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所谓的各种变证、兼证、坏证，恰恰正是因失治、误治后导致了各经合病、并病等病机复杂局面的出现，而合病、并病并未出六经之轨，仍然可以运用六经辨证来指导。 使用合方时，一是必须在病人正发寒热时服药，若在两次发热间隙服用，效果不佳甚或无效。二是对于已误用过寒凉药物，表邪郁闭甚深的病例，非大剂量麻黄解表难以得畅汗。三是应辨清楚有汗还是无汗和兼夹。 在临床上，常有医者机械使用经方治疗发热无效者，但笔者在六经辨证指导下使用经方治疗各种发热，疗效非常好，往往能迅速顿挫热势，使病情向愈。兹分述如下： 六经皆有发热 可以说，一部《伤寒论》即是一部发热的全程记录。外感发热，多起自太阳，而循六经传变，故六经皆有发热。诚然，《伤寒论》曰：病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。三阳病多见发热，如太阳病麻黄汤、桂枝汤证，阳明病白虎汤、三承气汤证，少阳病小柴胡汤证等。但三阴病见发热的也不少，如太阴病的理中汤证、少阴病的四逆汤证、厥阴病的乌梅丸证等，皆可见发热。故严格来说，《伤寒论》112方，每方都有治疗发热的机会。 六经合病、并病发热 结合临床，笔者发现更多见的是各经合病、并病的发热，既可以是两经合病、并病，也可是三经，甚或四经的合病、并病。 如：病邪太重，正邪交争激烈，起病即现太阳、阳明合病；或抗力不足，正气偏虚，起病即现太阳、少阳合病，或太阳、少阴合病；或治疗不当，病势迁延，越过太阳藩篱，而致太阳、少阳并病；或太阳、少阳、阳明并病；或太阳、太阴、少阴并病等。合病、并病状态下的发热，体现了临床病机的复杂性。 然而有一种观点认为，合病和并病在《伤寒论》里只用于三阳经病，三阴病没有用过这些词汇。遂据此认为三阴经没有合病或并病，或者阳经与阴经没有合病或并病。而且认为“判断是合病还是并病并不具有太大的临床意义，所以这些词汇在现代也不常用了。”（见《郝万山伤寒论讲稿》）这种观点很值得商榷。 事实上，《伤寒论》中不仅有三阳经合病或并病，也有阳经与阴经、阴经与阴经的合病或并病。例如：下利腹胀满，又身体疼痛，是太阳与太阴合病。头痛发热，脉反沉，是太阳与少阴合病。阳脉涩，阴脉弦，是少阳与太阴合病。呕吐而利，四肢厥逆，脉微细，但欲寐，是少阴与与太阴合病。厥回利止，见厥复利，是太阴与厥阴合病等等（见《李克绍读伤寒》）。 不少医家对太阳篇诸多失治或误治后出现的变证、兼证、坏证，认为“不属于六经病证，不能用六经正名来命名。”（见《郝万山伤寒论讲稿》）有的医家甚至于认为“可以把这些证情作为内伤杂病来对待。”（见《伤寒论临床应用五十论》） 言下之意即是：其一，六经涵盖不了这些变证、兼证、坏证，应该排除在六经之外。其二，六经辨证无法指导这些变证、兼证、坏证的治疗，而必须以治内伤杂病的脏腑辨证方法来指导之。 如此说来，六经辨证的临床指导能力如此之差，这与千百年来名医大家所公认的“六经衿百病”（柯琴）、“六经为百病立法”（柯琴）、六经“乃万世医门之规矩准绳”（朱丹溪）等观点相差甚远。 更重要的是，现今临床，有多少病人不是经过自己或前面医家的多少次误治、失治而来就诊的？若因此而认为皆应排除在六经之外，则不知六经辨证还能涵盖多少临床病证？ 临床事实证明，所谓的各种变证、兼证、坏证，恰恰正是因失治、误治后导致了各经合病、并病等病机复杂局面的出现，而合病、并病并未出六经之轨，仍然可以运用六经辨证来指导。 若参透了此点，对于现今临床中复杂的症候病机，完全可以合病、并病的病机来解释，完全可以采用合方的方法来指导临床治疗，从而极大地拓展经方的适用范围。所以，合病、并病并非不具很大临床意义、并非不常用，而恰恰相反，是更常用、更具有临床意义了。 合病、并病，对应以合方论治，这要求临床医生辨证更精准，处方更周全。 常见合病、并病发热 三阳经的合病、并病发热 三阳经的合病、并病发热，乃因病邪盛，而正气尚不虚（或不大虚），抗力尚足，病情局限于三阳经。常见如： 太阳少阳合病：柴胡桂枝汤、黄芩汤。 太阳阳明合病：葛根汤、葛根芩连汤、桂枝加葛根汤、大青龙汤、越婢汤、桂二越一汤。 少阳阳明合病：小柴胡加石膏汤、小柴胡加芒硝汤、大柴胡汤、大小柴胡汤合泻心汤。 太阳、少阳、阳明合病：小柴胡汤合葛根汤、小柴胡汤和麻杏石甘汤、小柴胡汤合越婢汤等。 少阳、阳明合病发热 病机：疾病初起，邪郁太阳之表而发寒热。正气本有足够力量使外邪控制在太阳。稍用辛温解表之助即可解。但由于医误用寒凉，自伤正气，邪气趁虚而入。或病邪来势太甚太急，而越过太阳藩篱，正气不足但尚有足够力量抵抗。 诊断依据：见少阳之寒热、默默、不欲食、欲呕、口苦、脉弦（细），又见阳明之口干燥渴、脉数等见症，太阳表证多不明显。 代表方证：小柴胡加石膏汤证 病案举例：甲流高热（疑诊） 2009年12月，正值北京甲流爆发时期，多个学校停课。某一家6口人，5人先后出现发热。电话询诊，5人症状基本相似，唯发热高低不同。发热最高39.1℃，伴微恶风，汗出不明显，口干，咽痛，咳嗽，胸痛甚，大腿肌肉痛甚，乏力，胃纳不佳，时欲呕，二便尚可，舌脉未见。 笔者考虑甲流，嘱一家人不要外出。六经辨证，考虑此属少阳、阳明合病。故予小柴胡汤加石膏加减。 组方：柴胡24克，黄芩10克，法半夏12克，党参10克，生石膏60克，葛根25克，连翘15克。桔梗10克，生姜10克，大枣20克，甘草10克，2剂。嘱2剂合煎。 结果，5人处方基本相似，其中3人在1天之内退热，1人2天之内（其母）退热，1人在3天之内（其堂弟）退热。其母亲体质偏差，热退后出现咳嗽频繁，以小柴胡汤合半夏厚朴汤加减治疗，10天后痊愈。 按：发热，微恶风，太阳表证之证据；但结合咽痛、乏力、纳差、时欲呕，说明病邪已越过太阳藩篱进入少阳；口干，阳明证据。故取小柴胡汤加石膏，再加葛根、连翘，两解太阳、阳明之热；连翘、桔梗利咽止痛。 太阳、少阳、阳明合病发热 病机：与少阳阳明合病情况相似，唯太阳之表邪郁明显。 诊断依据：既见邪郁太阳之发热、恶寒（或无汗、或有汗），又见少阳之寒热往来、默默、不欲食、欲呕、口苦、脉弦（细），又见阳明之口干、脉数等见症。 代表方证：小柴胡汤合葛根汤证（有汗者合桂枝汤，或桂枝加葛根汤） 病案举例：肺部感染高热 刘某，女性，26岁。初诊2009年8月5日。发热3天，自服中西药退热后体温37.3 ℃。恶风、汗出，口稍干，精神胃纳欠佳，咳嗽，阵发性频咳，痰带黄，舌边稍红，苔白，脉弦细稍数。咽部充血2＋，双扁桃体1度肿大。 此太阳表虚，兼少阳、阳明合病，予小柴胡汤合半夏厚朴汤加减。 组方：柴胡15克，黄芩10克，法半夏10克，厚朴10克，茯苓15克，杏仁10克，桑白皮10克，前胡10克，紫菀10克，桔梗10克，紫苏子10克，枳壳10克，橘红15克，甘草6克。3剂。 然次日晚发热增，体温39.1℃。电话询诊于笔者。发热、恶寒、无汗、疲劳，口干稍苦，欲呕，咽痒，阵发性频咳，痰黄，呼吸稍促。舌脉未见。 此三阳合病。故给与小柴胡汤合葛根汤加减：柴胡25克，黄芩10克，法半夏12克，党参10克，大枣20克，生姜10克，葛根30克，麻黄12克，桂枝10克，白芍10克，生石膏45克，桑白皮15克，杏仁10克，前胡10克，浙贝母15克，甘草10克，2剂。 病人家属见如此高热，嘱应该赶紧去看西医打吊针。但患者深信我开的中药能退烧，按方服药。 8月8日复诊。发热已退，体温36.7℃。嘱作胸片检查：左下肺野可见斑片状阴影，边缘模糊。考虑左肺舌叶感染。血象：正常。家属见是肺炎，催其赶紧去看西医。笔者告之中医一样能很快治愈。 现热退，微汗出，仍阵发性咳嗽，微喘，痰仍带黄而多，恶风，口干。改予麻杏石甘汤合泻白散加减。 组方：麻黄12克，杏仁20克，石膏30克，桑白皮15克，地骨皮15克，紫菀10克，款冬花10克，前胡10克，白前10克，黄芩10克，紫苏子10克，枳壳10克，桔梗10克，川贝母5克，甘草12克。3剂。 后调整处方治疗数日，8月20日复查胸片：心肺未见病变。 按：初起病重药轻，未遏制病情。再诊时，即出现三阳合病，发热、恶寒、无汗，太阳表实证据；疲劳、口苦、欲呕，少阳邪郁证据；口干、咳嗽痰黄，阳明证据，虽未见舌脉，亦可判断，故给予小柴胡汤合葛根汤加减。 小柴胡汤合用葛根汤治疗各种高热，不论内儿科之感冒、支气管炎、肺炎，或皮科的病毒疹、药疹、感染性荨麻疹、丹毒、红皮病等，适证使用之机会尤多，临床屡用屡验，堪称经典合方，不可等闲视之。 此合方对应太阳、少阳、阳明三阳合病之病机。辨证主要抓住：发热、恶寒、无汗之太阳表实证，又见稍疲倦、默默不欲食、欲呕、口苦口干、咽干、脉弦细或弦数等少阳、阳明见证者。若烦躁而渴，乃明显阳明有热，应加生石膏；咽痛，加桔梗，咽痛甚者，可再加山豆根、板蓝根等；稍夹湿者，加苍术、茯苓等。 使用此合方时，有几点值得注意： 一是，必须在病人正发寒热时服药，若在两次发热间隙服用，效果不佳甚或无效。曾治一例银屑病红皮病高热，笔者处方完后，叮嘱须在病人出现寒热时服药，但主管医生未遵嘱给药，结果当晚仍发高热。次晚寒热再作时，立即处方用药，其热即退。可见，服药时机的选择很重要。 二是，对于已误用过寒凉药物，表邪郁闭甚深的病例，非大剂量麻黄解表难以得畅汗，但此时临床常难以把握麻、桂具体剂量。故笔者常在一日内，予本方1剂到2剂，甚至3剂，方始得透汗，但过汗后也会出现一些意外。 如曾治一例红皮病高热两周不退，前医已多次误用清开灵及犀角地黄汤等寒凉药物，病人仍高热、恶寒、无汗。笔者下午值班时，予本方1剂（其中柴胡24克，麻黄12克），未见发汗，数小时后服第2剂，仍未见有汗，但病人自觉服此方舒服。 至晚间11点多，笔者断定仍是本方证，之所以不能见汗，乃之前寒凉药物误用太过，表邪郁闭甚深，需大剂透表方能得汗，遂予服第3剂（即于9小时内服用柴胡72克，麻黄36克），服后，终得畅汗，体温遂见松动。 次晨交接班时，见接班医师正为病人导尿。问其因，病人答曰：昨晚药后大汗出，甚为舒适。高热已退，现体温正常，然晨起感腹胀，尿闭不出。笔者心知此发汗太过伤及津液之故。 《伤寒论》第58条云：“凡病若发汗，若吐，若下若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。”第59条云：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。”故遇此情形，不必使用利尿药，以免更伤津液。若尿闭胀急者，可用葱白炒热加麝香少许敷脐部，即得小便利。 三是，应辨清楚有汗还是无汗。有汗与无汗，似乎很容易区别，然临床辨别清楚并非如此容易。常见病人高热，医生给予布洛芬等解热西药，病人得汗出，热退，然不久其热又升，此时若继用中药，该使用麻黄剂？还是用桂枝剂？因为麻黄剂治无汗、桂枝剂治有汗，此为《伤寒论》太阳表证之定式。 且《伤寒论》第57条有云：“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”即若予麻黄剂等药发汗解表以后，如果半日后再发热，脉浮数者，可以再发汗，但不能再用麻黄剂等峻猛发汗，而应该用桂枝剂类继之。所以很多临床医师因见前药已得汗出，而不敢再用麻黄剂发汗，因此而延误病情。 这就涉及到临床上对有汗与无汗的正确理解。西药解热发汗药不同于中药麻黄剂发汗，服后虽汗出，热减或退，但只要再次发热当时有恶寒、无汗，即可用麻黄剂。而不论之前药之汗出与否。此甚关键！宜注意！ 如笔者曾治一例8个月大婴儿，高热至40℃。急诊医生给予头孢类抗生素、布洛芬及两种中成药治疗。服布洛芬后，很快得畅汗热减，然不久热又上升，再服布洛芬，再汗出热减，然热又再升，一夜而如是者三。至次日上午11时，仍高热如故，体温39.8℃。 笔者详问后，给予小柴胡汤合葛根汤加石膏。患儿母见方中有麻黄10克，惊惧不敢煎药，谓前已服西药布洛芬，每次都得汗出，现在还用麻黄发汗，会不会虚脱？笔者安慰说：从现在症候看，仍是恶寒、无汗，但用无妨。11时许服药，下午2时热减至38℃，下午5时体温即恢复正常，患儿嬉笑如常，当晚及次日未再发热，病愈。 |
