全胃切除三种消化道重建术评价

浙江中西医结合杂志 2000年第1期第10卷 经验交流

作者：骆晓燕　朱德升　黄银爱

单位：骆晓燕 朱德升（浙江省缙云县人民医院　缙云321400）；黄银爱（浙江省缙云县中医院）

　　自1987年至1999年共收治全胃切除96例，评价3种消化道重建术的优缺点。

　　1　临床资料

　　本组96例，男69例，女27例，平均年龄54.9(16岁～78岁)。肿瘤部位：胃底贲门部37例，胃体部35例，胃窦体部16例，胃底部8例。肿瘤分类：胃癌79例，胃恶性淋巴瘤10例，胃平滑肌肉瘤4例，胃类癌3例。

　　2　手术方法

　　切除范围：包括全胃、大小网膜、横结肠系膜前叶，食道下段3～4cm，十二指肠球部，胃周淋巴结。根治性全胃切除82例，姑息性全胃切除14例。联合脏器切除：脾切除7例，脾＋胰尾部切除5例，左肝外侧叶切除2例，横结肠切除3例，横结肠＋脾＋胰尾部切除2例。消化道重建：食道空肠Roux－y吻合16例，食道空肠Braun吻合20例，ρ袢代胃Roux－y吻合60例。其中15例用吻合器做食道空肠吻合。所有病人置腹腔引流管，50例病人关腹前用5－FU0.5腹腔冲洗，术中5－FU0．5静脉注射。

　　术后发生吻合口瘘2例(1例死亡)，淋巴瘘2例，腹腔感染2例，切口感染3例。

　　3　结　果

　　3.1　早期术后临床症状比较　2例空肠Braun吻合出现吻合口瘘，其中1例经保守无效死亡。ρ袢代胃吻合出现淋巴瘘1例。三种重建术后进食量都较少，每次大约半两至壹两，伴有不同程度的消化道不适，如恶心、腹胀、乏力等。2例空肠Roux－y吻合，4例空肠Braun吻合出现返流性食道炎，ρ袢代胃无明显并发症发生。

　　3.2　术后3个月临床症状比较　三种重建术进食量以ρ袢代胃最多，Braun吻合与Roux－y吻合相差不多。空肠Roux－y吻合，空肠Braun吻合病人伴有不同程度返流性食道炎。其中1例空肠Roux－y吻合出现倾倒综合征，原因估计进食太快、太多。食道钡餐检查示钡剂停留时间以ρ袢代胃最长，Braun吻合次之，空肠Roux－y最短；同时发现钡剂返流以ρ袢代胃最明显，Braun次之，空肠Roux－y吻合最轻。

　　4　讨　论

　　全胃切除术后会出现多种并发症，多种综合征，从而影响病人生活质量，影响病人生命。理想的消化道重建术应具有：保持食物从十二指肠通过；有代胃功能、消化功能；能延缓食物的排空；术后无返流性食管炎、倾倒综合征；手术安全、简便；近远期并发症少。全胃切除术后，消化道重建术较多。目前各式各样的术式，有些手术还相当复杂，但要达到理想的要求，还是有一定困难的。全胃切除失去胃，失去幽门，所以无论哪种术式，都存在一些缺点，存在一些并发症。本组选用三种常规术式：食管空肠Roux－y吻合、食管空肠Braun吻合，ρ袢代胃吻合。

　　食管空肠吻合选用端端或端侧吻合，本组选用端侧吻合，一来血供较好，二来吻合口大小易控制。该手术方式操作简便，费时少，有较好地防止胆汁返流性食管炎，很少发生倾倒综合征和吻合口瘘。本组2例出现返流性食管炎，进食后出现上腹疼痛，呕吐胆汁，经内镜检查示吻合口有胆汁、吻合口水肿，充血表现。该术式食物不经过十二指肠，易出现消化吸收不良；无代胃贮藏功能，食物排空过快，有时会产生倾倒综合征，所以进食不能太多太快。术后钡餐检查证实该术式钡剂排空最快。我们体会做该手术时应注意：①吻合口大小要适中；②吻合口张力要小；③输入段宜短；④两吻合口之间相距＞40cm。

　　食管空肠Braun吻合术，不需要分离肠系膜，不需要肠切除，只需做两个吻合口，手术简单方便，手术时间短。该术式有一定代胃功能，但食物未经过十二指肠，影响消化吸收，如果手术者操作不当，有时会出现严重的胆汁返流性食管炎，临床表现进食后胸骨后灼痛，恶心呕吐，呕吐多量胆汁，以致不敢进食，夜间不能平卧，最终营养不良。本组4例出现较严重返流性食管炎，除本身术式不合理外，同手术者不按规定操作有关。2例同时出现胆汁返流性食管炎和吻合口瘘(除手术缝合技术外，估计同胆汁返流也有很大关系)1例经保守无效死亡。我们对该术式的体会：①两吻合口相距达40cm以上；②第2个吻合口大小＞10cm，减少胆汁返流；③该术式比较适用于全身情况差和手术耐受差的患者；④适用于姑息性全胃切除者；⑤适用于联合脏器切除已费时过多者。

　　ρ袢代胃术，该术式保留Roux－y基本结构，仅加做环形肠袋增加食物的容积，手术相对复杂，但操作还是比较简便。该术式优点很多：如有代胃功能，食物停留时间长，能与消化液充分混合，延缓排空时间，很少发生返流性食道炎和倾倒综合征，很少发生吻合口瘘，但食物不经过十二指肠，仍有消化功能不良。本组60例采用空肠ρ袢代胃术，无1例出现吻合口瘘，从而减少了并发症和死亡率。分析减少吻合口瘘的因素：端侧吻合肠壁血供相对较好；肠系膜易分离，吻合口处张力小；空肠四周与膈肌悬吊，加强吻合口；Roux－y吻合，减少胆汁返流，减轻对吻合口侵蚀和消化；吻合器的应用，保证吻合口更加可靠；术后TPN支持有利于吻合口愈合。所以，我们主张全胃切除术后消化道重建首选ρ袢代胃Roux－y吻合。■

　　参考文献：

　　［1］杨为民、周卓龙.根治性全胃切除治疗进展期胃癌20例临床分析.中国普通外科杂志，1998，7(1)：46～47

　　［2］孙振华、张建国、杨长青.全胃切除治疗胃癌56例报告.中国普通外科杂志，1998，7(4)：204～206

　　［3］朱柏元、焦哲.有关全胃切除术若干问题的探讨.临床外科杂志，1996，4(4)：194～195

收稿：1999-12-01