冠心病患者血压、心率变化与心肌缺血改变的相关性研究

中国循环杂志 1999年第3期第14卷 冠心病研究专栏

作者：张　妍　周旭晨　宋道岭　柯若仪

关键词：动态血压　心肌缺血　清晨血压回升

　　摘要　目的：监测清晨血压变化参数与对应时域的缺血ST段演变相关性研究，观察冠心病合并高血压患者血压、心率改变是否与心肌缺血改变存在相关性。方法：对79例冠心病合并高血压患者(高血压组)以及51例单纯冠心病患者(对照组)，行同步动态血压与动态心电图监测24小时，获得的血压、心率指标和ST段压低数据进行统计分析。结果：高血压组的清晨血压(收缩压、平均脉压、舒张压)回升与对应时域的ST段压低呈正相关关系(P＜0.05,r=0.39、0.18、0.33)；尤以清晨血压回升差值(收缩压、平均脉压、舒张压)和心肌耗氧量与对应ST段压低的相关性更为显著(P＜0.01，r=0.38、0.13、0.29、0.23)，而对照组无明显差异。结论：清晨清醒前后血压升高与心肌缺血的发生呈正相关，且多为无痛性心肌缺血，尤以昼夜节律消失者为著。

The Correlation Between Blood Pressure,Heart Rate Change and Myocardial Ischemia in Coronary Heart Disease Patients

Zhang Yan,Zhou Xuchen,Song Daoling,et al.

　　Department of Cardiology,Dalian Medical University Affiliated No.1 Hospital,Dalian(116011),Liaoning

　　Abstract　Objective:To investigate the relationship between blood pressure surge and corresponding ischemic ST-segment depression in coronary heart disease with hypertension patients.Methods:Seventy-nine patients with coronary heart disease(CHD)and hypertension were monitored with Ambulatory blood pressure monitoring and Holter in the mean time for 24 h.The data of blood pressure and ST-segment depression were calculated and analysed by a computer.The control group do the same.Results:There was a positive correlation in hypertension group between morning blood pressure surge and the corresponding ST-segment depression(p＜0.05，r=0.39、0.18、0.33 respectively),especially between the difference of morning blood pressure surge myocardial oxygen consumption(MVO₂)and ST-segment depression (p＜0.01，r=0.38、0.13、0.29、0.23 rspectively);and there is no difference in the control group.Conclusion:There is a positive linear correlation between morning blood pressure surge and myocardial ischemia,and the ischemic changes in most cases are silent myocardial ischemia.

　　Key words　Ambulatory blood pressure;Myocardial ischemia;Morning blood pressure surge

　　动态血压监测(ABPM)是近30年发展起来的一种无创性诊断技术，可以定量、定性地反映血压总体状况和波动规律^［1］。Framingham研究表明，冠心病与血压水平呈曲线相关^［2］。目前对冠心病患者血压、心率变化与心电图ST段压低为表现的心肌缺血关系的研究报告甚少。本研究旨在通过二者相关性研究，探讨冠心病患者血压改变与动态心电图所示心肌缺血变化是否存在相关性。

　　1　对象和方法

　　对象　选择我院1996年5月至1997年4月门诊和住院冠心病患者130例。其中男性77例，女性53例，年龄56.4±14.6岁，有典型心绞痛发作史，均行心电图检查，其中101例曾行运动负荷试验检查，46例行多巴酚丁胺负荷核素显像检查，20例行冠状动脉造影检查确诊为冠心病。按照世界卫生组织1993年高血压分类标准^［3］，其中79例合并有高血压(Ⅱ期37例，Ⅲ期42例)，设为高血压组；余51例单纯冠心病患者设为对照组。常规心电图无持续性ST段压低改变。测试前未曾服药，已服药者停用降血压药物和影响心功能药物2周以上。

　　方法　入选患者测身高、体重，计算体重指数。动态血压测量：采用无创性携带式动态血压监测仪(美国Spacelab公司生产的90207型)，设定自动测压的时间间隔为白昼(6∶00～22∶00)20分钟，夜间(22∶00～次日6∶00)30分钟。监测时间从上午8∶00～9∶00至次日上午8∶00～9∶00，总计为24小时。清晨血压回升值取清醒前后2小时内动态血压曲线上的最高值；清晨血压回升差值=清晨血压回升值-夜间血压均值。正常值参照“动态血压参数正常参照值协作研究”^［4］推荐值，即：24小时动态血压均值＜130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，白昼血压均值＜135/80 mmHg，夜间血压均值＜125/75 mmHg，夜间血压下降百分率≥10%［表示昼夜节律存在，夜间血压下降百分率=(1-夜间/白昼的收缩压与舒张压)×100%］。动态心电图监测：采用HP486型动态心电图监测仪(美国惠普公司生产)。标测导联为V₁、V₅通道双极胸导联。动态心电图监测仪的记录器与ABPM同步运行24小时。测量阵发性压低呈水平型或下垂型ST段＞0.1 mV(即1.0 mm)，持续超过1分钟。为记量方便ST段无变化计为“0”。

　　统计分析　统计数据用±s表示，统计学显著性检验采取χ²检验和t检验；相关性采用POMS软件，用逐步多元回归方程剔除混杂因素计算相关系数，行显著性检验。

　　2　结果

　　2.1　全部试验对象的动态血压参数及昼夜变异节律变化见表1

　　高血压组中的节律消失与对照组组间比较，24小时平均舒张压、白昼平均收缩压、白昼平均舒张压、24小时平均心率、白昼平均心率、夜间平均心率以及清晨平均脉压、清晨回升舒张压均无明显差异，而24小时平均收缩压、夜间平均收缩压、夜间平均舒张压和清晨回升收缩压数值略偏高，但是无统计学意义。对照组中的各参数均于正常范围之中。

　　2.2　两组清晨血压回升值、心率及心肌耗氧量与对应时域ST段压低值的关系见表2

表1　高血压组与对照组动态血压参数及昼夜节律变化(mmHg,±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa

表2　两组清晨血压回升值、心率及心肌耗氧量与对应时域ST段压低值的相关系数

　　注：*：F=1.82水平上，P＜0.05，具有显著相关性，即清晨血压回升与ST段变化具有相关性。**：F=2.32水平上，P＜0.01，相关性非常显著，即心肌耗氧量与ST段变化相关性非常显著。心肌耗氧量=收缩压×心率

　　高血压组血压相关系数比较：收缩压最高，舒张压次之，平均脉压最低，但都处于同一显著性水平(P＞0.01～P＜0.05)，三者对于ST段缺血性变化，均具有一致相关意义。而且心肌耗氧量与ST段压低的相关性更为显著。但是，心率与对应心肌缺血改变无相关性。

　　在高血压组清晨收缩压回升差值、清晨平均脉压回升差值和清晨舒张压回升差值与对应时域的ST段压低值呈高度正相关，相关系数分别为0.38、0.13和0.29(P均＜0.01)。

　　3　讨论

　　本研究利用动态心电图与动态血压同步运行以评价ST段压低与血压变化的关系。Tzivoni等^［5］已证明动态心电图对于日常活动中的心肌缺血性改变的评价是可靠的，其在以ST段变化判断心肌缺血改变的预测值为31%～75%，敏感度超过70%，所得结果比较可靠。Mirvis等^［6］在多元对比试验中发现ST-T异常与高血压存在明显的相关性，本试验130例患者中82例发生ST段变化(占63.1%)，与其它资料显示结果比较偏高，可能与样本数较少及所选患者老年居多且合并冠心病有关。结果显示，清晨血压(收缩压、平均脉压、舒张压)回升与对应时域的ST段变化具有正相关关系(P＜0.05)，尤以清晨血压回升差值和心肌耗氧量与ST段变化的最为显著(P＜0.01)，即清晨血压波动越大，心肌缺血性ST段改变越显著。这一结果显示心肌缺血显然与周围血管收缩、神经张力增高有关；而且心肌耗氧量与ST段压低呈显著正相关，支持了心肌缺血是耗氧量增加所诱发这一论点^［7］。

　　目前医学界对无痛性心肌缺血的重视程度越来越高，一般认为正常人群中缺血性ST段压低的出现率＜2%，而心绞痛ST段压低常见。既往资料显示，冠心病无痛性心肌缺血的发生率为20%～88%^［2］。本研究82例清晨血压回升前后出现ST段变化者中仅2例伴随明显症状，余均无自觉症状(即无痛性心肌缺血，占总样本的61%)。此时的缺血性改变常非体力活动所诱发，目前倾向意见认为可能与以下几点有关：①冠状动脉病变导致冠状动脉血流储备减少，高血压致血管收缩张力升高，以致冠状动脉血流与心肌氧供需失衡。在ABPM的观察中，高血压患者存在睡眠—觉醒血压反跳，而心源性猝死在清晨清醒前后发生率也高，两者存在一定的时间一致性，本研究中的清晨ST段缺血性改变与血压回升的正相关从一个侧面支持了这一论点。②高血压患者静息心肌缺血时神经张力增高，清晨交感神经活性增强^［8］。③清晨血液纤溶活性降低，而血小板聚合性、血浆儿茶酚胺水平、血浆肾素活性和皮质醇分泌增加均可导致冠状动脉灌流不足^［9］。至于ST段压低与血压回升的时间顺序性问题，因为ABPM还不是真正意义的动态监测，而是间断性测压，所以有待今后仪器改进和扩大样本进一步探索，目前还不能明确。

　　参考文献

　　1　Sheldon GS.Ambulatory blood pressure monitoring.JACC,1994,23:1511—1513.

　　2　陈在嘉，徐义枢，孔华宇.临床冠心病学.第1版.北京：人民军医出版社，1994.49.

　　3　陈灏珠.内科学.第四版.北京：人民卫生出版社，1996.228.

　　4　张维忠，施海明，王瑞冬，等.动态血压参数正常参照值的协作研究.中华心血管病杂志，1995，10：325—328.

　　5　Tzivoni D,Gavish A,Benmorin J,et al.Day-to-day variability of myocardial ischemic episodes in coronary artery disease.Am J Cardiol,1987,60:1003—1005.

　　6　Mirvis DM,Zwag RV,Machac J,et al.Clinical and pathophysiologic correlates of ST-T-wave abnormalities in coronary artery disease.Am J Cardiol,1990,66:699—704.

　　7　Peter M,Kligfield P.Heart rate adjustment of ST segment depression and performance of the exercise electrocardiogram: a critical evaluation.J Am Coll Cardio,1995,25:1726—1729.

　　8　Diamond JA,Henzlva M,Machac J,et al.ECG changes and coronary flew reserve during stress testing in hypertensive patients.JACC,1994,20:47A.

　　9　Morris JJ.Mechanisms of ischemia in coronary blood supply.Am Heart J,1990,120:746.

(收稿：1998-08-29　修回：1999-03-25)