老年冠心病患者经皮腔内冠状动脉成形术和支架植入术的临床评价
江苏医药 1999年第10期第25卷 论著、经验交流
作者：杨志健 马根山 孔祥清 尹 航 朱铁兵 曹克将 张馥敏 马文珠
单位：南京医科大学第一附属医院心脏科 邮政编码：210029
关键词：经皮腔内冠脉成形术 支架 老年
摘要 68例老年和63例非老年冠心病患者接受经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架植入术治疗的结果进行对比研究。老年冠心病患者的冠脉病变特点和病变血管支数与非老年冠心病患者无显著差别，支架植入比例和成功率无区别；老年组和非老年组PTCA治疗的病例成功率分别为92.6％和96.8％，围手术期的并发症老年组未见增加。提示老年冠心病患者接受PTCA和支架植入治疗安全有效。
经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）已经成为治疗冠心病的重要手段，冠状动脉内支架的应用更使其适应证进一步扩大，安全性进一步提高。总的来说，冠心病是一种中老年疾病，随着平均寿命的延长，老龄化更显突出，有必要对老年冠心病患者接受介入性治疗的有效性和安全性进行评价。
资料与方法
一、对象：本院1994年12月～1998年4月收治的冠心病患者，老年组68例，女5例，男63例，年龄60～76岁，平均66.1岁。非老年组63例，女3例，男60例，年龄36～59岁，平均51.1岁。两组病例一般情况构成比较无显著性差异，详见表1。其中不稳定心绞痛患者都在药物治疗症状稳定后行介入治疗。
二、冠状动脉病变：老年组共扩张90支血管的95处病变，其中完全闭塞病变16支。非老年组共扩张71支血管的79处病变，其中完全闭塞病变17支。两组血管病变分布情况比较无显著性差异，详见表1。
三、PTCA：两组PTCA和冠脉内支架植入方法相同，其操作程序、判断成功的标准以及失败和并发症的定义等均与文献报道相类似［1］。成功标准：PTCA或支架植入术后残余狭窄＜50％或管腔狭窄直径较术前减少≥20％，无重要并发症(如急性心肌梗塞、急诊搭桥手术或死亡)。
四、统计学方法：采用χ2检验或精确概率法χ2检验，P＜0.05有统计学意义，使用上海科技出版医学统计程序集。
表1 两组一般资料比较（％）
| 项 目 |
老年组（n＝68） |
非老年组（n＝63） |
| 男性 |
63（92.6） |
60（95.2） |
| 不稳定心绞痛 |
28（41.2） |
21（33.3） |
| 稳定心绞痛 |
20（29.4） |
19（30.2） |
| 心肌梗塞恢复期 |
12（17.6） |
19（30.2） |
| 陈旧心肌梗塞 |
8（11.8） |
4（6.3） |
| 单支病变 |
28（41.2） |
37（58.7） |
| 双支病变 |
23（33.8） |
21（33.3） |
| 三支病变 |
17（25） |
5（7.9） |
| 完全闭塞病变 |
16（23.5） |
17（27.0） |
| 左前降支（LAD） |
53（42.4） |
48（51.1） |
| 回旋支（LCX） |
32（25.6） |
17（18.1） |
| 右冠脉（RCA） |
39（31.2） |
28（29.8） |
| 对角支（D） |
1（0.8） |
1（1.1） |
结 果
一、PTCA治疗成功率老年组92.6％（63／68）；非老年组96.8％（61／63）。两组PTCA的成功率和失败率以及处理血管的分布情况无显著差异，详见表2。
二、PTCA失败和并发症原因：老年组和非老年组失败病例分别为5例和2例。非老年组死亡2例，1例为急性心梗恢复期造影发现LAD近端完全闭塞，巨大室壁瘤，随即针对闭塞的LAD进行治疗，导丝未能通过病变，操作时间约10分钟时病人因室速、室颤而死亡，另1例为急性广泛前壁心梗，行直接PTCA治疗，成功地开通闭塞的LAD，但TIMI血流只能达到2级，2天后死于泵衰竭。老年组失败的5例中3例为完全闭塞病变，因不能将导丝通过病变而中止PTCA；1例3支血管病变患者，在成功处理RCA后处理LAD，但因病变非常扭曲，导丝未能通过病变，发生LAD急性闭塞，冠脉内溶栓失败，导致急性前壁心梗，经内科治疗后恢复出院；1例住院期间发生的急性下壁心梗，行直接PTCA治疗，虽成功打开急性闭塞的RCA，恢复TIMI3级血流，但术中出现数次室速室颤，经直流电同步(DC)转复，术后病人出现消化道出血，吸入性肺炎，10天后死于休克肺。老年组中另有3例多支血管病变患者，非完全闭塞病变都成功地进行了扩张，但同时存在完全闭塞病变，因导丝未能通过病变而失败。
表2 两组病例PTCA成功率和并发症比较
| 项目 |
老年组 |
非老年组 |
| 病例总成功率 |
63／68（92.6） |
61／63（96.8） |
| LAD |
44／47（93.6） |
41／43（95.3） |
| LCX |
14／17（82.4） |
8／9（88.9） |
| RCA |
13／15（86.7） |
17／18（94.4） |
| 总失败率 |
5／68（7.4） |
2／63（3.2） |
| 急性闭塞 |
1 |
2 |
| 死亡 |
1 |
2 |
三、支架植入治疗：老年组68例中46例成功植入56只支架，另3例支架植入失败；非老年组63例中45例成功植入54只支架，另3例支架植入失败；两组支架植入率以及成功率均无显著性差异。在支架植入后加强抗血小板治疗（Ticlopidine0.25克每日两次加阿斯匹林0.3克每日一次），未见老年组的出血并发症或其它副作用增加。讨 论
PTCA被认为是一种创伤小、成功率高、安全性好的治疗冠心病的方法［1，2］。近年来，随着PTCA技术的成熟，导管工艺的改进，治疗成功率逐年提高，适应症的范围不断拓宽。一般来说，老年冠心病患者行冠脉搭桥术的危险较大［3］，这主要是因为老年冠心病患者多伴有全身多脏器功能减退，心功能也多有下降，使搭桥手术的风险增大。而近年来国内外均有研究表明［3～5］，老年冠心病患者接受PTCA治疗的成功率和非老年患者相似，并发症也无明显升高，远期随访的疗效也令人满意。我们的研究为临床随机选择的老年病例，其一般临床特征、冠脉病变支数、病变分布情况和非老年组都无明显差别，两组总的PTCA病例成功率分别为92.6％和96.8％，与国内外有关PTCA的成功率报道基本相近［1，2］，且并发症未见增加。我们的资料表明老年冠心病患者只要病情需要，完全可以安全地接受PTCA治疗，也使那些不能承受冠脉搭桥手术和不能耐受长期多种药物治疗的老年患者多了一种治疗的有效手段，减轻他们的痛苦。
急性血管闭塞和再狭窄是影响PTCA疗效的主要问题。但冠脉内支架的应用，大大提高了PTCA的安全性，并降低了再狭窄［6］。我们的资料显示，在老年冠心病患者中植入支架，包括术后加强的抗血小板治疗同样安全、有效。而且冠脉内支架的应用，对心血管储备功能差的老年冠心病患者在缩短手术时间、减少术后合并症方面具有特别的临床意义。
参考文献
［1］ 中华心血管杂志编委会．中华心血管杂志 1994；22（5）：329．
［2］ Talley JD．J Interven Cardiol 1996；9：413．
［3］ Bonnier H， et al．Br Heart J 1993；70：122．
［4］ 杨天和，等．中华老年医学杂志 1996；15（1）：326．
［5］ TenBerg JM， et al．Am J Cardiol 1996；77：690．
［6］ Christophe Bauters，et al． Circulation 1998；97：318．
（1998年11月10日收稿 1999年5月13日修回）
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