中医综合康复疗法治疗中风偏瘫痉挛状态60例临床观察
中医杂志 2000年第12期第41卷 临床研究
作者：张文生 邹忆怀 谢颖桢 孟繁星
单位：张文生（北京师范大学资源科学研究所,北京市新街口外大街19号 100875）；邹忆怀 谢颖桢 孟繁星（北京中医药大学东直门医院脑病科）；王永炎（中国中医研究院）
关键词： 中风后遗症；中医疗法；偏瘫；中医疗法
指导：王永炎
摘要 以中风病偏瘫为研究对象,以中风偏瘫痉挛状态为研究重点,采用目前康复学界常用的修改的Ashworth痉挛评定级、简化Fug1-Meyer评价法、Barthel氏ADL指数分别评定痉挛程度、运动功能水平、日常生活能力,反映患者功能水平。90例中风病偏瘫患者随机分为治疗组60例和对照组30例。治疗组采用中医综合康复训练,对照组采用现代康复训练。结果中医综合康复方法对痉挛状态的改善优于对照组,而运动功能水平的提高,生活自理能力的提高,两组均有明显改善。说明中医康复方法在改善痉挛状态方面有独特的优势,中西医康复方法具有互补性,以中西医康复方法结合的方式建立中医综合康复方案是可行性的。
ABSTRACTS FROM ORIGINAL ARTICLESClinical Observation on Spasticity Treated with Comprehensive Rehabilitation Therapy of TCM in 60 Cases of Hemiplegia due to Apoplexy
Zhang Wensheng Zou Yihuai Xie Yingzhen
（Authors' address：Insititute of Resource Science,Beijing Teachers Training University,Beijing 100875）
The revised Ashworth assessment of spasm,simplified Fugl-Meyer assessment method and Barthel's ADL index were used to evaluate spasm extent, functional level of motor and daily living ability,respectively,to reflect functional level of the patient. 90 Cases of hemiplagia due to apoplexy were randomly divided into treatment group(60 cases) and control group(30 cases).Comprehensive rehabilitation exercises of TCM were used in the treatment group and modern rehabilitation exercises were used in the control group. Results indicated that the improving action of comprehensive rehabilitation method of TCM on spasticity was superior to that of the control group,with marked improvement of motor function level and living ability in the two groups. It is suggested that rehabilitation method of TCM has distinct advantage, and rehabilitation methods of TCM and Western medicine are of complementarity.
Key words： apoplexy, sequelae/TCM therapy; hemiplegia/TCM therapy
中风后所致的功能障碍直接影响患者的生活质量,其中偏瘫对日常生活的影响尤为严重。运用现代康复医学的评价方法,对中医康复方法进行系统研究,目前研究资料很少。本研究在王永炎教授制定的《中风病中医康复试行方案》的基础上,对中风病偏瘫痉挛状态中医综合康复进行临床研究,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：1997年3月～1999年4月北京中医药大学东直门医院脑病医疗中心住院患者共90例。诊断均按WHO的标准,经临床和CT确诊无误,Brunnstrom脑卒中恢复级在Ⅱ～Ⅳ级。痉挛的Ashworth评定瘫痪肢体肌张力＞0级,并且≤3级。除外既往有运动功能障碍,合并有严重的高血压、冠心病、肺内感染、肾功能障碍、重症糖尿病者及精神病史者,伴有失认症、失用症、失语症、视野缺损和智能障碍者。按Brunnstrom脑卒中分级,治疗组60例,上肢Ⅱ级28例,Ⅲ级25例,Ⅳ级7例,下肢Ⅱ级19例,Ⅲ级28例,Ⅳ级13例;治疗组30例,Ⅱ级18例,Ⅲ级6例,Ⅳ级6例,下肢Ⅱ级13例,Ⅲ级9例,Ⅳ级8例。两组资料经统计学处理,在性别、年龄、瘫痪侧别、病变性质、病变病位分布及病情程度分布上差异均无显著性(P＞0.05)。
1.2 评价方法：采用评价表格,按统一格式填写;每项评定项目在康复前和康复后均进行1次评定;每次评定在1天的同一时间进行;排除评定时的各种干扰因素;测定需做3次,然后求其平均值。
2 治疗及观察方法
2.1 中医疗法：(1)中药：口服舒筋缓痉饮煎剂,每次150ml,每日2次。共服药30剂。(2)针刺：取痉挛肌的拮抗肌侧经穴为主。每次取2～3穴。手法以泻为主。每日1次,每次留针20分钟。连续针刺5天,休息2天,共治疗4周。(3)熏洗：以复元通络液煎汤外洗,每次2000ml,熏洗时间30分钟,共熏洗4周。
2.2 康复训练：运用现代康复技术,以抑制上肢痉挛、手指屈曲痉挛、下肢痉挛及踝关节背屈训练为主,根据患者的具体情况,选择不同的训练方法,强调个体化治疗,采用“一对一”方式,并根据患者功能状态的改善情况随时调整治疗方法。每次每个病位选择1～2种训练方法,每次训练时间为45分钟,1周训练5次,共训练4周。
治疗组采用中医疗法＋康复训练;对照组采用康复训练。1个月为1个疗程,观察1个疗程。
3 治疗结果
3.1 疗效标准：痉挛程度用Ashworth分级0～Ⅳ级评定。上肢以肘关节,下肢以膝关节为观测对象,显效：降低2级肌张力;有效：降低1级肌张力;好转：降低半级肌张力;无效：无改善。运动功能用简式Fug1-Meyer评价(FMA)。日常生活能力的评定采用Barthel氏ADL指数法,≤40分为完全或大部分依赖他人;41～60分为部分依赖他人;≥61分为生活自理。
3.2 两组痉挛程度疗效比较：治疗组60例,上肢有效6例,好转26例,无效28例,总有效率为53.3％;下肢有效6例,好转22例,无效32例,总有效率为46.7％。对照组30例,上肢有效1例,好转8例,无效21例,总有效率为30％;下肢有效1例,好转7例,无效22例,总有效率为26.7％。治疗后两组上、下肢疗效比较,差异有显著性(P＜0.05)。
3.3 两组治疗前后Fulg-Meyer评价疗效比较：治疗组60例,上肢痊愈4例,显效31例,有效21例,无效4例,总有效率为93.4％;下肢痊愈5例,显效38例,有效14例,无效3例,总有效率为95％。对照组30例,上肢痊愈2例,显效11例,有效14例,无效3例,总有效率为90％;下肢痊愈3例,显效14例,有效10例,无效3例,总有效率90％。治疗后两组上、下肢疗效比较,差异无显著性(P＞0.05)。
3.4 两组Barthel指数分级比较：治疗组60例,治疗前≤40分44例,疗后16例,41～60分14例,疗后37例,≥61分2例,疗后7例;对照组30例,治疗前≤40分24例,疗后9例,41～60分5例,疗后16例,≥61分1例,疗后5例。两组治疗前后Barthel指数分级均有明显提高(P＜0.01),两组治疗后相比,差异无显著性(P＞0.05)。
4 讨论
舒筋缓痉饮是王永炎教授临床经验方,主要用于中风偏瘫痉挛状态,具有养血柔肝,舒筋缓急的作用,方由白芍、甘草、木瓜、萆等组成。方中白芍具有平抑肝阳,敛阴养血之功,能柔肝缓急以止痛,可用于拘挛疼痛等症。甘草具有清热解毒,补脾益气,缓急止痛,调和诸药等功效。两药共为君药,以养血柔肝,从本治疗。现代研究表明,白芍含芍药甙、牡丹酚、鞣质、β-甾醇等,其中芍药甙有肌松弛作用,且不被新斯的明拮抗。木瓜具有祛湿舒筋而活络,对中风引起的肢体挛急后遗症疗效尤著。萆具有利湿浊、祛风湿、舒筋通络的作用,可治疗中风偏瘫尤其是下肢为重者。
历代针灸治疗偏瘫,多数遵从“治痿独取阳明”,取穴以阳明经穴为主。通过我们研究,对中风偏瘫痉挛状态的传统体针选穴主张取痉挛肌对侧经穴为主,对缓解肌痉挛有明显的作用。由于中风偏瘫的肌张力增高程度在各肌群是不一致的,上肢的屈肌比伸肌张力高,下肢的伸肌比屈肌张力高。因此,一般上肢取阳经穴,下肢取阴经穴,这种针刺方法与传统选经取穴的方法不同,它是在传统经络理论的基础上,结合了现代神经生理学理论及现代康复学理论。中医学认为,针刺治病的物质基础是经络,经络不仅是气血运行的通路,更主要的是沟通机体表里、内外、脏腑之间联系的通路,属于人体的调节系统。通过针刺可以疏通经络,调整脏腑,起到整体与局部兼治的作用;现代神经生理学认为,以毫针深刺偏瘫侧抗痉挛肌肉(拮抗肌)肌腹部穴位,通过本体感觉神经启动牵张反射引起相应的拮抗肌收缩,使痉挛侧亢进的肌张力降低,达到抑制痉挛的目的。
神经生理学研究表明,一种反射性反应会因为一个强刺激或伤害性刺激而加强,即反射的敏感化,它包括一般激醒系统的激活,从而影响反应强度,包括一系列分子水平的变化,从而增加递质的释放,改变突触功能。在行为水平上,影响患者的运动和学习能力。显然,针刺和本体促进法都能使反射敏感化。因此,我们认为针刺和运动疗法有相同或相似的神经生理学基础,其疗效取决于外周和本体感受器传人冲动有效性,并形成有功能的突触联系。针刺通过牵张反射不断向高级中枢输入促通信号,可望实现功能再塑,从而抑制低级中枢控制的异常活动,实现高级中枢控制的独立活动。
复元通络液是王永炎教授外洗方之一。以伸筋草、白芍、木瓜、桃仁、红花、鸡血藤、桑枝、桂枝、川乌等组成,具有疏通经络,活血散瘀,行气止痛,缓解拘挛,滑利关节,通利筋脉作用。适用于中风后肢体拘挛不舒。现代医学认为,熏洗疗法的温热作用可有效地抑制痉挛。从神经生理学分析,其解痉的机制可能是(1)活化Goligi腱器;(2)抑制γ纤维活性;(3)增加软组织弹性;(4)减轻疼痛,缓解因疼痛而引起的反射性肌紧张。
肌肉痉挛状态(Spastcity),表现为肌肉对被动关节运动的阻力增加,它继发于上运动神经元损伤后,是脊髓和脑干反射活动亢进的表现。Ander和Thomas认为［1］,肌张力可以分成静止性肌张力、姿势性肌张力和运动性肌张力3类。脑卒中偏瘫患者肌张力的增高以运动性肌张力为主,通常用不同速度被动运动的阻力大小来评价。修改的Ashworth痉挛评定级是目前广泛采用的一种评价痉挛程度的量表［2］。现代康复医学对中风偏瘫痉挛状态的治疗主要采用防止有害刺激、运动治疗、物理治疗及药物治疗等。以促通技术为核心,通过调节各种反射对运动的影响以求打破痉挛模式,是运动治疗的关键。在运动疗法中,缓慢而持续地牵张痉挛肌使肌张力下降是常用的一种手法,其机制是持续缓慢地牵张兴奋该肌Ib纤维,抑制了相应的前角细胞。另外,在应用牵张技术的同时结合姿势反射以抑制痉挛,或应用PNF的松弛技术,均可使痉挛得到暂时缓解,并通过反复训练,逐渐建立持续效应。这种痉挛的缓解为偏瘫患者体验正确的运动模式提供了可能性。
中枢神经系统中,高级的中枢控制较低级的中枢,后者又控制原始反射或运动,正常情况下可以进行多种回路、多种模式组合的神经元向骨骼肌传导兴奋。脑损伤后,高级中枢的抑制或控制功能减弱或消失,出现异常的运动模式,所以治疗的中心应是重新建立高级中枢的抑制性控制功能,以促进正常运动模式的恢复、抑制异常运动模式为原则。促进技术［3］是以神经生理学为基础,根据神经发育规律,应用促进或抑制技术,改善脑损伤后运动控制能力的一种治疗方法。合理选择应用促通技术,可以有效地促进大脑功能重组,控制肌痉挛,促进自主、分离、协调运动的出现。其机理可能是脑损伤后中枢神经系统形成新的连接和修改原有的神经通路,动员其它部位的神经组织承担病变组织原来所承担的某些功能。而要做到这一点,神经系统需要重新学习。通过主动运动方式的学习,熟悉并保持所承担的某些功能要优于被动运动。
由于痉挛是影响运动功能恢复的主要因素之一,能否有效地抑制痉挛状态是康复成功的重要环节。通过上述疗效分析,治疗组在痉挛程度改善上,较之对照组的效果为好,说明中医疗法中的中药、针刺、熏洗的综合使用具有舒筋缓急的作用,可以有效地减轻痉挛程度,对上运动神经元损伤造成的痉挛状态有明确的治疗效果。中医康复疗法在较好地缓解痉挛的基础上,为分离运动的出现提供物质条件,因此运动功能的恢复较对照组为优。另外大量的研究表明,中药、针刺本身具有改善中枢神经系统的功能的作用,对于脑损伤后功能重塑有积极的作用。
偏瘫康复医疗的最终目的在于克服残疾造成的障碍,提高生活的质量,在治疗的中后期,侧重于功能代偿及日常生活活动能力的提高。通过研究结果分析,治疗组与对照组的Barthel指数改善无明显差异,说明日常生活能力的提高与生活技能的再学习有直接的关系。这是现代康复学中十分强调的内容,因此运动训练在偏瘫康复过程中有不可替代的优势。
参考文献
1，乔治·阿得尔曼.神经科学百科全书.上海：伯克豪依萨尔出版社和上海科学技术出版社,1992：302.
2，李鹏红.偏瘫痉挛状态的评价与治疗.中国康复医学杂志,1993,8(2)：91-92.
3，石坚,王淑英,黄玉珊,等.促进技术对中风运动功能的疗效观察.中国康复医学杂志,1994,9(1)：4-5.
收稿日期：2000-06-12
修回日期：2000-08-15
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