呼吸道白色念珠菌感染致顽固性哮喘二例

中华结核和呼吸感染 1998年第4期第0卷 病例报告

作者：庚级升　李春盛

单位：100700 北京军区总医院急诊科

　　呼吸道真菌感染所致的顽固性哮喘临床容易忽视，报告2例如下：

　　例1　患者女性，46岁，因反复发作性气喘、呼吸困难2年余，加重2周于1995年8月20日来院急诊。2年多来，常无明确诱因出现哮喘发作，以激素、平喘药及抗炎药治疗缓解。因忧虑激素副作用，常自行停药，有时导致哮喘加重或复发，加大激素用量再行治疗，使病程延长。2周前因纳凉哮喘重度发作，院外经用氟美松(20 mg/日)、氨茶碱及广谱抗生素静脉滴注1周无明显效果，将氟美松增量(40 mg/日)后治疗1周病情反见加重。体检：体温37.2℃，脉搏118次/分，呼吸28次/分，血压20/12 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)。端坐呼吸，喉中喘鸣，皮肤湿汗，口唇发绀，颈静脉充盈，胸廓无畸形，吸气三凹征，呼气时间明显延长，两肺叩呈过清音，听诊满布哮喘音，未闻湿性罗音，心界不大，心音听不清(哮鸣音掩盖)，上腹较膨隆，叩呈鼓音，肝脾未及，下肢不肿。辅助检查：白细胞12.0×10⁹/L，中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.22，胸部X线示两肺透过度增高，纹理增粗，血气分析(鼻塞吸氧，2升/分)：pH 7.32，动脉血氧分压(PaO₂)8.0 kPa，二氧化碳分压(PaCO₂)6.3 kPa，碱剩余(HCO^-₃)21 mmol/L。拟诊：顽固性哮喘。经吸氧、琥珀酸钠氢化可的松(800 mg/d)、氨茶碱、β₂受体激动剂及广谱抗生素等药治疗3天无明显效果，且口腔粘膜及舌边缘出现散在的白色分泌物，做涂片检查发现霉菌，疗效不好原因疑真菌感染或对类固醇激素抵抗^［1，2］。患者痰粘稠难以咳出，湿化后3次留取白色粘痰送真菌镜检及培养，均见类酵母样菌，且有芽生孢子和大量假菌丝，经鉴定为白色念珠菌，大便检查亦发现白色念珠菌，停用抗生素，激素减量加氟康唑治疗1周，气喘、呼吸困难明显减轻，痰易咳出，2周后症状完全消失，两肺哮鸣音消失，痰镜检及真菌培养均阴性，调整激素用量出院，随诊1年无发作。

　　例2　患者女性，38岁，咽咳喘、发憋、呼吸困难反复发作4～5年，加重1周于1996年5月25日来院急诊。近1周因受凉哮喘发作，院外应用氟美松(30～40 mg/d)，平喘药及广谱抗生素静脉滴注无缓解，入院时呈重度哮喘发作，曾有不规律应用大剂量激素及广谱抗生素史。体检：体温37.0℃，脉搏120次/分，呼吸22次/分，血压17.3/12.0 kPa。端坐呼吸，皮肤多汗，口唇发绀，口腔粘膜未见白色分泌物，辗转不安，语不成句，颈静脉充盈，桶状胸，明显三凹征，呼气时间明显延长，两肺叩呈过清音，听诊满布哮鸣音，未闻湿罗音，心界缩小，心音听不清，腹壁有抵抗，肝脾触不清，下肢不肿。白细胞11.0×10⁹/L，中性粒细胞0.80，淋巴细胞0.20，胸部X线示两肺透过度增高，纹理增重，血气分析(鼻塞吸氧，3升/分)：pH7.30，PaO₂ 7.4 kPa，PaCO₂6.4 kPa，HCO^-₃17 mmol/L。诊断：哮喘持续状态。治疗：除使用例1治疗外，加用碱性药和异丙肾上腺素气雾剂吸入无效，经小剂量肾上腺素间断皮下注射病情有所缓解，药效过后症状复旧，疑真菌感染或对类固醇激素抵抗。患者痰粘稠，经湿化后留痰镜检及培养3次均有类酵母菌，且有芽生孢子及大量假菌丝，鉴定为白色念珠菌，大便检查亦有白色念珠菌，停用广谱抗生素，激素减量，加用氟康唑治疗1周，病情明显缓解，痰易咳出，10日后哮鸣音完全消失，2次痰镜检及培养真菌均阴性，调整激素用量，2周后治愈出院，随访1年无发作。

　　讨论　2例患者有哮喘反复发作史，本次发作呈哮喘持续状态，机体免疫功能低下，使用大剂量类固醇激素进一步抑制机体免疫功能，广谱抗生素又致菌群失调，系继发真菌感染的条件；应用大剂量激素及广谱抗生素病情反加重，并出现鹅口疮，停用广谱抗生素及激素减量的情况下加用抗真菌药哮喘缓解，系真菌感染的临床依据；痰涂片及培养均见白色念珠菌及大量菌丝和孢子，系真菌感染的细菌学依据。根据以上情况，可诊断呼吸道真菌感染，类固醇抵抗型哮喘可以除外^［3，4］。因哮喘继发呼吸道真菌感临床少见，症状多不明显，易为哮喘症状掩盖而忽视，临床医师注意识别。真菌感染后，其孢子和其它真菌成分也具有变应原性，可引起气道反应性增高，病情加重，甚至造成不良后果，所以经治顽固性哮喘时，应认真查找原因，遇有免疫功能低下，大剂量激素和广谱抗生素治疗无效或病情反加重，痰色变白粘稠或出现鹅口疮时，应想到真菌感染的可能性。

　　参考文献

　　1　Schwartz HJ, Lowell EC, Ann Intern Med, 1968, 69:493-499.

　　2　Carmichael J, Paterson IC, diaz P, et al. Br Med J, 1981, 282:1419-1422.

　　3　宋明臣，何冰.类固醇抵抗型哮喘的研究进展.国外医学内科学分册，1996，23：463-465.

　　4　黄茂，杨玉.类固醇激素抵抗型哮喘.国外医学内科学分册，1996，23：466-469.

(收稿：1997-08-15　　修回：1997-12-22)