许鑫梅教授治疗习惯性便秘经验浅析
新中医 1999年第12期第31卷 跟师札记
作者：叶柳忠 许鑫梅
关键词：便秘；中药疗法；＠许鑫梅
许鑫梅教授毕业于广州中医药大学医疗系，从事中医脾胃消化病的临床与教学工作30余年，学验俱丰。笔者有幸从师侍诊，见许教授对习惯性便秘的治疗，注重辨证用药，配伍精当，疗效显著。现将其经验整理如下。
便秘的形成，如张洁古所云：“实秘者，秘物也，虚秘者，秘气也。”统之或由中气不足，推运无力而秘；或由胃失和降，腑气不通而秘；或由津伤血耗，肠燥失润而秘；或由热伤湿阻，食积气滞而秘，不一而足。许教授临证用药，分为实秘与虚秘论治，经验独到。
1 健脾助运，以气为枢
导师临证注重调理脾胃功能，认为脾胃虚弱，运化无力，清气不升，浊气不降，便秘遂生。是故见有大便秘而滞涩不畅，便质软烂，甚至虽数天不解便却不觉其苦者，必以健脾助运为首要治则，方选四君子汤合枳术丸，方中重用白术达 30 g以上，配枳实10～12 g为治。许老师认为白术小其制则健脾燥湿止泻，大其制则滋脾液健脾运，配合少量枳实则补中行滞，健脾助运之功大增，使脾气得复，津液自生，秘结随下。
脾胃升降气机，依赖脾升胃降协调。胃失和降，见嗳气泛酸腹胀等症者，必须伍用行气降气之品以助降。多选赭石、柿蒂降肝胃之气，甚则以厚朴、甘松之属行肠腑之滞。张锡纯在论赭石的功用时说：“其质重坠，又善镇逆气，降痰涎，止呕吐通燥结，……性甚和平，虽降逆气而不伤正气，通燥结而毫无开破。”适合既有中气之虚又有燥结之闭塞的症情。取其重坠降逆而平和之性，导胃腑之积滞下行。若见腹胀不耐，矢气不通，乃肠腑气机不运，滞结不通，厚朴、枳实、木香等下气开通之药也可斟酌用之。人体脏腑相关，互相制化，成为一个整体。脾胃居于中焦，行上下升降斡旋之机，但其升有赖于肝胆，所谓“胆气春升，余脏从之，胆气不升则飧泄肠，不一而起矣”(《脾胃论.脾胃虚实传变论》)。实则肝胆之气不但致 “飧泄肠”，也可致“便秘腹胀”诸症，即“不一而起”。无独有偶，《医方集解》在评轻扬升提作用的升麻时论：“有病大小便秘者，用通利罔效，重用升麻而反通。”说明在补益中气的同时适当助肝胆之升，当有事半功倍的效果。故临床上遇到一些顽固性便秘者，补中益气汤也可奏功。另有一类兼有外感热证的患者，导师亦习用小柴胡汤调阴阳，和枢机，从和解少阳枢机着手，复其表里升降，使津液复还肠道，便秘得下，此不治秘而秘自通也。另一方面，肺主治节，在脾胃升降出入的调节中也起着宣肃条畅的作用。对一些老年性便秘的患者，导师亦善用1～2味宣降肺气之品如紫菀、苦杏仁、枇杷叶等起启上开下的作用。总之对虚性便秘，导师重在调理脾胃功能，以健脾益气为本，着眼于疏调中焦气机，并巧用五脏生克制化的关系，升肝降肺使气机得复，便秘自通。
2 滋胃润肠，补泻相宜
对于实邪内闭的“实秘”者，许教授也倾向于不主张用猛力攻下之品，仍强调辨证施治的重要性。例如遇食积者予消食下气之药如莱菔子、厚朴、枳实之类；湿滞者则用茵陈、佩兰、藿香或藿朴夏苓汤、温胆汤之属以化之。实际上虽然大多数习惯性便秘的患者具有积热内聚的病机，但均不同于外感证那种单纯的阳明腑热证，都存在程度不等的热灼阴伤的潜在病机。李东垣在《兰室秘藏.大便燥结门》中说：“肾主五液，津液润则大便如常，若饥饱失常，劳役过度，损伤胃气，及食辛热味厚之物，而助火邪， 伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便燥结。”是故导师也非常重视滋阴养血润燥之法在便秘治疗中的应用。见有舌红质干乏津者，即使舌面苔厚浊粗糙，只要患者口苦咽干明显者，均予以润燥养阴滋肠之品，多取增液汤合二陈汤，对津伤血燥者也可加用何首乌或夜交藤。治疗上取增液汤滋润养阴，使肠道津液有源，燥结得润，更以二陈汤辛开苦降、化痰燥湿之平剂来佐制其滋腻之性，使其滋而不腻，更无闭门留寇之弊。在临床上即使遇到真正实热内盛的病例，亦当分别轻重缓急。轻者予黄芩、蒲公英及行气下气之属，黄芩、蒲公英均苦寒之品，可清泻肺胃之火，从而间接清其大肠燥热，故无峻下猛烈之忧；重者乃予增液承气汤，体质差者也可配太子参顾护中气为先，这样既清热通便 又不伤及正气，达到标本兼治的目的。总之对于偏实性的便秘，许教授也多从“润”字上着眼，寓泻于润之中，补泻相兼，相辅相成。
广州地处岭南腹地，珠江三角洲的中心地带，常年气候炎热，多湿多雨，民众以脾虚湿滞或阴虚内热体质者为多见，是故导师在治疗上也多注重这种潜在病理的调治。多年的实践证明，如此知常达变的处理是正确的，从而也进一步证明了辨证论治的重要性与合理性。
(收稿日期：1999-06-08)
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