老年支气管哮喘诊断治疗中的几个问题

中华老年医学杂志 2000年第4期第19卷 专家论坛

作者：何权瀛

单位：何权瀛（100044 北京大学人民医院呼吸内科）

　　长期以来人们一直认为哮喘主要始发于儿童及青少年时期，对老年始发的哮喘缺乏必要的重视。然而，近年来国外有关老年哮喘流行病学研究的结果显示：老年哮喘并不少见，老年期是一生中哮喘发病的第二高峰。老年生理和病理特点决定了老年哮喘与儿童哮喘、青年哮喘的发病机制及临床表现不完全一致。同时由于老年人多伴有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、冠心病及左心衰竭等疾病，使得老年哮喘症状更加复杂，因此就更需要我们对老年哮喘予以警惕，使之能得到及时正确的诊断和治疗。

　　广义的老年哮喘是指哮喘患者年龄≥60岁，而狭义的老年哮喘是指60岁或60岁以后新发生的哮喘，又称为晚发老年哮喘。

　　国外许多学者通过纵向追踪及横向调查的方法对老年哮喘进行研究，发现老年哮喘患病率在世界各地呈上升趋势，但疾病确诊率低，病死率却在不断增高。

　　老年哮喘的发病机制与一般哮喘基本相同，也是一种慢性的气道非特异性炎症，其中涉及相互作用的多种炎性细胞。肥大细胞作为引起速发型哮喘的主要细胞，起扳机作用；而嗜酸性粒细胞被认为是迟发型哮喘的主要效应细胞。目前认为晚发性老年哮喘的机制可能是由于：(1)长期吸烟：长期吸烟可以引起支气管高反应性(BHR)，而BHR是支气管哮喘的主要病理生理特征之一。(2)β受体阻断剂的应用：老年人由于易患缺血性心脏病、心律失常、高血压、青光眼，所以使用各种β受体阻断剂(如心得安、心得静、噻吗心安、美多心安、醋丁酰安等)的机会相对较多，这类药阻断支气管平滑肌β₂受体，使支气管平滑肌痉挛，诱发哮喘。(3)阿司匹林等非甾体消炎药(NSAID)的应用：这类药物阻断前列腺素的合成和促进白细胞三烯的合成，白细胞三烯具有很强的支气管痉挛效应，而老年人为了预防脑血栓及缺血性心脏病经常应用阿斯匹林；患有关节炎等疾病的老年人经常应用消炎痛、布洛芬、奈普生等非甾体消炎药，这类药物可导致哮喘发作。(4)胃食管返流(GER)：老年人易患GER，而GER是引起或加重支气管哮喘的一个重要因素。(5)神经调节机制：老年哮喘患者夜间迷走神经兴奋性升高。(6)上呼吸道感染：反复病毒感染损伤气道上皮细胞可引起BHR。(7)冷空气及运动：老年人细胞内水分含量及体内热量相对较少，肺功能退化对运动负荷耐受能力下降，当遇到冷空气刺激或运动不当易诱发哮喘。

　　老年哮喘四季均可发病，但冬季发病比例相对高于普通哮喘。临床表现为咳嗽、咳痰、气短以及阵发性夜间喘息发作。在美国图森城(Tucson)调研中70％老年哮喘患者有气短伴喘息，而非哮喘的老年人只有11％,其中63％老年哮喘患者在发病前有数十年或几十年的咳嗽史。同时老年哮喘患者并发症和并存症多，如冠心病、高血压心脏病、糖尿病、关节炎、左心衰竭等，也易合并慢性支气管炎、阻塞性肺气肿，与哮喘混淆。老年哮喘与普通哮喘相比较，其皮肤过敏试验阳性率相对较低。老年哮喘患者往往在确诊哮喘之前肺功能就已明显下降，其下降程度多超出医师的预料，但与慢性阻塞性肺疾病(COPD)比较，1秒钟用力呼气容积(FEV₁)每年降低缓慢。此外，FEV₁可逆程度可作为与COPD鉴别指标之一。即大多数哮喘患者发作期吸入β₂激动剂后FEV₁改善率多在15％以上，而绝大多数(80％～90％)COPD患者吸入β₂激动剂后FEV₁改善率＜15％。老年哮喘患者的FEV₁下降程度与喘息严重程度有密切关系；病程在4年以内的老年哮喘患者经治疗后FEV₁下降程度接近正常老年人下降水平。

　　老年哮喘患者病史不典型，临床表现复杂，并常有其他并发症和并存症，所以诊断较为困难，应注意仔细询问病史，细致全面体检，特别要强调肺功能检查的诊断价值，包括支气管舒张试验、激发试验及最大呼气流量(PEF)昼夜波动率测定。诊断时注意与可引起喘息、肺内出现哮鸣音的其他疾病相鉴别，如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、左心衰竭、过敏性肺炎、支气管肺癌、肺间质纤维化、肺栓塞等疾病。

　　老年哮喘治疗应以吸入药物为主，特别是慢性哮喘患者。吸入药物包括：糖皮质激素、β₂受体激动剂、胆碱能M-受体阻滞剂等。吸入剂型包括：粉末吸入剂和混悬型气雾剂。吸入方式包括直接和间接两种方式，加用贮雾器更适于老年患者，其基本治疗原则与其他年龄组哮喘相似，主要是：

　　1.避免应用使病情加重的药物：(1)严格控制使用β受体阻断剂，如心得安等；(2)避免应用血管紧张素转换酶抑制剂，因该药可以加重咳嗽，易误认为哮喘加重；(3)避免应用阿司匹林等非甾体消炎止痛药物。

　　2.老年患者由于肝肾功能减退，肾上腺糖皮质激素体内清除速率减慢，因此，口服或静脉给以肾上腺糖皮质激素间隔时间应稍长，剂量应偏小，所用剂量为成人用量的50％～70％，并尽可能用短效制剂。全身用药过程中应缓慢地减量，疗程不宜过长。当减至最小量时应与吸入皮质激素重叠应用，直至转换为吸入剂为止。具体用法建议：老年哮喘急性发作期可酌情静脉滴注琥珀酸氢化可的松，每日400～800 mg，连用3～5 d或静脉注射甲基强的松龙40～80 mg，每日1～2次，连用3～5 d。病情稳定后改为口服泼尼松，每日30 mg，待症状控制7～10 d后逐渐减量，直至维持量(5 mg/d)。慢性发作期或缓解期可吸入丙酸倍氯米松(BDP)，每日400～800 μg，最大剂量以不超过1 200 μg为宜，注意每次喷完药物后认真漱口，并将漱口水吐掉，以减少咽部并发症。

　　3.随着年龄增加茶碱清除率下降，如果同时合并COPD、充血性心力衰竭等疾病，茶碱清除率也会下降，因此，一般认为老年患者血药浓度在7～10 mg/L为宜，如大于20 mg/L则引起毒性反应，特别是伴有冠心病或低氧血症时，即使血药浓度未及15 mg/L也可能出现异位心律(如室性和房性心动过速)。老年哮喘患者茶碱治疗剂量和中毒剂量非常接近，所以应强调密切监测血药浓度，以免中毒。茶碱控释剂溶解速率慢，药物持久缓慢释放，血药峰浓度和谷浓度差距较小，对老年患者比较适宜。为防不测，老年人静脉应用氨茶碱最好采用静脉滴注方式而不推荐静脉推注方式。服用氨茶碱反应过大者，可选用不良反应较小的二羟丙茶碱。

　　4.由于老年患者β₂受体功能随年龄增加而进行性下降和(或)β₂受体数量减少，许多老年哮喘患者常常自行增加β₂受体激动剂的使用频率和剂量，这样做有一定危险性，尤其是对于那些合并冠心病、心律失常的患者。目前多主张气雾吸入，且提倡按需给药，即当哮喘发作时开始吸入，药物可直接作用于气道平滑肌β₂受体，局部浓度高，全身副作用轻。

　　5.老年哮喘特别是合并慢性支气管炎、肺气肿者，应用胆碱能M-受体阻滞剂，其效果优于β₂受体激动剂。该药与β₂受体激动剂联合吸入可使支气管舒张作用增强且持久，与茶碱类药物联合也可以增强平喘作用，同时可防治β受体阻滞剂诱发的哮喘。喷雾吸入的药物有溴化异丙托品、溴化氧托品等，具有副作用轻、起效快、疗效维持时间长的优点，对老年哮喘较为适用。

　　由于老年哮喘患者病情复杂，合并症多，往往容易延误诊断以致不能及时治疗，因而预后不佳，病死率较高，但是如能及时诊断、治疗，其肺功能可接近正常，预后良好。与国外比较，我国在哮喘的诊治方面仍有较大的差距，包括老年哮喘在内，突出表现为目前哮喘早期诊断水平还不够理想，同时许多已确诊的患者还没有得到正规的、充分的治疗和管理。在我国推广全球哮喘防治战略(GINA)的任务仍十分艰巨。此外，我们还需要在现有基础上，进一步研究如何更有效地控制哮喘患者的气道炎症，努力研制具有我国特点的治疗药物(包括中药在内)，以形成我们自己独特的风格。

收稿日期：2000-04-27