心肌钙蛋白Ⅰ在冠心病诊断方面的应用

心血管病学进展 1999年第5期第20卷 综述

作者：杨海燕　曾智

单位：杨海燕（南京市鼓楼医院，南京　210000)；曾智（华西医科大学附属一院，成都　610041)

文章编号：1004-3934(1999)05-0290-02　　中图分类号：Q516；R541.4　　文献标识码：A

Application of Cardiac Troponin I in the Diagnosis of

　　Coronary Heart Disease

YANG Hai-yan¹，ZENG Zhi²

　　(1.The Gulou Hospital of Nanjing,Nanjing 210000;2.The First Affiliated Hospital,West China University of Medical Science,Chengdu 610041)

　　心肌酶学检查是用于判断冠心病患者有无心肌损伤坏死的重要手段之一，最常用于急性心肌梗死(AMI)的诊断，但其存在特异性较差，在血中持续时间短暂等不足。心肌钙蛋白I(cTnI)是近年来迅速发展起来的高度特异、高度敏感的反映心肌细胞损伤坏死的标志物。国内已有作者对cTnI的生化特性、诊断敏感性和特异性以及在非缺血性心脏病方面的应用等作过综述，本文就以下几个方面进行探讨。

　　1　AMI患者血清cTnI的动态改变

　　Mair等^［1］研究18例AMI患者，其中非Q波型4例，所有患者均接受静脉内溶栓治疗。结果表明cTnI均升高，平均14.75小时达峰值，持续时间大于4天，平均6天，最长可达11天。

　　Cummins等^［2］用放射免疫法检测32例AMI患者血清，cTnI于发病后4～6小时开始升高，平均18小时达峰值，平均峰值水平为正常上限值的10～12倍，平均持续168小时(6～7天)。大多数患者的浓度时间曲线上在发病60～80小时又出现一个峰值，但其水平均较第一次峰值低。而在另一项研究中^［3］，60%患者血清cTnI浓度时间曲线呈单峰状，另40%呈双峰状。作者认为，cTnI的第二次峰值来源于心肌纤维缓慢降解后心肌细胞中原本不可溶性的cTnI释放入血。

　　应用免疫酶标法检测43例AMI患者血清^［3］。27例接受溶栓治疗者血清cTnI平均于发病后4.3小时开始升高，12.2±4.6小时达峰值，平均峰值浓度为41±59ng/ml，有78%患者于117±46小时血清cTnI恢复正常。16例未溶栓者血清cTnI平均开始升高时间(4.6小时)及峰值浓度(21±26ng/ml)与溶栓组无统计学差异，但平均到达峰值时间(16±6小时)及恢复正常时间(166±62小时)明显迟于溶栓组，说明溶栓组的闭塞血管再灌注良好。国内张寄南等^［4］研究表明，溶栓再通和未溶栓自溶患者的血清cTnI峰值时间明显提前，但溶栓或自溶都不影响cTnI在血中的消失时间，作者认为可能是心肌细胞内cTnI大部分与收缩蛋白结合而释放缓慢所致。

　　2　cTnI与CK-MB的诊断相关性

　　Cummins等^［5］以犬为实验动物，夹闭其左前降支冠状动脉后，每隔4小时采血一次至24小时，然后适量延长采血间隔，继续采血至第10天，以多克隆抗体酶联免疫法检测血清中cTnI含量，实验结束时杀死犬，测定其坏死心肌面积，结果发现：(1)心肌肌酸激酶同功酶(CK-MB)峰值水平及其浓度时间曲线下面积与坏死心肌面积有很好的相关性，其r值分别为0.87和0.90。(2)CK-MB与cTnI峰值亦有较好的相关性，其r值为0.52。其它一些研究亦得到了相似的结论^［6-8］。Bodor等^［6］研究显示，从发病到达峰值时间，CK-MB与cTnI相关性良好(r=0.68)，甚至单个患者的CK-MB与cTnI都有良好的相关性(r=0.883～0.990)。但是，在Cummins的研究中，cTnI峰值水平及浓度时间曲线下面积与坏死心肌面积的相关性较差，其r值分别为0.33和－0.011，具体原因尚不明确，作者认为cTnI是一种较CK-MB更加复杂的生化物质，尚有一些未知的影响其水平高低的因素存在。

　　3　cTnI与心肌钙蛋白T的诊断比较

　　心肌钙蛋白T(cTnT)是心肌钙蛋白(cTn)的另一个亚单位，它的作用是将肌钙蛋白复合体附着在原肌球蛋白上。它也是近年发展起来的一种高度特异，高度敏感反映心肌损伤的血清标志物，已有多项研究表明^［9-10］，在AMI患者，血清cTnT出现早、峰值高，且持续时间长，和cTnI相似。但总体来看，似乎是cTnT的敏感性更好，而cTnI的特异性更好。

　　Mair等^［11］在研究中提出，在AMI早期，cTnT和cTnI的诊断敏感性相似，基本无差异。对于不稳定心绞痛患者，Antman等^［12］的研究发现有25%患者血清cTnT升高，国内最近一项研究^［13］表明有32.6%患者血清cTnT升高。但因并非同一研究，故尚难对两者的敏感性进行确切的比较。

　　Bhayana等^［14］对两例肾脏疾病患者的血清cTnI和cTnT水平进行研究，发现两者并不一致。一例横纹肌溶解、急性肾功衰患者，cTnT持续升高达250小时，峰值达正常上限值的67.5倍，而cTnI一直处于正常水平；另一例慢性肾功衰患者，cTnT持续升高达180小时，峰值达正常上限值的14.3倍，而cTnI一直未见异常。但该例患者同时合并有糖尿病、高血压病及心房纤颤，cTnT升高可能提示心肌亦有损伤，而这正是cTnT的高敏感性表现。此外，在动物实验，小鼠骨骼肌损伤后cTnT可有再表达^［15］；在无心脏病的多发性肌炎和皮肌炎患者cTnT可升高^［16］。而对cTnI所作的研究已表明cTnI不是骨骼肌的早期发育蛋白，在胎儿骨骼肌及健康或病损的成人骨骼肌中均无表达^［17］。

　　4　血清cTnI水平与冠心病患者预后

　　Antman等^［12］研究1 404例不稳定心绞痛患者和非Q波心肌梗塞患者的血清cTnI水平及其与预后的关系，以42天死亡率为判断指标，发现cTnI每升高1ng/ml，死亡的危险性即明显增加。当cTnI＜0.4ng/ml时，死亡率为1%；0.4～1.0ng/ml时，为1.7%；1～2ng/ml时，为3.4%；2～5ng/ml时，为3.7%；5～9ng/ml时，为6.0%；而39.0ng/ml时，即为7.5%，这种相关性在胸痛持续时间大于6小时及年龄大于65岁者更加明显，cTnI升高者更易出现心电图ST段改变(压低或一过性抬高)。

　　Galvani等^［18］研究91例不稳定心绞痛患者，入院前48小时内均有静息性胸痛，心电图显示心肌缺血。30天内，cTnI升高组发生心脏性猝死及AMI的比例分别为9.1%和18.2%，两cTnI正常组仅为0%和5.8%；1年内cTnI升高组中有32%患者发生心脏事件，而cTnI正常组仅为10%，cTnI升高组的近期及远期预后均差于cTnI正常组，作者认为cTnI是一项独立的预后危险因素。

　　最近的一项研究^［19］对516例不稳定冠状动脉疾病患者根据其血清cTnI水平进行早期危险分层，其中不稳定心绞痛309例，非Q波心肌梗塞190例。以下列几项作为判断指标：AMI，心源性死亡，顽固性心绞痛和反复心绞痛。多元回归分析显示cTnI是一项重要的预测急性心肌梗塞或心源性死亡的独立指标。此外，作者认为进行危险分层的最佳采血时间是入院后12小时。

　　5　展望

　　随着社会的发展，人口的老龄化，冠心病的发病率越来越高，在某些国家和地区，已成为人群首位死亡原因。但是，在准确、及时诊断AMI方面却存在一定困难，当AMI合并有慢性肝、肾疾患、急慢性骨骼肌病损等情况时，应用传统的心肌酶学检查，常不能很好地作出判断。cTnI是一项极具发展希望的新指标，具有在血中出现早且持续时间长，敏感性和特异性均高等优点，但cTnI最终能否完全取代传统的酶学检查，尚需要更多的研究资料。此外，AMI后期cTnI水平与部分不稳定心绞痛患者有重叠，如何确定不稳定心绞痛与AMI的判定标准，亦需进一步探讨。

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收稿日期：1998-07-23

　　修回日期：1999-07-05