冠心病冠状动脉搭桥术后患者的中医证候分析

广州中医药大学学报 2000年第3期第17卷 心脑血管疾病研究

作者：吴焕林　阮新民　张敏州　林宇　傅鉴　邹旭

单位：广州中医药大学第二附属医院心脏中心，广州　510120

关键词：冠状动脉疾病/治疗；冠状动脉分流术；冠状动脉疾病/中医病机；心气虚；气阴两虚；痰证；血瘀；邓铁涛

　　摘要：在邓铁涛教授指导下，观察了冠状动脉搭桥手术配合中医辨证治疗冠心病患者 18 例。发现搭桥术后气虚痰瘀是基本病机，气阳虚衰、气阴不足多见，且多夹瘀夹痰。出现肺部并发症多辨为痰浊壅肺。认为冠脉搭桥术后结合中医辨证论治，能够为进一步探讨病变规律，防治并发症、提高成功率打好基础。

　　中图分类号：R541.4　　　文献标识码：A

　　文章编号：1007-3213(2000)03-0228-02

TCM Syndrome Differentiation and Treatment of Coronary Heart

　　Disease After Coronary Artery Bypass Graft

WU Huanlin，RUAN Xinmin，ZHANG Minzhou，LIN Yu，FU Jian，ZHOU Xu

　　（Heart Disease Center, Second Affiliated Hospital, Guangzhou University of TCM, Guangzhou 510120, China）

　　Abstract: Eighteen cases of coronary heart disease after coronary artery bypass graft was treated by Chinese herbal medicine based on syndrome differentiation. Results showed that qi deficiency with phlegm stasis was the main pathogenesis. Qi deficiency was often accompanied with yang deficiency, yin deficiency, blood stasis or phlegm stasis. Pulmonary complications were mainly due to accumulation of phlegm in the lung. It is concluded that TCM syndrome differentiation and treatment after coronary artery bypass graft is effective for the prevention and treatment of complications and increases the success rate of bypass graft.

　　Key words: CORONARY DISEASE/therapy;　CORONARY ARTERY BYPASS;

　　CORONARY DISEASE/pathogenesis (TCM);　HEART-QI DEFICIENCY;

　　QI-YIN DEFICIENCY;　PHLEGM SYNDROME;

　　BLOOD STASIS;　DENG TIETAO

　　冠状动脉搭桥术是目前冠心病治疗的主要手段之一。手术后配合用中药治疗，有利于患者康复，但冠状动脉搭桥手术后，患者的中医证候如何，以往没有经验。我们请邓铁涛教授作指导，观察了冠状动脉搭桥手术后配合中医辨证治疗共 18例，结果报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　冠状动脉搭桥术18例，其中1例冠状动脉搭桥术合瓣膜置换术，2例冠状动脉搭桥术合室壁瘤切除术。男16例，女2例，年龄45～77岁，平均69岁。心功能分级为2级者15例，3级者3例。EF值25%～70%，平均EF值47%。

　　1.2　方法

　　1.2.1　手术方法　经右颈内静脉置入 Swan_Ganz导管作血流动力学监测。常规全麻、中低温体外循环。经胸骨正中切口开胸。常规升主动脉及右心耳插管建立体外循环，均采用膜肺，经主动脉根部插“Y”型灌注针，间断灌注5∶1低温冷混合血，同时以晶体心搏停跳液低流量持续逆灌心肌保护。然后进行冠状动脉搭桥(内乳动脉、大隐静脉)。1例行心脏不停跳下大隐静脉搭桥术。术后由邓铁涛教授指导，对患者进行辨证和提出治疗方案。

　　1.2.2　中医治疗方法　心气(阳)虚证：治以益气通阳，方用四君子汤加黄芪、五爪龙，重者炖服人参(多用吉林参)；心阳不振者加瓜蒌、桂枝；心脾气虚者用补中益气汤。在应用中成药方面，口服补心气口服液，静脉滴注参麦注射液或参附注射液。气阴两虚证：治以益气养阴，方用生脉散加味，气阴不足明显者炖服西洋参。失眠者加熟枣仁或甘麦大枣汤。在应用中成药方面，口服滋心阴口服液，静脉滴注生脉注射液。兼瘀证：加用綢莶草、丹参、三七、川芎、桃仁、红花、失笑散。中成药可用口服复方丹参滴丸，静脉滴注复方丹参注射液。兼痰证：加用温胆汤加减(以橘络易橘皮)。痰盛者，加冬瓜仁、 瓜蒌仁。兼厥脱证者加强补气治疗。

　　2　结果

　　冠状动脉搭桥术及合室壁瘤切除术18例，术后出现心气(阳)虚证15例，气阴两虚证5例，其中兼瘀证16例，兼痰证15例，兼厥脱证7例。经治疗后围手术期死亡2例，痊愈出院16例。出院者随诊1个月到半年，继续中西药门诊治疗，患者无心绞痛发作，心功能改善，活动能力增强，生活质

　　量改善。2例死亡的原因：1例死于严重肺部感染并多脏器功能衰竭，1例冠状动脉搭桥术合主动脉瓣置换术患者死于多脏器功能衰竭。术后并发症：低心排5例，肺部并发症11例，无围手术期心梗。体外循环时间96～253min，平均156min。搭桥2～6根，平均4.5根。10例使用内乳动脉及大隐静脉，8例单纯用大隐静脉。应用IABP4例。除1例除颤复跳，1例起搏复跳外，其余皆自动复跳。

　　3　讨论

　　由于本组平均年龄69岁，搭桥平均4.5根，平均转机时间156　min，体外循环时间较长，故搭桥难度较大，易出现并发症。本组病死2例体外循环时间为246min及253min，故缩短体外循环时间是减少并发症及病死率的重要手段^［1］。

　　邓铁涛教授认为冠心病的基本病机是气虚痰瘀^［2］，然而冠状动脉搭桥术后病机如何变化前人并无经验体会。邓老对本组患者术后进行中医辨证，结果气阳虚衰占72%，气阴不足占28%，夹瘀证88%，夹痰证68%。说明搭桥术后气虚痰瘀仍是本病基本病机。

　　围手术期术后12h内较易发生气衰厥脱证。本组厥脱证5例，俱见于年老病重、术前气虚较重者，表明术前加强补气治疗可防止术后厥脱证。邓老认为，心为阳，冠心病年老病久气已不足，加之手术开胸创伤，体外循环曾将心脏停跳，心胸阳气必更外泄，因而益气治疗贯穿于术前术后。本病虽为心病，但五脏相关^［3］，心气不足，心火受挫，火不生土，脾土受损，脾不养心，反更加重心气虚。故邓老除以人参大补元气外，多以补中益气汤健脾升阳，以长心胸阳气。

　　本组兼瘀证占88%，与原发病机及手术创伤密切相关，故围手术期对活血祛瘀止痛应予重视。邓老认为临床上用药应注意两点：其一是注意益气活血，气为血帅，血为气母，二者密切相关；其二是活血方药的选用，可用丹参、三七等，而失笑散活血止痛疗效好，值得推崇。至于术后远期是否仍存在血瘀病机，可能与术后再狭窄有关，意义重大，有待进一步研究。

　　尤其应引起我们注意的是肺部并发症占68%。肺部并发症会增加治疗费用及时间，影响心功能，甚至危及生命。本组有1例死于肺部严重感染所致的多脏器功能衰竭。邓老观察到此类情况最多表现为痰浊壅肺，亦有寒痰，较少热痰，万不可将西医的肺部感染等同于肺热症而使用太多的寒凉之品，以防伤及正气。值得思考的是，心脏手术后为何会导致痰证呢理解这一问题对防治肺部并发症意义重大。心肺同为上焦之官，共处胸中，气血相通。心气虚损易致肺气不足，心火耗伤而致脾土受损，肺脾同为津液水液运化之脏，两脏亏虚，易致水饮内停，上贮于肺而为痰证。因此，对术前术后痰证的防治，务必在祛痰平喘的同时，重视心、肺、脾三脏功能的调节，以绝生痰之源。临床上多以二陈汤、温胆汤合四君子汤或补中益气汤，气虚重者宜加人参。

　　冠状动脉搭桥术配合中医辨证治疗冠心病，我们仅仅开始初步探讨。由于经验太少及病例数不多，尚未敢言能总结出其病机演变及治疗规律。但本组病例的中西结合治疗亦己显示其优势。在采用冠状动脉搭桥术治疗冠心病同时，发挥中医药特色，提高手术成功率，防治并减少术后、围手术期及远期并发症，是我们努力的方向。

　　作者简介：吴焕林(1964-)，男，副主任医师

　　参考文献：

　　［1］　王凤林，刘鹏，王非，等.246 例冠状动脉搭桥术的临床体会［J］.中华心胸血管外科杂志，1997(6)：136

　　［2］　邓中炎，邱仕君，邓中光，等.冠心病辨证论治的认识与体会.邓铁涛医集［M］.北京：人民卫生出版社，1995.6

　　［3］　屈松柏，李家庚.心脏与四脏的关系.实用中医心血管病学［M］.北京：科学技术文献出版社，1993.35

收稿日期：2000-02-22