冠心病合并左心功能不全患者冠状动脉旁路移植术效果

中华心血管病杂志 1999年第1期第27卷 临床研究

作者：胡盛寿　张怀军　吴清玉　朱晓东　许建屏

单位：100037 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院

　　关键词： 冠状动脉疾病；心功能，左胸廓内动脉-冠状动脉吻合术

　　【摘要】　目的　总结151例左室射血分数(LVEF)＜45%患者的冠状动脉旁路移植术(CABG)效果。方法　单纯CABG组61例，平均LVEF(40.8±3.7)%，平均塔桥3.6支；CABG合并其它手术组90例，平均LVEF(34.4±7.1)%，平均搭桥1.8支，合并手术包括室壁瘤切除或成形87例，瓣膜置换3例。结果　两组分别死亡2例和6例，心律失常和术后低心排是手术死亡的主要原因。平均随访34个月，随访率为92%，两组各死亡2例，其中3例与心脏因素有关。两组LVEF分别为(55.6±7.3)%和(50.4±11.4)%，较术前有明显提高(P＜0.01)。术前心绞痛症状基本消失。早晚期病死率没有明显差异(P＞0.05)。结论　CABG对伴有左心功能不全的冠心病患者是一种安全有效的治疗方法。移植血管应尽可能应用乳内动脉，以提高远期效果。加强围术期的处理，调整心脏的前后负荷，兼顾心肌氧需和氧耗平衡，必要时应用主动脉内球囊反搏或左室辅助(LVAD)，以提高手术效果。

　　Results of CABG in patients with left ventricular dysfunction　　HU Shengshou, ZHANG Huaijun, WU Qingyu, et al. Fuwai Hospital and Cardiovascular Institute , Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College, Beijing 100037

　　【Abstract】　Objective　A series of 151 patients with LVEF less than 0.45 who underwent CABG between 1990 and 1996 were reviewed.Methods　Sixty one patients with mean of LVEF 40.8% underwent isolated CABG. An average of 3.6 grafts were performed per patient. Ninety patients with mean of LVEF 34.4% underwent CABG and other cardiac procedures. An average of 1.8 grafts were performed per patient. Concomitant cardiac procedures included aneurysmectomy in 87 cases and valve replacement in 3 cases.Results　There were 2 operative deaths in isolated CABG group, 6 in combined CABG group. Arrhythmia and postoperative low cardiac output syndrome were the main cause for operative deaths. The mean of follow up interval was 34 months and 92% of patients who left hospital were followed up. Two late deaths occurred in each group, 3 of which were unrelated to cardiac factors. Compared with preoperative LVEF, postoperative LVEF significantly increased (Isolated CABG: 55.6±7.3 %; Combined CABG: 50.4±11.4%). Patients with previous angina had marked improvement; nearly all were asymptomatic or minimally symptomatic. There was no difference in early and late mortality between the two groups (P＞0.05).Conclusion　In patients with left ventricular dysfunction, coronary artery bypass grafting can be performed relatively safely and effectively. Internal mammary artery should be applied as much as possible. Good results can be achieved by careful perioperative management, adjusting cardiac load, and maintaining oxygen supply-demand balance. IABP or LVAD can be applied when necessary.

　　【Key words】　Coronary disease　　Ventricular function, left　　internal mammary-coronary atery anastomosis

　　冠心病尤其合并严重左心功能不全患者往往对内科药物治疗疗效不满意，预后差。通常死于再次心肌梗塞，心力衰竭或严重心律失常。目前，冠状动脉旁路移植术被认为是其主要的治疗方法。本文总结我院1990～1996年间151例左室射血分数（LVEF)＜45％患者冠状动脉旁路移植术 (CABG )结果，探讨对低LVEF冠心病患者手术适应证的选择，围术期处理以及远期效果分析。

　　资料与方法

　　一、临床资料

　　1990年1月～1996年12月，我院共收治CABG患者788例，其中左室射血分数（LVEF)＜45％为151例，分为单纯CABG组和CABG合并其它手术组。

　　1.单纯CABG组61例。男57例，女4例，平均年龄(54.3±10.5)岁。伴有高血压病史26例，糖尿病8例，陈旧性心肌梗塞38例，稳定性心绞痛31例，不稳定性心绞痛12例。心功能分级：II级 18例，III级37例，IV级6例。冠状动脉造影提示狭窄90％以上的血管中，左主干病变20例，左前降支24例，对角支19例，回旋支16例，右冠状动脉病变19例。其中3支病变32例， 2支病变25例，单支病变4例。通过超声心动图和冠状动脉造影确定LVEF值，平均LVEF (40.9±3.7) ％，最低LVEF为22％。

　　2.CABG合并其他手术组90例。男83例，女7例，平均年龄(50.4±11.4)岁。伴有高血压病史37例，糖尿病4例，陈旧性心肌梗塞52例，稳定性心绞痛29例，不稳定性心绞痛31例 。合并瓣膜病变3例，室壁瘤病变87例。心功能分级：Ⅱ级19例，Ⅲ级63例，Ⅳ级8例。冠状动脉造影狭窄90％以上中，左主干病变41例，左前降支32例，对角支14例，回旋支13例，右冠状动脉病变9例。其中3支病变40例，2支病变30例，单支病变20例。平均LVEF(34.56±7.1) ％，最低LVEF 17％。

　　二、手术方法

　　所有患者均在标准的体外循环技术下进行。经右心房插静脉引流管，心肌保护采用冷血停跳液经主动脉根部灌注，严重左主干病变加用经冠状静脉窦逆行灌注。鼻温维持在28°～30 ℃。远端吻合在主动脉阻断下进行，近端吻合均在升主动脉侧壁钳下进行。单纯CABG组中搭桥1～6支（平均3.6支），49例应用乳内动脉(IMA)，55例应用大隐静脉(SV),桡动脉2例。平均主动脉阻断时间(62.0±19.4)分钟，体外循环时间(143.1±34.5)分钟。CABG合并其它手术组中搭桥1～4支(平均1.8支)。15例应用IMA,88例应用SV。合并手术有二尖瓣置换3例，主动脉瓣置换2例，二尖瓣和主动脉瓣同时置换1例。左室室壁瘤折叠成形5例，室壁瘤切除82例。平均主动脉阻断时间(88.0±30.1)分钟，体外循环时间(145±48.5)分钟。术中常规放置Swan-Gans导管，监测CO、PCWP、SO₂等。

　　三、统计方法

　　所有资料均归入冠心病资料库。建立dBASEIII数据库，采用SPSS/PC 统计软件处理。随访资料通过发信，电话和门诊病例获取。各组数据采用均数±标准差表示。采用单因素配对t检验。P＜0.05为差异有显著性。

　　结果

　　一、手术结果

　　单纯CABG组手术死亡2例，住院病死率为3％。1例死于术后肾功能衰竭，1例在麻醉时发生心室颤动，术后死亡，无手术并发症。CABG合并其它手术组死亡6例，住院病死率为7％。死因主要有术后心律失常和低心排 。3例术后应用左心辅助，2例应用主动脉内球囊反搏 (IABP)辅助。1例术后第2天出现低心排，经二次插管和药物处理后，2天后恢复。1例术后胸骨后感染，清创处理后治愈。住院期间无一例出现再次心肌梗塞或异常Q波现象。两组分别有15例和34例患者术后应用少量多巴胺辅助(3～5ug^.kg^-1*min^-1)。

　　二、随访结果

　　随访4～74个月［平均(34± 8)个月］,共随访130例，随访率为92％。其中单纯CABG组随访54例，死亡2例，1例于出院后第7天死于室性心律失常；1例于出院后1年死于大面积脑梗塞。远期存活率为96％。心功能Ⅰ级20例，Ⅱ级28例，Ⅲ级4例，平均LVEF为(55.6±7.3) ％。心绞痛完全消失31例，减轻7例，1例于出院后3个月心绞痛复发。CABG合并其它手术组共随访76例，死亡2例，分别于出院后33和48个月 死亡，其死因与心脏因素有关，具体原因不明。存活率为97％。心功能Ⅰ级27例，Ⅱ级34例，Ⅲ级13例，平均LVEF (50.4±11.4) %。心绞痛完全消失50例，减轻4例。统计结果表明：两组大多数患者术后症状基本消失或减轻，心功能也有明显改善。术后LVEF值较术前均明显提高 (P＜0.01) 。早晚期病死率差异无显著性 (P＞0.05)。而两组间术前、术后各参数比较差异均无显著性 (P＞0.05)。

　　讨论

　　冠心病伴严重左心功能不全的临床预后差。药物治疗的远期效果不满意，有报道LVEF＜20％患者的3年存活率＜ 25％^［1］。过去由于CABG的手术死亡率较高，有人将LVEF＜25%作为相对禁忌证。近年来，大量的临床研究表明CABG手术治疗冠心病，尤其是三支病变伴左室功能低下患者的手术效果要明显优于内科药物治疗或PTCA治疗。并且随着手术技术的成熟，麻醉方法、心肌保护和术后处理的不断改善，CABG的适应证也相应扩大^［2-7］，手术病死率也明显下降。本组平均手术病死率为5％。近2年的病死率仅为1.4%。说明对LVEF值明显低下的冠心病患者，同样可选择CABG获得疗效。但是仍存在适应证的选择问题，手术疗效主要取决于患者的心脏有多少“冬眠”心肌或存活心肌^［4,7］。因为随着心肌灌注的恢复，冬眠心肌越多，心脏功能不全的改善越明显。Cimochowski等^［2］提出低EF值手术指证：(1)至少有2支可以搭桥的血管；(2)拟作旁路的冠状动脉阻塞的远端血管良好；(3)左主干病变；(4)非急诊手术；(5)可以应用IABP；(6)年龄小于70岁；(7)铊灌注实验阳性；(8)多巴酚丁胺实验阳性。我们在病人的选择上也基本上符合这些条件，尤其在确定梗塞区是否有存活心肌方面，主要依据同位素心肌灌注显像和PET代谢显象。临床结果表明两者实验的符合率均较高。在我国冠心病患者由于各种原因就治较晚，有反复心肌梗塞者占有较高比例(65%)^［3］。对于有心肌梗塞多次，伴有左心功能不全的三支病变患者，即使患者无心绞痛，但只要有大量存活心肌存在，仍可从CABG手术获益，术后心功能及生活质量得到改善。对有手术适应证而年龄大于70岁的患者，只要不合并其他重要脏器功能损害，仍可考虑施行CABG，本组有3例70岁以上患者，手术效果良好。

　　严重左心功能不全CABG的围术期处理是影响手术安全性的重要因素。有报道认为，术前减少心脏前负荷可提高心指数。此外，较多的报道强调极化液(GIK )在围术期的应用^［4,6］，认为GIK能增加缺血心肌的二磷酸腺甙(adenosine diphosphate )储备，改善术后心功能，提高心脏指数。我们的处理经验是：(1)术前尽可能降低心脏的前后负荷，改善心脏功能；(2)术中尽可能缩短主动脉阻断时间，良好的心肌保护，冷血顺行灌注，必要时结合经冠状静脉窦(CS)逆行灌注；(3)对病变血管的充分再血管化。近年来旁路血管采用IMA，提高旁路的通畅率是提高手术近远期疗效的重要因素；(4)围术期处理：①术后12小时充分镇静，可适当延长呼吸辅助，以减少心脏及全身作功；②小剂量多巴胺结合IABP对停机时CO低和肺小动脉契压高的患者是有效治疗措施；③兼顾心肌氧需与氧耗平衡，结合使用洋地黄和β-受体阻滞剂，调整合适的心率，同时常规静脉滴注硝酸甘油或尼卡地平尽可能减少心脏的前后负荷。

　　有关严重左心功能不全CABG的远期效果仍有不同的报道。多数认为，CABG术后患者的心绞痛和心力衰竭的症状有明显的改善。与内科治疗结果相比较，病死率明显减低。Elefteriades等^［5］报道3年存活率为88％。Mickleborough等^［6,8］报道5年存活率为68％。患者术后不仅生活质量有明显提高，而且LVEF值也有明显提高。我们的随访结果表明，尽管这类患者术前存在严重的左心功能不全，但术后患者的临床症状有明显改善，多数患者心功能恢复到 I ～ II级，LVEF也有显著提高。总之，我们认为对严重左心功能不全患者的治疗，CABG是一种较为理想的方法。适应证的选择和围术期处理的正确与否将直接影响CABG的效果。

　　参考文献

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　　8　Milano CA, White WD, Smith R, et al. Coronary artery bypass in patients with severely depressed ventricular function. Ann Thorac Surg , 1993, 56:487-493.

(收稿：1998-07-09　　修回：1998-10-09)