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多发性硬化是以中枢神经系统白质炎性脱髓 鞘病变为主要特点的自身免疫病，病理特征是炎 症反应、脱髓鞘、轴突的损伤，临床特点为复发 与缓解交替，病情反复，该病的发作、进展可能 和伏邪有关。 1 伏邪的概念与历史演变 中医伏邪理论属于病因学范畴，古人对伏邪 早有研究，当代 《中医大辞典》给出了明确定义， 伏邪即 “藏伏于体内而不立即发病的病邪” 。伏邪 可分为狭义的伏邪和广义的伏邪，狭义伏邪是指 伏气温病，广义伏邪是指一切伏而不即发的邪气。 由伏邪的概念可知，伏邪的本质是一种病邪，其 所处的状态是潜藏伏匿，所在的阶段是致病前， 故很多病理因素在致病前都可成为伏邪。 伏邪学说始源于 《黄帝内经》 ，当时的医家们 观察到一种病与时气不合的现象 ［1 ］ ，并提出了相 应的观点 。《灵枢·贼风》云 : “黄帝曰: ……其 无所遇邪气，又无怵惕之所志，卒然而病者，其 故何也? 惟有因鬼神之事乎? 岐伯曰: 此亦有故 邪留而未发，因而志有所恶，及有所慕，血气内 乱，两气相搏，其所从来者微，视之不见，听而 不闻，故似鬼神……”此处故邪可看作是伏邪学 说的渊源 。《素问·阴阳应象大论》和 《素问·生 气通天论》说 : “冬伤于寒，春必温病 。 ”《素问· 金匮真言论》说 : “冬藏于精者，春不温病。 ”此 为伏邪学说的理论根据，后世温病伏邪致病说皆 由此发展而来。 首次提出 “伏邪”的当推明代医家汪石山， 他将温病以病因分为伏邪、新感、新感引动伏邪 三型，丰富了伏邪之病因和发病理论，使伏气温 病学说系统化。明代医家吴又可在 《瘟疫论》中 提出 “伏邪膜原”的观点，对伏邪所藏部位进行 论述。清代医家俞根初认为伤寒也有伏邪，他认 为伏邪致病的机理为伏邪外搏，而外搏包括了两 方面的意思，其一，伏邪自发，伏邪伏藏于体内， 郁久而伺机向外勃发; 其二，新感引发，伏邪受 外邪的引诱，引内潜之伏邪向外搏发。俞氏在伏 邪致病的论治中，更侧重于对后者的探讨。 2 伏邪的形成原因与分类 伏邪的形成不外虚实两端 ，《素问·生气通天 论》曰 “冬伤于寒，春必病温” ，冬季感受外邪， 在春天发为温病就是一个伏邪发病的过程，邪伏 于体内，春天随着自然界和人体的阳气升发，寒 邪化为热，从内而发 。《内经》曰 “冬不藏精，春 必病温” ，强调的是体质因素，是精虚的因素，由 于精虚而邪伏于内致病。正虚是伏邪的基础，正 如 《灵枢·口问》云 “邪之所在，皆为不足” 。 历代医家对伏邪的论述颇多，但就其分类而 言，有两种方法，其一是邪之来源，伏邪不外两 大类，即外感伏邪和内生伏邪。外感伏邪是指从 外界环境侵入身体内部，未立即发病，过时而引 发疾病的邪气，这种外感邪气主要包括六淫之气和乖戾之气，具体而言，有伏风、伏寒、伏暑、 伏湿、伏燥、伏火、伏毒。内生伏邪指除外感伏 邪以外的所有伏邪，涉及的内容较多，按其来源 可分为摄生不当所致之伏邪，驱邪未尽所致之伏 邪和秉承于父母之伏邪，具体而言，包括伏风、 伏寒、伏湿、伏燥、伏火、伏痰、伏瘀、伏毒。 外感伏邪和内生伏邪的根本区别在于二者形成原 因的不同。其二是性质，笔者认为伏邪可分为阴 伏邪和阳伏邪，抓住本质，执简驭繁。伏邪性质 属沉静的、下降的、稳晦的、退行性的、机能减 退的、寒冷的归纳为阴伏邪; 伏邪性质属活动的、 上升的、明显的、进行性的、机能亢进的、阳光 的归纳为阳伏邪。 3 内伤杂病中伏邪的意义 邪伏体内导致疾病的慢性进展是伏邪致病的 特点。伏邪的起病多因正气不足，固护乏力，外 感邪毒，正气虚损，邪伏于内。其发病大致可分 两种情况，一由新感诱发，二由伏而自发。而且 邪伏于内，日久难去，必愈损正气，而致疾病迁 延难愈，最终不可避免导致疾病不断进展。 正虚邪恋是伏邪致病导致疾病迁延难愈的基 本病机，对于外感疾病，其发病均是正邪相互斗 争的过程，尤其重视正气在发病中的决定性因素， 早在 《素问·刺法论》中便有所论述 : “正气存 内，邪不可干” 。 《素问·金匮真言论》对春温的 论述也是如此 : “夫精者，身之本也，故藏于精 者，春不病温。 ”可见，邪伏于内与正气虚损相互 影响、相互促进，正气虚损是伏邪的前提，邪伏 于内是正气虚损的促进因素。伏邪的发病，与正 邪盛衰息息相关，邪伏于内，最终耗伤正气，导 致邪恋正虚，病情胶着，迁延难愈而疾病进展。 透邪为主，兼顾正气，是治疗伏邪的根本大 法。正是基于对伏邪发病特点的认识。对于伏邪 的治 则，多 数 医 家 以 清、透 为 主，尤 其 突 出 “透” ，即透邪，但透邪法是广义的概念，有清透、 宣透、通透之不同，同时也要权衡邪正关系，正 虚明显者，因正虚无力驱邪，应以扶正祛邪为主， 驱邪同时勿忘扶正，临床当在辨证论治指导下灵 活掌握。 伏邪学说所指伏而时发的发病特点与很多疾 病的病机特点极为相似，因此，历代学者以伏邪 学说为指导进一步发挥和拓展，将伏邪学说及其 治则治法广泛用于临床许多疾病的治疗，如偏头 痛、哮喘、冠心病等，疗效较好，而多发性硬化 的临床特点与伏邪相似。 4 多发性硬化伏邪的认知和治疗 4. 1 现代医学对多发性硬化的认识 多发性硬化是以中枢神经系统白质炎性脱髓 鞘病变为主要特点的自身免疫病，病理特征是炎 症反应、脱髓鞘、轴突的损伤。本病最常累及的 部位为脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小 脑，主要临床特点为中枢神经系统白质散在分布 的多病灶与病程中呈现的缓解复发，症状和体征 的空间多发性和病程的时间多发性，症状严重程 度与轴突损伤有关。西医治疗多发性硬化的主要 目的是抑制炎性脱髓鞘病变进展，防止急性期病 变恶化及缓解期复发，晚期采取对症和支持疗法， 减轻神经功能障碍带来的痛苦。急性发作后患者可 部分恢复，但复发频率和严重程度难于预测。提示 预后良好的因素包括女性、40 岁以前发病、临床表 现视觉或体感障碍等，出现锥体系或小脑功能障碍 提示预后较差。尽管最终可能导致某种程度功能障 碍，但大多数 MS 患者预后较乐观，约半数患者发 病后10 年只遗留轻度或中度功能障碍，病后存活期 可长达20 ～30 年，但少数可于数年内死亡。 4. 2 中医学对多发性硬化的认识 多发性硬化患者症状多端，变化莫测，归属 于中医的痿证、喑痱、眩晕、类中风的风痱、风 懿、痿证、痹证、虚损、青盲、视瞻昏渺等。病 因为先天不足，后天失调，伏邪发作。包括悲哀 过度伤心，思虑与房劳过度，居处湿地伤脾，天 热远足伤肾，所欲不遂，膏粱太过等，不外乎外 感湿邪、内伤七情、劳倦过度、饮食失常等，伤 及五脏。病机分为本虚标实两端，本虚主要表现 为肾气热，骨枯髓减，直至五脏虚损，标实主要 表现为瘀、痰、热、湿、水停、腑实、痰蒙窍闭。 病位在脑与脊髓，临床表现为五脏、五体、五官、 五志为病。 4. 3 伏邪与多发性硬化 王立新等 ［2 ］ 认为多发性硬化复发率高，是由 于正虚、风邪内伏所致，本病的病因是外感伏邪 和内伤伏邪，病位为脑髓、脊髓和督脉，临床表 现与视神经、脑室周围白质及脑干、小脑、颈、 胸髓等白质病变的部位和程度有关，表现为常突 发或渐进性起病，且易于复发，其复发与外感、 劳累等有关，每次复发后其神经系统损害症状进一步加重。彭皓均等 ［3 ］ 认为伏邪所藏部位与多发 性硬化的常见症状相关，多发性硬化发病与否、 发病形式与伏气温病的发病形式相似。李可等认 为多发性硬化当属奇经八脉病变，缘由正气先虚、 元阳大衰、中气失运，浊阴潜居阳位，败痰死血 深伏督脉要冲，形成三阴冰凝之态势。从元阳、 中气、伏邪论治本病，治以益元阳、健中气、托 透伏邪为主，非重剂不能胜任; 临证时亦遵守 “邪之来路即邪之去路”灵活运用麻附细之托透法 瀚旋局部气机 ［4 ］ 。清·刘吉人 《伏邪新书》有言: “感六淫而即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中。 感六淫而不即发病，过后方发者，总谓之伏邪 ……有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后 又复发，亦谓之曰伏邪。 ”周哲屹等 ［5 ］ 引用刘吉人 的 《伏邪新书》 ，同意王立新等认为伏邪学说更符 合多发性硬化病因的观点。笔者认为多发性硬化 中的伏邪有外感也有内生，有阴邪也有阳邪 。《素 问·阴阳应象大论》曰 : “阴阳者，天地之道也， 万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之 府也。 ”阴阳是中医最基本概念，亦可将伏邪分为 阴阳两端，暂命名为 “阴伏邪”和 “阳伏邪” 。伏 邪的基本特点是 “伏” “深藏” ，是潜藏在人体的 一种致病因素，与其他疾病相比，多发性硬化伏 邪致病明显表现为邪伏的部位特别，其伏于中枢 神经系统，故表现的症状与其他疾病有所差异。 如邪伏于肺可表现为慢性阻塞性肺病，邪伏于心 可表现为病毒性心肌炎，邪伏于肝可表现为慢性 乙型肝炎和脂肪肝。 阳伏邪伏于体内，日积月累，日久伤阴，久 必及肾，真阴暗耗; 阴伏邪伏于体内，经年累月， 阳气受损，日久肾阳虚损。阳伏邪暗耗肾阴治以 滋补肾阴; 阴伏邪伤气治以补益脾气，伤阳治以 温壮肾阳，阴阳两虚者滋肾阴、温肾阳并举。气 虚血行无力，阴伏邪内伏，血泣而不流，阳伏邪 内伏，热与血结均可形成瘀血，治以活血化瘀， 气虚和阴阳伏邪内伏皆可导致水液运行不畅，成 痰成水，治以化痰利水，阳伏邪内伏，尚可化热， 致虚热或实热，热与屎结，腑气不通，治以清热 通腑，若痰蒙清窍，治以豁痰开窍。伏邪作为致 病因素，清除伏邪可以采取消法和透法。消法有 缓慢消之，各个击破之意，根据邪气所在部位， 因势利导，给邪以出路。如 《读医随笔》 所言 “凡治病，总宜使邪有出路。宜下出者，不泄之不 得下也; 宜外出者，不散之不得外也” 。透法是祛 除伏邪重要的治疗法则，透法之意在于透邪外达， 不闭门留寇。正如 《重订广温热论》说 : “温热 病，首贵透解其伏邪” ，对于内伤杂病，透法亦不 可偏废，诚如 《蠢子集》所说 : “治病透字最为 先，不得透字总不沾，在表宜透发，在里宜透 穿” 。因伏邪常为致病隐患，所以透邪务必强调透 尽，以避免复发。伏邪为病，病势缠绵，易于反 复，故在多发性硬化的治疗上，不仅要注重分消 诸邪，透邪外出，还要清源固本，以避免邪气来 复。所谓清源者，澄清病源，避之有时。正如 《素问·热论》曰 “热病少愈，食肉则复，多食则 遗” 。同时，还要注意固本 。 《未刻本叶氏医案》 谓 : “伏邪者，乘虚伏于里也，当从里越之。 ”正 虚是邪伏的病理基础，即所谓 “至虚之处，乃容 邪之所” 。所以，固本乃扶助正气，既有防邪内入 之力，又有托邪外出之功。 4. 4 多发性硬化治疗经验 透邪为主，兼顾正气，是治疗多发性硬化伏 邪大法。伏邪非透不尽，伏邪的特点是深藏，直 攻不宜取，如若直攻，不但不易祛除邪气，反易 伤及正气，伏邪祛除的关键是除尽不留根，否则 邪仍伏体内，伺机而作。除掉伏邪的重要手段是 “透” ，要把伏邪透出去，因势利导，给伏邪以出 路。要将邪除尽、除透，以防反复，功亏一篑。 注意扶助正气，正气充足可助机体透邪，保证机 体把伏邪除尽。 多发性硬化的治疗以扶正祛邪贯穿始终，扶 正包括滋补肾阴、补益脾气、温壮肾阳，阴阳两 虚者滋肾阴、温肾阳并举，滋补肾阴从六味地黄 丸、知柏地黄丸、大补阴丸、左归丸化裁，补益 脾气用补中益气汤、参苓白术散等，温肾壮阳选 金匮肾气丸、右归丸，阴阳并补用地黄饮子、金 匮肾气丸。祛邪分别以活血、化痰、清热、利水、 通腑和豁痰开窍为法。活血化瘀用桃红四物汤出 入，化痰包括燥湿化痰、清热化痰、温阳化痰、 理气化痰，分别用二陈汤、温胆汤、苓甘五味姜 辛汤、三子养亲汤化裁，清热( 泻热) 以黄连解毒 汤加减，利水以五苓散、苓桂术甘汤、真武汤等 化裁，通腑、豁痰开窍分别选承气汤、升降散、 涤痰汤、菖蒲郁金汤及安宫牛黄丸等。急性期的 治疗目标是减轻症状，改善激素不良反应。补益 肝肾同时，治标以通腑为主。缓解期的治疗目标是帮助安全撤减激素，修复损伤神经，减轻症状， 减少复发。多发性硬化病程中，缓解复发与持续 加重大多存在伏邪为患，具体区别为缓解复发一 般多为伏邪致病，而持续加重一般多为外邪引动 伏邪发病，外邪不同，具体临床表现亦有差异。 伏邪在多发性硬化治疗中分为虚实两端，虚主要 变现为肾精亏虚，肾虚邪留，治以调其本，祛其 邪，实主要表现为痰瘀，治以化痰活血。 总之，多发性硬化的症状极其复杂、多变， 现代医学将之分为运动、感觉、视觉、大小便功 能、大脑等症状。中医学认为本病主要表现为阴 阳、脏腑、经络、气血、津液功能的失调，虚证 以肝肾不足最为多见，肝肾阴虚精亏气少，兼有 脾气虚及肾阳不足，阴阳两虚; 实证以痰、瘀、 热多见，表现形式有痰热、痰瘀、痰热瘀阻，其 次是痰湿水湿内停，伏邪引动也是发病、复发的 原因。同一症状可以因多种病机引起，而同一病 机可以引起诸多症状，因此，辨证正确与否是中 医临床取效的关键。 来源：北京中医药 作者：赵雪松 樊永平 |
