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煎汤代水是指将处方中的某些药物先行煎煮， 去渣取汁，再以此药汁作为溶媒煎煮其他药物的中 药煎法。煎汤代水在历代医籍中多有提及，张仲 景、叶天士、王旭高、费伯雄、张简斋等医家对此 法的运用深有妙义，试论如下。 1 张仲景用法探析 《伤寒论》原文 138 条曰: 小陷胸汤 “上三 味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓，内诸 药，煮取二升，去滓，分温三服” ［1 ］ 。即先煮栝蒌 ( 瓜蒌) 去渣取汁，再加入黄连、半夏共煮，共同 发挥清热除痰散结的作用，用于治疗小结胸病。瓜 蒌性味甘寒，先煮去滓再纳诸药，因其久煎味厚沉 降，可不致过寒伤胃，且增强润下除痰的功效。瓜 蒌采用煎汤代水之法，另一种可能是用量较大，不 方便一次性煎煮。根据对东汉时期药物剂量的研 究 ［2 ］ ，瓜蒌一枚干者约 300g，湿者约 680g，小陷 胸汤中瓜蒌实后有标注 “一枚，大者” ，这样的体 积和剂量更加支持煎汤代水的煎法。 在 《伤寒论》中使用解表发汗峻药时，常常 用先煎去沫之法，此法不同于煎汤代水。麻黄汤中 “先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药” ，是将麻 黄先煎一段时间，再将其他药物一同煎煮，如此煎 煮，既可消散其升散温燥之气，以防过汗亡阳，又 可缓辛温峻烈之性，以免患者药后出现心烦症状， 故不同于煎汤代水之法。其次，对于质地致密板滞 黏腻之品，亦用先煎之法，如葛根需先煎以取尽其 味。凡此类药物，每嘱患者，在煎煮之前先用冷水 浸泡 20 ～30min，更能煎出其有效成分，如麻黄汤 和含有麻黄的诸方先煎麻黄，葛根汤及含葛根的方 先煎葛根，茵陈汤中先煎茵陈等。先煎者多为主药， 其意久煎出汁，使药味浓厚，以更好地发挥功能。 张仲景论煎服法独具匠心、深得旨意之妙，诸 如先下入煎、后下入煎、分煎合服、煎煮丸药、麻 沸汤渍、去滓重煎、米熟汤成、加酒同煎、加蜜同 煎等法 。《伤寒论》 中语言简练，但为何在煎煮法上 张仲景花如此之多笔墨? 由此可见煎煮法之重要性。 2 后世运用枚举 2. 1 叶天士用法 《临证指南医案·肿胀》曰 : “湿邪留饮，发 红瘰，胸聚浊痰，消渴未已，用木防己汤。木防己 ( 一钱) 、石膏 ( 三钱) 、杏仁 ( 三钱) 、苡仁 ( 二 钱) 、飞滑石 ( 一钱半) 、寒水石 ( 一钱半) 、通草 煎代汤水” ［3 ］146 。按: 上述肿胀之症，属湿热交蒸， 气机阻滞，停痰聚饮。方中通草清湿可除湿邪之 患，退热可消红瘰之症，利水可疗水肿之疾，煎汤 代水能更好地发挥其清热、通气之效; 木防己味辛 温，能散留饮结气，利水消肿，善走下行而泄下焦 膀胱湿热; 石膏辛甘寒，主清热泻火、除烦止渴， 故可兼顾其消渴之症，与滑石、寒水石共奏清热、 燥湿、利水之效; 杏仁同石膏亦用三钱，以疏导开 通胸膈之浊痰，开痹、消肿，调理气分之郁; 薏苡 仁性燥能除湿，味甘能入脾补脾，兼淡能渗湿，阳 明药也，能健脾，能益胃，土能克水除湿，故泄痢 水肿用之。 《临证指南医案·便闭》曰 : “气郁肠中，二 便交阻，清理肠胃壅热，川连、黄柏、川楝子、吴萸、黑山栀、青皮、通草五钱，海金沙五钱，煎汤 代水” ［3 ］187 。海金沙后世多包煎，在此条中将其煎 汤代水是为防止与其他药物同煎使煎液浑浊，难以 服用，故宜先煎后取上清液代水再煎煮其他药物。 海金沙清利湿热、通淋止痛 ， 《嘉祐本草》云其 “通利小肠” ，故可针对二便交阻之症，与诸药协 同，共奏清理肠胃壅热之效。上述两条医案中均对 通草采取煎汤代水之法，肿胀与便闭其症虽大相径 庭，然其致病因素皆有热邪为患，病机总由气机不 畅，津液输布失常，故而可致肿胀，亦可致便闭不 通。通草为五加科植物通脱木的茎髓，味甘淡、性 平，入肺、胃经，善清热、祛湿、利水。 2. 2 王旭高用法 《王旭高临证医案·积聚门》曰 : “许，腹痛， 大便泄出细虫，延来日久，中气渐虚，此胃中寒积 也，法当温中补中，川连 ( 盐水炒) 、炮姜、木 香、白芍、白术、使君子、吴茱萸、乌药、川椒， 伏龙肝 ( 煎汤代水) ” ［4 ］ 。伏龙肝即灶心土，将久 经柴草烧熏的灶底中心的土块，在拆灶时，将灶心 烧结的土块取下，除去焦黑部分及杂质，敲成小 块，方可入药。须对釜脐下经火久炼而成形者，具 土之质，得火之性，化柔为刚，味兼辛苦，其功专 入脾胃，有扶阳退阴、散结除邪之意。王旭高亦用 灶心黄土治疗神气益惫、唇白面青的吐血之症，怕 其虚脱，欲牢根基，非伏龙肝而不用。此外，王旭 高医案中还有用百合煎汤代水治疗阴虚内热、咳嗽 痰红之症，小麦煎汤代水治疗咳则心痛、喉中介介 如梗状的心咳之症，陈大麦、炒赤小豆煎汤代水治 疗黄疸，陈米煎汤代水治疗痢疾、温邪等相关记载。 2. 3 费伯雄用法 《医醇賸义》中采用煎汤代水法的多是一些药 食两用或药性平和的药材，如薏苡仁、藕、百合、 甘蔗、粳米、糯米、谷芽、金针菜、茅根、冬瓜 子、猪肾等，煎汤代水的药物常大剂量使用，在方 剂中发挥重要的治疗作用。如薏苡仁一味，采用煎 汤代水法就可圆机活法施用于多症之中: 1) 水 肿: 目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时 咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成; 2) 酒瘅: 平日嗜饮，湿火熏蒸。面目发黄，黄甚则 黑，心中嘈杂，虽食甘芳，如啖酸辣，小便赤涩; 3) 阳黄: 自制导黄汤 ［5 ］103 ; 4) 肺寒而咳: 水邪 射肺，水冷金寒，咳吐痰沫，胸脘懑，肌肤凛冽; 5) 虚体夹湿，淋浊不痛: 薏苡仁以成熟的种仁入 药，性燥能除湿，味甘能入脾补脾，兼淡能渗湿， 归脾、胃、肺、大肠经，功能健脾利水，祛湿除 痹，清热排脓 。《本草纲目》言 : “薏苡仁阳明药 也，能健脾，益胃” 。薏苡仁药食两用，方便易 得，费伯雄在其医案中每多用之，诚如其所言: “天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃 为神奇，否则炫异标新，用违其度，欲求近效，反 速危亡，不和不缓故也” ［5 ］9 。 此外，费伯雄用粳米煎汤代水治疗脾火，脾有 伏火，口燥唇干，烦渴易饥，热在肌肤者; 糯米煎 汤代水治疗肺痨，肺气大虚者; 陈粳米一撮煎汤代 水治疗下痢; 生、熟谷芽煎汤代水治疗脾胀，善 哕，四肢烦悗，体重不能胜衣，卧不安者; 冬瓜子 治疗瘅症，因肝火上升犯胃故胃热而渴，肝气不舒 克脾故脾弱而胀者; 甘蔗煎汤代水治疗中消，胃火 炽盛，湿热熏蒸者; 藕煎汤代水治疗咳嗽、三消 者; 藕与茅根煎汤代水治疗齿牙出血，面红目赤， 烦扰不安及暑湿郁蒸发黄者; 猪肾煎汤代水治疗肾 火，口燥咽干，面红目赤，耳流脓血，不闻人声 者; 嫩桑枝煎汤代水治疗肝劳，阴气拂逆，阴气亏 损，身热胁痛，头眩耳鸣，筋节弛纵者; 金针菜煎 汤代水治疗忧愁太过，忽忽不乐，洒淅寒热，痰热 不清者。 2. 4 后世医家运用概述 近代医家张简斋凡遇久病或素体虚弱之人，多 以药食两用的平淡之品煎汤代水，因其性质平和而 不滋腻，可和中固本，促进脾胃吸收，增强药物疗 效。常用药有陈葫芦瓢、黍米、谷芽、麦芽、伏龙 肝、小麦、煨姜、红枣、荷叶露、橘饼等 ［6 ］ 。学 术思想上，张简斋根据 “人以胃气为本” ， “胃者 水谷之海 ” ， “得谷者昌，失谷者亡”等经旨，提 出 “胃以通和为贵”的观点，并指出 “不论何种 疾病，皆不能使患者因服药而引起胃纳呆滞，特别 是对内伤杂病的调补，更应注意及此” 。在处方用 药时也处处固护脾胃，常以二陈汤作衬方使用，以 药食两用的平淡之品煎汤代水亦是此种考虑。 煎汤代水之法在医书中多有运用，诸如 《吴 鞠通医案 》《柳选四家医案》 《续名医类案》 《冷 庐医话 》《医方简义 》《救偏琐言》 《丁甘仁医案》 等。历代医案在溶剂的选择上更有清水、涝水、甘 澜水、清浆水、泉水、井花水、东流水等的分别。 煎汤代水法在一定程度上为后续煎煮的药材提供了 一个绝佳的溶剂，并在不同程度上影响了方药的经 络走向及偏性等。 3 讨论 “煎煮之法，最宜深讲，药之效与不效，全在 乎此” ［7 ］ 。历代医书中煎汤代水的药物大致分为以 下 4 种情况: 1) 防止与其他药物同煎使煎液浑 浊，难以服用，宜先煎后取上清液代水再煎煮其他 药物，如灶心土、惜字炉灰、生牡蛎、海金沙、益 元散、蚕砂等。2) 某些药物质轻而用量大或体积 大，或吸水量大，如玉米须、通草、芦根、茅根、 丝瓜络、灯心草、夏枯草、白花蛇舌草、荷叶、竹 茹、绿豆衣、金钱草、茵陈、益母草、车前草、枇 杷叶、杉木屑、桑寄生、地骷髅、蕲艾、鲜稻穗、 糯稻根、荆芥穗、谷芽、金银花、冬葵子、柞枝、 桑枝、冬瓜子、冬瓜皮、土茯苓等需煎汤代水用。 也有一些动物药使用采用此法，如羊脬、狗肾、猪 肾、羊猪胞、猪腰等。3) 可以药食两用或药性平 和的药材常采用煎汤代水的方法，如薏苡仁、山 楂、藕、甘蔗、淮小麦、浮小麦、粳米、陈米、糯 米、黑料豆、百合、赤小豆、湘莲肉、萝卜、金针 菜、芦笋、荸荠、海蜇、鲍鱼、省头草、绿茶、白 蜜等。4) 此外，还有一些贵重的药材或是避免同 时煎煮发生化学反应，如金银器 ( 儿科医案中多 有记载) 、生铁落、铜钱币、羚羊角等采取煎汤代 水法。 总之，欲治病，当深究药物之煎法，如此才能 助汤剂洗涤人体五脏六腑，开通经脉，理导阴阳， 破散邪气，润泽枯槁，悦人皮肤，益人气血。 来源：中医杂志 作者：谢妍 沈澍农 |
