老年与老年前期冠心病的介入治疗

中国老年学杂志 1999年第5期第19卷 论著

作者：陈胜利　郭南山　黄齐好　李广镰

单位：广州市第一人民医院，广州　510180

关键词：冠心病；冠状动脉；介入治疗

　　摘　要　目的　研究老年和老年前期冠心病患者经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、经皮冠脉旋磨术(PTCRA)和冠脉支架植入(STENT)的即时疗效。方法　老年组32例，30处冠脉病变PTCA、16处病变PTCRA、4处病变STENT。老年前期组28例，30处冠脉病变PTCA、18处病变PTCRA、1处病变STENT。PTCRA与STENT时加用补充性球囊扩张。结果　PTCA与PTCRA项的管腔增量和残余狭窄在老年组与老年前期组之间的组间差异无显著性意义，但老年组两项之间管腔增量的差异具有显著性意义；造影显示治疗后的即时管腔增量依次为：STENT＞PTCRA＞PTCA，而残余狭窄量则呈相反顺序。结论　同样方式的介入治疗对老年和老年前期病人都可取得同样良好的即时效果，而介入方式是影响即时疗效的重要因素。

　　冠状动脉粥样硬化在40～50岁以后是最重要的心脏病病因。有学者认为，老年人冠心病的临床和病变特征与较年轻者有所差异，介入治疗的疗效亦有所不同^〔1〕。本文分析经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、经皮冠脉旋磨术(PTCRA)和冠脉支架植入(STENT)对老年前期与老年期冠心病的即时疗效，探讨此三项介入疗法对冠心病的治疗作用。

　　1　材料和方

　　1.1　1992年7月～1997年8月间为60例冠心病患者成功地施行PTCA、PTCRA、STENT治疗，其中老年组(60～71岁，平均63.8岁)32例，包括稳定性心绞痛(SAP)1例、初发性心绞痛(IOAP)9例、进行性心绞痛(PAP)10例、急性心肌梗死(AMI)18例和陈旧性心肌梗死(OMI)2例。老年前期组(45～59岁，平均50.3岁)28例，包括SAP与IOAP各2例、PAP 7例、AMI 14例、OMI 3例。造影设备为岛津DSA-100A型血管造影装置，行多角度多体位左室与左右冠脉电影造影。PTCA采用3.0～3.5 Fr带可移动可控向导丝的球囊扩张导管，PTCRA采用研磨头直径1.5～2.5 mm的Heart Techology InC高速旋磨导管装置，支架植入术采用球囊扩张式Gianturco-RoubinⅡ支架。PTCRA结合低压补偿性球囊扩张，支架植入时先用较小球囊行靶血管狭窄段预扩张，支架释放后在支架内行补充性球囊扩张。

　　1.2　即时重复血管造影观察即时治疗效果，被治疗的靶血管管腔直径狭窄较术前减少＞20%、或支架充分扩张、残余狭窄＜50%，生存而无急性事件发生者为治疗成功。统计学分析采用双侧界限t检验。

　　2　结果

　　2.1　老年组对22例25支血管30处病变行PTCA，6例12支血管16处病变行PTCRA，4例4支血管4处病变行支架植入。老年前期组对19例23支血管30处病变行PTCA，8例15支血管18处病变行PTCRA，1例LAD病变行STENT治疗。

　　2.1.1　受治疗的靶血管情况见表1。从表1可以看出：老年前期组和老年组PTCA项的受治疗血管靶处的术前狭窄程度(%)、狭窄长度(mm)、治疗后即时靶处血管内腔管径增量(%)和狭窄残余度(%)等四个因子均数组间差异均无统计学意义(P＞0.05)。PTCRA项老年组的靶处血管的狭窄长度和狭窄程度都大于老年前期组(P＜0.05)，而治疗后管腔内径即时增量与残余狭窄量的组间差异缺乏统计学意义(P＞0.05)。比较老年组PTCRA与PTCA，两项目间的狭窄长度与程度及管腔内径增量前者都大于后者(P＜0.05)，而残余狭窄量差异则无统计学意义(P＞0.05)。老年前期组PTCRA与PTCA的四个因子两项间的差异缺乏统计学意义(P＞0.05)。老年组支架植入病例的四个因子与PTCRA之间并无显著性差异(P＞0.05)，而与PTCA之间除了狭窄程度外两者的差异都较明显(P＜0.05)。

表1　老年前期组和老年组冠心病患者介入治疗

注：1)PTCRA项的组间比较P＜0.05；2)老年组PTCA与PTCRA项间比较P＜0.05；3)老年组STENT与PTCA项间比较P＜0.05

　　2.1.2　表2为60例患者三个项目的分析表。从表2我们可以看出，比较PTCRA和PTCA，后者的残余狭窄略大于前者但无显著性意义(P＞0.05)，前者的病变长度、狭窄程度和治疗后管腔内径增量都大于后者(P＜0.05)。比较PTCA和STENT，除了狭窄程度相差无几外(P＞0.05)，其他三因子两项之间的差异具有统计学意义(P＜0.05)。比较PTCRA与STENT，两项间的病变长度和狭窄程度相近(P＞0.05)，后者的管腔增量大(P＜0.05)而残余狭窄量小(P＜0.05)。

表2　60例冠心病介入治疗

注：1)PTCA与PTCRA项间比较P＜0.05，2)STENT与PTCRA项间比较P＜0.05，3)STENT与PTCA项间比较P＜0.05

　　2.2　术中并发症：轻度一过性心肌缺血缺氧改变16例，房颤和室早各1例，窦性心动过缓/窦性停搏使用临时性心内起搏6例，PTCRA靶血管即时急性闭塞经冠脉内溶栓和低压球囊扩张后再通2例，老年组与老年前期组的术中并发症发生率相似。

　　3　讨论

　　3.1　冠心病的根本病因在于冠状动脉的病变，Tracy和Kissling研究发现冠状动脉随着增龄内膜纤维增生性增厚，超过阈值(约150 μm)就容易发生粥样硬化。冠脉粥样斑块最早见于12岁，以后随年龄而增加，60岁以上的人病变基本趋于稳定，而80岁以上的高龄老年人冠脉复合病变的发生率高。老年组冠脉狭窄或闭塞的发生率及钙化病变率高于老年前期组，平均血管狭窄程度两组差异无显著性，PTCA和PTCRA治疗两组近期结果差异无显著性^〔1～3〕，本研究老年组PTCA与PTCRA的即时管腔增量都比老年前期组略大但并无统计学意义，残余狭窄亦相似，结果提示年龄因素对老年人和老年前期冠心病患者介入治疗效果的影响并不是一项明确的因素，同一方式的介入疗法对老年前期和老年人都可取得同样良好的效果。本研究结果显示，无论是老年组还是老年前期组，其平均即时管腔增量都呈STENT＞PTCRA＞PTCA改变，说明介入方式是影响疗效的重要因素。

　　3.2　在本研究中，以PTCA作为基础方法，PTCRA与STENT时都分别加用了补充性PTCA。PTCA球囊机械性扩张使冠脉狭窄部内膜与斑块物质纵向撕裂、血管中层与外膜伸展，但并不消除斑块物质。PTCRA为冠脉内斑块机械去除术，它利用高速旋转的带微细钻石颗粒的金属磨头选择性磨蚀无顺应性的粥样硬化钙化斑块，不伴动脉扩张与弹力层截面积的变化。采用结合补充性PTCA的PTCRA既能磨蚀掉引起冠脉狭窄的有形成分又能产生适量的管壁扩张，从而获得比PTCA或PTCRA单一方法要好的即时效果。冠脉内支架植入利用支架的弹性支撑力使狭窄或塌陷的血管壁向外扩张、减少血管的弹性回缩从而获得较大的管腔初始增大。George等^〔4〕518例冠脉支架植入即时血管造影管腔狭窄由(63±25)%减少到(15±14)%。陈传荣等^〔5〕报告38例植入58个支架，手术成功率100%，支架植入前预扩张并用补充性扩张，术后所有狭窄病变完全消失或比自然管腔大5%～10%。支架植入后的血管弹性回缩明显地小于球囊扩张，植入支架被充分扩展使其管腔更接近血管腔的解剖形态。PTCRA或STENT结合补充性PTCA所产生的管腔增加实际上可看作为两种方法的综合作用，因此显而易见效果会优于单一方法。我们以为，无论对老年或老年前期冠心病患者根据具体情况采用这样的综合性介入疗法有助于提高疗效。

　　作者简介：陈胜利，男，41岁，副主任医师，研究方向：影像诊断与介入治疗

　　4　参考文献

　　1　黄志兰，江海寿，孙立军 et al.老年前期及老年人冠状动脉及左室造影.中华老年医学杂志，1993；12(3)：157

　　2　杨天和，Noll B, Maisch B et al.老年冠心病患者经皮冠状动脉腔内成形术结果评价.中华老年医学杂志，1996；15(1)：26

　　3　崔连群，马承恩，段文昌 et al.冠状动脉旋磨术加持续灌流法经皮冠状动脉腔内成形术治疗老年人冠心病的评估.中华老年医学杂志，1997；16(2)：90

　　4　George BS, Voorhees WD, Roubin GS et al.Multicenter investigation of coronary stenting to treat acute or threatened closure after percutaneous transluminal coronary angioplasty:Clinical and angiographic outcomes.JACC，1993；22(1)：135

　　5　陈传荣，靳立军，陈纪言 et al.冠状动脉内支架植入术的临床应用.中华心血管病杂志，1996；24(5)：343

1998-07-17收稿

　　1998-10-12修回