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许鑫梅教授治疗习惯性便秘经验浅析

许鑫梅教授治疗习惯性便秘经验浅析

新中医 1999年第12期第31卷 跟师札记

作者:叶柳忠 许鑫梅

关键词:便秘;中药疗法;@许鑫梅

  许鑫梅教授毕业于广州中医药大学医疗系,从事中医脾胃消化病的临床与教学工作30余年,学验俱丰。笔者有幸从师侍诊,见许教授对习惯性便秘的治疗,注重辨证用药,配伍精当,疗效显著。现将其经验整理如下。

  便秘的形成,如张洁古所云:“实秘者,秘物也,虚秘者,秘气也。”统之或由中气不足,推运无力而秘;或由胃失和降,腑气不通而秘;或由津伤血耗,肠燥失润而秘;或由热伤湿阻,食积气滞而秘,不一而足。许教授临证用药,分为实秘与虚秘论治,经验独到。

  1 健脾助运,以气为枢

  导师临证注重调理脾胃功能,认为脾胃虚弱,运化无力,清气不升,浊气不降,便秘遂生。是故见有大便秘而滞涩不畅,便质软烂,甚至虽数天不解便却不觉其苦者,必以健脾助运为首要治则,方选四君子汤合枳术丸,方中重用白术达 30 g以上,配枳实10~12 g为治。许老师认为白术小其制则健脾燥湿止泻,大其制则滋脾液健脾运,配合少量枳实则补中行滞,健脾助运之功大增,使脾气得复,津液自生,秘结随下。

  脾胃升降气机,依赖脾升胃降协调。胃失和降,见嗳气泛酸腹胀等症者,必须伍用行气降气之品以助降。多选赭石、柿蒂降肝胃之气,甚则以厚朴、甘松之属行肠腑之滞。张锡纯在论赭石的功用时说:“其质重坠,又善镇逆气,降痰涎,止呕吐通燥结,……性甚和平,虽降逆气而不伤正气,通燥结而毫无开破。”适合既有中气之虚又有燥结之闭塞的症情。取其重坠降逆而平和之性,导胃腑之积滞下行。若见腹胀不耐,矢气不通,乃肠腑气机不运,滞结不通,厚朴、枳实、木香等下气开通之药也可斟酌用之。体脏腑相关,互相制化,成为一个整体。脾胃居于中焦,行上下升降斡旋之机,但其升有赖于肝胆,所谓“胆气春升,余脏从之,胆气不升则飧泄肠,不一而起矣”(《脾胃论.脾胃虚实传变论》)。实则肝胆之气不但致 “飧泄肠”,也可致“便秘腹胀”诸症,即“不一而起”。无独有偶,《医方集解》在评轻扬升提作用的升麻时论:“有病大小便秘者,用通利罔效,重用升麻而反通。”说明在补益中气的同时适当助肝胆之升,当有事半功倍的效果。故临床上遇到一些顽固性便秘者,补中益气汤也可奏功。另有一类兼有外感热证的患者,导师亦习用小柴胡汤调阴阳,和枢机,从和解少阳枢机着手,复其表里升降,使津液复还肠道,便秘得下,此不治秘而秘自通也。另一方面,肺主治节,在脾胃升降出入的调节中也起着宣肃条畅的作用。对一些老年性便秘的患者,导师亦善用1~2味宣降肺气之品如紫菀、苦杏仁、枇杷叶等起启上开下的作用。总之对虚性便秘,导师重在调理脾胃功能,以健脾益气为本,着眼于疏调中焦气机,并巧用五脏生克制化的关系,升肝降肺使气机得复,便秘自通。

  2 滋胃润肠,补泻相宜

  对于实邪内闭的“实秘”者,许教授也倾向于不主张用猛力攻下之品,仍强调辨证施治的重要性。例如遇食积者予消食下气之药如莱菔子、厚朴、枳实之类;湿滞者则用茵陈、佩兰、藿香或藿朴夏苓汤、温胆汤之属以化之。实际上虽然大多数习惯性便秘的患者具有积热内聚的病机,但均不同于外感证那种单纯的阳明腑热证,都存在程度不等的热灼阴伤的潜在病机。李东垣在《兰室秘藏.大便燥结门》中说:“肾主五液,津液润则大便如常,若饥饱失常,劳役过度,损伤胃气,及食辛热味厚之物,而助火邪, 伏于血中,耗散真阴,津液亏少,故大便燥结。”是故导师也非常重视滋阴养血润燥之法在便秘治疗中的应用。见有舌红质干乏津者,即使舌面苔厚浊粗糙,只要患者口苦咽干明显者,均予以润燥养阴滋肠之品,多取增液汤合二陈汤,对津伤血燥者也可加用何首乌或夜交藤。治疗上取增液汤滋润养阴,使肠道津液有源,燥结得润,更以二陈汤辛开苦降、化痰燥湿之平剂来佐制其滋腻之性,使其滋而不腻,更无闭门留寇之弊。在临床上即使遇到真正实热内盛的病例,亦当分别轻重缓急。轻者予黄芩、蒲公英及行气下气之属,黄芩、蒲公英均苦寒之品,可清泻肺胃之火,从而间接清其大肠燥热,故无峻下猛烈之忧;重者乃予增液承气汤,体质差者也可配太子参顾护中气为先,这样既清热通便 又不伤及正气,达到标本兼治的目的。总之对于偏实性的便秘,许教授也多从“润”字上着眼,寓泻于润之中,补泻相兼,相辅相成。

  广州地处岭南腹地,珠江三角洲的中心地带,常年气候炎热,多湿多雨,民众以脾虚湿滞或阴虚内热体质者为多见,是故导师在治疗上也多注重这种潜在病理的调治。多年的实践证明,如此知常达变的处理是正确的,从而也进一步证明了辨证论治的重要性与合理性。

(收稿日期:1999-06-08)


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