上海地区老年急性白血病417例回顾性研究

中华血液学杂志 1998年第1期第19卷 论　　著

作者：上海市白血病协作组

单位：200040　上海医科大学华山医院；(以下按提供病例数多少排列)上海第二医科大学瑞金医院；上海第二医科大学新华医院；上海医科大学中山医院；第二军医大学长海医院；第二军医大学长征医院;上海市儿童医院；上海第二医科大学仁济医院；上海医科大学附属儿科医院；上海市第一人民医院;上海铁路局中心医院；上海市杨浦区中心医院；上海市第六人民医院；上海市卢湾区中心医院；上海医科大学金山石化医院；上海市华东医院；上海市川沙县人民医院；上海市静安区中心医院；上海市第九人民医院；解放军第四五五医院

　　关键词： 白血病；老年；回顾性研究

　　摘要　目的:了解上海地区老年白血病发病及临床特点。方法:对上海地区1984～1994年417例老年急性白血病作了回顾性临床总结和分析。结果和结论:老年急性白血病占所有急性白血病住院病例的14.5%,其中以急性髓系白血病为常见,又以M₅和淋巴细胞白血病L₃型最多。老年白血病完全缓解(CR)率为23.9%,明显低于青壮年的53.7%。常规剂量诱导治疗的CR率高于小剂量治疗的CR率。早期死亡的危险因素为年龄大于70岁,有心肺等基础疾病,有骨髓增生异常综合征病史,发病时有弥散性血管内凝血,Hb＜40g/L,外周血原始+早幼细胞＞0.80。

　　Retrospective analysis of 417 cases of acute leukemias in the elderly in Shanghai　　Shanghai Leukemia Cooperative Group(SLCG),Shanghai　200040

　　Abstract　Objective:To investigate the characteristics of acute leukemia(AL) in the elderly in Shanghai.Methods:Four hundred and seventeen elderly ALs registered in SLCG between 1984 and 1994 were retrospectively analyzed.Results and Conclusion:Elderly AL accounted for 14.5% of all AL,AML was the major type,and M₅ and L₃ were the commonest subtypes.Complete remission rate of elderly AL was 23.9%,which was lower than that of young adults'(53.7%).Routine dose induction chemotherapy was more effective than low dose chemotherapy.Multivariate analysis showed that the risk factors for early death were age≥70，hemoglobin＜40g/L,bone marrow blast cell ＞80%，DIC at presentation,secondary to MDS,or other conditions such as heart or pulmonary diseases.

　　Key words　Leukemia　　Elder　　Retrospective analysis

　　老年急性白血病(AL)的预后较差,但对预后差的原因还存在许多争议。

　　为了寻找老年AL的特点、预后差的原因、早期死亡的原因和治疗决策,我们分析了近十年来上海地区417例老年AL的各种特点,现将有关情况总结如下。

对象和方法

　　1　研究对象　1984～1994年上海地区有血液科病房的医院共29家,住院患者中年龄≥60岁确诊为AL者共417例。采用统一的调查表进行登记。

　　2　诊断和疗效标准　诊断和分型标准按照FAB标准,疗效标准按照1987年全国白血病化学治疗讨论会确定的标准^［1］,早期死亡者指AL患者未经治疗或治疗不满一个疗程(7天)即死亡者^［2］。

　　3　诱导治疗　急性髓细胞白血病(AML)60%患者用DA(柔红霉素、阿糖胞苷),HA(高三尖杉酯碱、阿糖胞苷)方案,部分M₃用维甲酸。柔红霉素(DNR)剂量为20～40mg/d,高三尖杉酯碱(H)剂量为2～4mg/d,阿糖胞苷(Ara-C)剂量为100～150mg/d。30%的患者用小剂量H或Ara-C治疗,H用0.5～1.0mg/d,Ara-C用20mg/d。老年急性淋巴细胞白血病(ALL)患者大部分以长春新碱、泼尼松为基础,可加上DNR,阿霉素或Vp16等,长春新碱(VCR)剂量为每次1～2mg。

　　4　统计方法　应用SPSS软件分析。t检验用于比较正态分布的计量资料;非参数检验用于分析非正态分布的数据。用卡方检验和趋势卡方检验比较计数资料;多元COX回归模型分析早期死亡的高危因素。

结　　果

　　1　1984～1994年AL老年病例构成比例的变迁见图1。近十年来老年AL的构成比有逐年上升的趋势,经趋势卡方检验,有统计学意义(P＜0.05)。1984年老年AL占全部AL住院者的9.3%,到1993年已占21.2%。

附图　1984～1994年老年AL构成比的变迁

　　2　老年AL的FAB亚型分布

　　2.1　AML与ALL之比:十年来上海地区共有住院AL患者2867例,其中老年患者417例(14.5%),青壮年(16～59岁)患者1724例(59.4%),儿童(0～15岁)患者726例(26.1%)。417例老年AL中AML323例(77.5%),ALL71例(17.0%)，AML∶ALL为4.55∶1,青壮年的AML∶ALL为2.65∶1,所以老年AL中以AML为主。

　　2.2　老年AML中FAB亚型分布构成比见表1。老年AML中以M₅最多,占40%;而青壮年中M₃较多,占27%。

　　2.3　老年ALL中FAB亚型分布构成比　老年ALL中L₃亚型构成比(32.4%)要显著高于青壮年者(4.3%),相反,L₂以青壮年者为多(67.4%),老年和青壮年L₁构成比相似。

　　3　老年AL确诊时实验室和临床特征　老年人平均发病年龄是68岁,青壮年是36岁。老年和青壮年在外周血白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、外周血中原始+早幼细胞比例、骨髓增生程度、骨髓原始+早幼细胞比例等方面无差别,确诊时脾、淋巴结肿大在青壮年中较多,肝肿大无差别,性别之比也无差别。

　　4　老年AL缓解率和早期病死率见表2。417例老年AL中CR100例,CR率为23.9%,青壮年CR率为53.7%。随着年龄的增加,CR率越来越低,60～65岁的CR率是31.7%,75～80岁的CR率只有8.3%。早期病死率随着年龄增加而增加,青壮年是10%,60～65岁是14.3%,75～80岁高达33.3%。近十年来,虽然联合化疗的CR率有了显著的提高,但老年AL的CR率并无提高。

表1　老年人AML中FAB亚型分布与青壮年AML亚型分布比较

　　注:表中数字为例数;括号内为亚型构成百分比

表2　老年和青壮年AL的CR率和早期死亡率的比较

　　5　小剂量和常规剂量诱导缓解方案对CR率的影响　高三尖杉酯碱剂量越大CR率越高,0.5～1.0mg/d时CR率是10.0%;4.0mg/d时CR率为30.6%,两者差别有统计学意义。用不同剂量DNR时CR率也不同,但经统计学处理,无显著意义。6　老年AL早期死亡高危因素分析　用多因素COX模型分析影响早期死亡的高危因素,进入分析的研究因素有发病时的年龄;有无心肺等基础疾病;血红蛋白、血小板、白细胞、外周血中原始+早幼细胞比例、骨髓中原始+早幼细胞比例;发病时有无骨髓增生异常综合征(MDS)病史;出血、感染和DIC病史;有无肝、脾及淋巴结肿大。经统计分析发现,年龄大于70岁、有心肺基础疾病史、有MDS病史、有DIC、血红蛋白低于40g/L、外周血原始+早幼细胞高于0.80的患者容易早期死亡。

讨　　论

　　近十年来老年AL构成比逐年上升,50岁时为4.1/10万,80岁时为14.9/10万^［3］,现在社会人口老龄化日趋严重,所以AL老年患者将越来越多。老年白血病的疗效比儿童和成人的疗效差得多,根据1993年我国疾病监测中心报道,60岁以上老年人白血病的死亡率在20/10万,而青壮年(20～40岁)的白血病死亡率低于5/10万。所以老年白血病已成为血液病研究的一个重点。

　　在所有AL患者中,老年人占14.5%,与国外报道的18.0%相近^［4］。与青壮年相比,老年AML中M₅占的比例最高,为40.0%,M₅的预后较差,常被认为是导致AL早期死亡的因素,主要原因是易发生髓外浸润、易合并凝血异常且不易取得CR^［6］。老年ALL中L₃较常见,一般而言,L₃以B淋巴细胞为主,预后差。所以老年AL预后差与FAB亚型分布有密切关系。

　　老年AL发病时的血液学异常并非主要的预后因素,而与年龄相关的患者本身的身体状况却是主要的预后因素^［5］。有一点值得注意,即青壮年中有脾肿大和淋巴结肿大的比例反而多于老年人,可能是由于老年人免疫力低下,对疾病的反应性较差^［6］。

　　老年AL的CR率为23.9%,明显低于青壮年的53.7%,也低于国外文献报道老年AL CR率的33.0%^［7］。CR率低的主要原因有年龄大,免疫力差,FAB分型中M₅、L₃居多,原发性耐药多见^［1］。近十年来CR率无提高,说明近十年来老年AL的治疗并无突破性进展。

　　老年AL 1周内病死率为19.2%,多因素COX回归分析发现早死的因素为年龄大于70岁、发病时有DIC、有MDS病史、血红蛋白低于40g/L、外周血原始+早幼细胞高于0.80。Johnson等^［6］多因素研究发现预后因素有年龄大、身体一般状况差、原始细胞比例高、血尿素高。所以对有上述危险因素的老年患者治疗时要特别重视。

　　老年白血病的治疗是非常棘手的问题,大部分研究认为应根据患者具体情况选择诱导缓解方案。低增生骨髓象或一般情况差的患者选择小剂量化疗,其他患者也应选择比青壮年患者略小的剂量,以免患者不能耐受化疗毒性,死于化疗并发症^［5］。从本研究诱导缓解方案看,常规剂量CR率高于小剂量。一般而言,身体状况好的老年患者应选用与青壮年相同的常规剂量化疗,身体状况不好的患者常选用小剂量诱导化疗。同时应该尽量创造条件,给予常规剂量化疗来提高CR率,而并不增加化疗的并发症。

　　作者单位:上海市纺织局第三医院;上海市黄浦区中心医院;上海市建工局职工医院;上海市青浦县中心医院;上海市东方医院;上海中医药大学曙光医院;上海市纺织局第一医院;上海市岳阳医院;上海市利群医院

参 考 文 献

　　1 　全国白血病化学治疗讨论会.急性白血病疗效标准.中华血液学杂志,1988,9:183.

　　2　Tucker J,Thomas E,Gregory WM,et al.Acute myeloid leukemia in eldly adults.Hematol Oncol,1990,8:13-21.

　　3　Brinker H,Estimate of overall treatment results in acute nonlymphocytic leukemia based on age-specific rates of incidence and of complete remission.Cancer Treat Rep,1985,69:5-11.

　　4　Delannoy A,Ferrant A,Bosly A,et al.Acute lymphoblastic leukemia in the eldly.Eur J Haematol,1990,45:90-93.

　　5　Baudard M,Marie JP,Cadion M,et al.Acute myelogenous leukemia in the elderly:retrospective study of 235 consecutive patients.Br J Haematol,1994,86:82-91.

　　6　Johnson PRE,Ryder WDJ,Liu YJA.Validation of a model to predict survival in elderly patients with acute myeloid leukemia.Br J Haematol,1995,90:954-956.

　　7　Taylor PRA,Reid MM,Bown N,et al.Acute lymphoblastic leukemia in patients aged 60 years and over:a population-based study of incidence and outcome.Blood,1992,80:1813-1817.

(收稿:1996-10-10)

(校对:徐丽娟)