缺血性心脏病患者的左室功能低下与室性心律失常发生的相关性研究

　　中国危重病急救医学2000年第12卷第5期

支继新　杨林　魏林　王乐民

　　 摘要　目的：探讨缺血性心脏病患者左室功能低下与室性心律失常数量、室性期前收缩(室早)严重程度之间的相关性。方法：将118例缺血性心脏病患者按照左室射血分数(LVEF)值和左室舒张末期容积(V_D）值分组，比较不同组别与室早数量、室早程度的关系。结果：LVEF≤0.30、LVEF0.31～0.40组及LVEF≥0.41组间在室早数量上无显著性差异(P＞0.05)；而3组在Lown Ⅲ级以上室早者(分别为55.6％、38.2％和20.0％)间均存在显著性差异(P均＜0.05)；LVEF≤0.30组中V_D≥120 ml者与V_D＜120 ml者在Lown Ⅲ级以上室性心律失常者分别为88.9%与44.4%，存在显著性差异；LVEF与Lown分级呈高度负相关(r=－0.92)。结论：缺血性心脏病LVEF值与室早Lown分级呈负相关，发生严重心律失常比例随心功能低下而增多。心功能低下时则心脏扩大，严重心律失常发生率越高，预后较差。

　　 关键词：心脏病，缺血性　心功能低下，左室　心律失常，室性　Lown氏分级

　　缺血性心脏病迁延出现左室功能低下，临床上常表现出类似扩张型心肌病的特点，因其病因明确，故称为缺血性心肌病。缺血性心肌病伴心功能低下时可出现各种心律失常，尤其以室性心律失常多见。我们将缺血性心脏病左室功能低下与室性心律失常之间的相关性作一分析。

　　1　资料与方法

　　1.1　病例：缺血性心脏病住院患者118例，其中心肌梗死(心梗)52例，非心梗66例；年龄40～80岁，平均(68.0±9.8)岁。入院诊断均符合1979年WHO诊断标准。将入选病例按照左室射血分数(LVEF)值分组：1组LV eF≤0.30，54例，男27例，女27例，平均年龄(68±10）岁；2组LVEF0.31～0.4 0，34例，男18例，女16例，平均年龄(66±10)岁；3组LVEF≥0.41，30例，男女各15例，平均年龄(65±10)岁。将1组按左室舒张末期容积(V_D)值分为A组18例(V_D≥120 ml)，B组36例(V_D＜120 ml)。

　　1.2　方法：① LVEF值测定：应用日本Aloka SSD500心脏超声，探头频率为3.5 mHz，同步扫描心电图。受检者平静呼吸，取左侧卧位。采用胸骨旁左室长轴切面、二尖瓣短轴切面、心尖四腔心等，按照Folland^〔1〕改良的Simpson公式计算V_D和L vEF值。文献报道应用此方法测定的左室容量与左室造影或左室的真实容量呈高度正相关( r=0.98)^〔2〕。正常人V_D为(100.40±23.64） ml，LVEF值为0.64±0.09^〔1〕。②室性期前收缩(室早)的测定：应用美国Bosonser公司生产的动态心电图Holter记录24小时室早数量，并按照Lown氏分级区别室早的严重程度。

　　患者入院均做LVEF、V_D测定和Holter检查。急性心梗者于发病2周后测定LVEF值和V_D值。

　　1.3　统计学方法：用t检验及χ²检验，P＜0.0 5为有显著性差异。相关性比较用直线相关分析。

　　2　结　果

　　2.1　左室功能低下与室早数量变化见表1。表1显示，LVEF值不同组间室早数量无显著性差异；1组中A组与B组间室早数量亦无显著差异(P＞0.05)。

表1　左室功能低下与室早数量变化

　　2.2　左室功能低下与室早程度：

　　2.2.1　1组54例中45例(83.3%)发生室性心律失常，LownⅢ级以上30例(55.6%)；2组34例中27例(79.4%)发生室性心律失常，Lown Ⅲ级以上13例(38.2％)；3组30例中15例(50.0%)发生室性心律失常，LownⅢ级以上6例(20.0%)，不同患者组间，LownⅢ级以上室早差异均有显著性(P均＜0.05)。

　　2.2.2　LVEF值低下时，V_D与Lown氏分级：A组中LownⅢ级7例，LownⅣ_a级4例，LownⅣ_b级5例；B组中LownⅢ级7例，LownⅣ_a级4例，LownⅣ_b级5例。A组(88.9％）与B组(44.4％)间LownⅢ级以上存在显著性差异(P＜0.05)。

　　分析结果表明，LVEF≤0.30的缺血性心脏病患者当左室扩大后，患者的心律失常严重增加。

　　2.3　LVEF值与室性心律失常程度的相关性：将118例缺血性心脏病患者按 心功能低下LVEF值大小，与发生的室性心律失常程度按Lown氏分级进行直线相关分析，结果显示，心功能LVEF值与Lown分级呈高度负相关(r=－0.92)。

　　2.4　预后：118例缺血性心脏病患者住院期间死亡17例。1组死亡14例，A组死亡4例，其中急性心梗14日后因情绪激动突然心室颤动1例(LownⅠ级)，再次梗死后合并心源 性休克1例(LownⅣ_a级)，缺血性心脏病全心衰竭2例(均为LownⅢ级)；B组死亡10例，其中急性 心梗2周后突然心室颤动2例(均为LownⅢ级)，急性心梗后再梗死合并心源性休克3例(其中2例LownⅣ_a级，1例LownⅠ级)，急性心梗合并肺动脉栓塞3例(LownⅣ_a级和Ⅳ_b级各1 例，无 室早1例)，非心梗合并左心衰竭2例(LownⅣ_a级和LownⅢ级各1例)。此14例死亡患者LownⅢ级以上11例(78.6%)。2组死亡2例，1例为心梗后心跳骤停心肺复苏后发生缺血性脑病、心室颤动死亡(LownⅢ级)，另1例为非心梗合并慢性心力衰竭心脏停搏死亡(0级)。3组仅1例缺血性心脏病活动后出现电机械分离死亡(LownⅠ级)。17例死亡患者中12例为LownⅢ级以上患者。3　讨　论

　　3.1　心梗及冠状动脉多支病变广泛波及左室壁，使其运动异常导致左室功能低下。本结果表明：缺血性心脏病左室功能与Holter记录的室早数量无明显相关，而与室早的严重程度呈高度负相关。LVEF≤0.30组与LVEF 0.31～0.40及LVEF≥0.41组间 在室早LownⅢ级以上存在显著性差异(P＜0.05)；LVEF≤0.30组中V_D≥120 ml 的患者与V_D＜120 ml比较在室早LownⅢ级以上也存在显著性差异。提示：对于左室功能显著低下的患者，应时刻注意室性心律失常恶性程度的发生。

　　3.2　缺血性心脏病表明冠状动脉的储备功能已经低下，心梗发病后，不仅梗死部位血流减少，非梗死部位的血流也减少。心肌细胞的死亡，心肌间质的纤维化，血管密度降低，伴有左室重构的发生，特别是广泛面积的梗死导致心脏扩大，在左室重构过程中，心肌细胞数量的丧失，纤维化的病理学改变都是LVEF值降低和重症心律失常发生的基础^〔3〕。

　　CAST^〔4〕报道，左室功能低下，重症心律失常增加，病死率也增加。对于左室功能低下伴室性心律失常的患者，如何使用抗心律失常药也应充分研究，药物自身对心功能的抑制，其致心律失常作用，药物在体内的动态改变均应全盘把握。

　　3.3　本研究结果显示，LVEF≤0.30组发生重症室性心律失常明显高于LVEF＞0.30组；在LVEF≤0.30患者中，V_D≥120 ml患者发 生重症心律失常显著高于V_D＜120 ml患者。左室功能与室性心律失常严重度之间存在高度负相关关系。因此，对于LVEF值低下的患者，应抑制左室扩大，控制重症心律失常，从临床治疗角度防止或延迟发生心脏恶性事件；早期开通血流，促进冠状动脉血管的新生和侧支循环的建立，使用有效的抑制左室重构药物，进而改善患者的预后。

　　作者简介：支继新(1966)，女(汉族)，河北献县人，主治医师。

　　作者单位：支继新(哈尔滨市第一医院心内科，黑龙江　哈尔滨　150010)

　　 杨　林(哈尔滨市第一医院心内科，黑龙江　哈尔滨　150010)

　　 魏　林(哈尔滨市第一医院心内科，黑龙江　哈尔滨　150010)

　　 王乐民(哈尔滨市第一医院心内科，黑龙江　哈尔滨　150010)

　　参考文献

　　〔1〕王新房，王加恩，王迪浔，等．超声心动图学．第1版．北京：人民卫生出版社，1981．545547.

　　〔2〕Starling N R,Crawford M N,Sorensen S G,et al.Comparative accuracy of a pical biplane cross sectional echocardiography and gated equilibrium radionuclid e angiography for estimating left vetricular size and performance.Circulation,1981,63:1075.

　　〔3〕河谷裕子，阿部秀树，吉林健郎．など左室机能低下を伴う虚血性心疾患の心室性期外收缩につにて．心脏，1996，28：785789.

　　〔4〕The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST).Investigaters(preliminary report)：effect ofencainide and flecainide on mortality in a randomized trail of arrhythmia suppression after myocardial infarction.N Engl med,1989,321:406-412.