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《黄帝内经》 ( 以下简称 《内经》 ) 作为我国现存最 早的中医典籍， 也是现存最早为方剂命名的著作。书 中所载 13 首方剂及方剂相关理论的阐述， 已初步呈现 出方剂理论体系框架的基本要素， 对后世方剂学产生 了重要影响， 亦为方剂理论体系的构建奠定了基础。 据此， 我们基于《内经》 原文， 对其散见于各篇文章的 方剂相关理论进行梳理和分析与提炼， 将其所具备的 方剂理论框架基本要素归纳分析探讨如下。 1 《内经》 中的治则与治法 早期人们在临床实践过程中， 通过观察总结， 提炼 出一些基本治则与治法以指导临床实践， 虽然并非完 全针对使用药物和方剂而建立， 但同样也适用于指导 方剂的遣药组方及临床运用， 为后世治疗大法和具体 治法的建立和拓展提供了基础。 1. 1 治则 治则是具有普遍临床指导意义的治疗原 则， 是在疾病诊治过程中必须遵守的原则 。《内经》 中 并没有“治则” 一词， 但是《素问·移精变气论》 ［1 ］ 提 出 : “治之要极， 无失色脉， 用之不惑， 治之大则。 ” 其中 提到的 “治之大则” 与现在所说的“治则” 当为一个意 思， 这其中提到的治则“无失色脉” ， 就是说医生在诊 治疾病的过程中需仔细观察并掌握病人的面色与脉象 等体征状况及其发展变化， 提示在诊治过程中要辨证 准确， 才能诊治无误。方从法出， 法随证立， 方证对应， 辨证准确是指导临床遣药处方的重要前提， 并且在疾 病发展过程中， 证候是随时会发生变化的。因此， 时刻 掌握病人的病情变化并给予准确的诊断也是疾病治疗 过程中所需把握的重要原则。这是《内经》 比较明确 的关于治则的论述 。《内经》 所体现的治则还包括治 未病、 治病求本、 平调阴阳、 补虚泻实、 三因制宜、 标本 先后、 顺应病情、 因势利导、 正治反治、 谨察色脉、 治疗 适度等 。《内经》 所论述的治疗思想及所体现的治疗 理念， 都是经过临床实践经验总结升华而得， 保持着它 的先进性， 也经受了后来医学实践的考验， 被后世医家 所接收和尊崇， 从而成为中医治疗疾病所遵循的大法 则， 是中医的精华所在。 1. 2 治法 治法不仅是指导方剂分类的重要依据， 也 是指导遣药组方的规范， 而立法是否得当， 则可以通过 方剂实施后的临床疗效加以验证， 也就是说治法是通 过方剂的临床运用所展现的 。《内经》 中提及到的具 体治法， 如补、 泻、 寒、 热、 缓、 收、 燥、 润、 散、 软、 坚、 扬、 减、 彰、 温、 清、 越、 竭、 渍、 汗、 发、 決、 掣引、 消、 削、 吐、下、 逆、 从、 除、 攻、 濡、 行、 平、 上、 摩、 浴、 薄、 劫、 开、 调、 夺、 虚、 和、 攻、 通、 塞以及针刺、 灸焫、 熨法、 砭石、 导引 按摩、 精神疗法、 饮食疗法等将近 50 种。而其中与方 剂运用相关的治法主要有补法、 下气夺食法、 除陈气 法、 汗法、 泻法、 和法及内热法 。《内经》 中总计有 13 首方剂， 其中除生铁落饮、 兰草汤、 连翘饮、 豕膏、 半夏 汤及药熨法明确提出了相应治法， 其余几首方剂并没 有相应治法的描述， 仅能从方中所记载的药物功效及 其主治病症进行推测， 现将其与“汗、 吐、 下、 和、 温、 清、 消、 补” 八法所对应， 表述于下。 表 1 《内经》 治法与八法 方剂 治法 八法 生铁落饮 下气夺食 下法、 消法 兰草汤 除陈气 消法 连翘饮 汗法 汗法 豕膏 泻法 消法 半夏汤 和法、 汗法 和法 药熨法 内热法 温法 泽泻散 消法、 清法 左角发酒 消法 鸡矢醴 消法 四乌鲗骨一藘茹丸 补法 马膏膏法 温法和清法 小金丹 消法 汤液醪醴 阙如 可见 ， 《内经》 中所论述的治则治法已相当完备， 指导着后世医家临床遣药组方， 诊治疾病。尤其是治 则方面的论述， 可以说是奠定了中医治疗思想的框架 基础。而其记载的为数不多的方剂所体现出来的治法 也是较为多样， 除了“吐法” 没有与之相应的方剂外， 其他治法在方剂中都有所体现。从上表可以看出， 在 《内经》 时期， 治法与方剂已紧密联系， 其所记载的几 首方剂就已经体现出较为规范的治法。 2 辨病辨证论治为主 《内经》 中记载的方剂除了汤液醪醴、 半夏汤和小 金丹外， 都有相对应的主治病名和症状， 但并不是所有 的方剂都有相应的主治证候， 可见， 在《内经》 时期， 当 时医家重视辨病和辨证与治疗的关系， 这与较早时期 的 《五十二病方》 以病类方的分类方法， 以及 《本经》 中 药物主治以病症为主的思想具有相通之处。现将《内 经》 13 首方剂所对应的主治病、 证、 症分别列举如下， 见表 2。 由上可以看出 ， 《内经》 时期主要处于辨病和辨证 论治的阶段， 临床遣药组方主要以病症为依据， 而辨证 治疗在当时已有萌芽并逐步形成。其中最为显著的例 子就是以马膏治疗季春痹口僻， 如《灵枢·经筋》 谓 ［3 ］ : “膏其急者， 以白酒和桂， 以涂其缓者， 以桑钩钩 之” ， 急者属寒， 所以治疗时配伍运用白酒和桂以温经 散寒; 而缓者属热， 治疗时故佐以甘寒之桑钩祛风清 热， 二者充分体现了重视辨证指导治疗的思想。因此， 《内经》 所载方剂主治以病症为主， 同时又能够做到 “病—证—症” 三者结合， 为后世 “病—证—症” 结合的 组方思路奠定了基础。 表 2 《内经》 方剂的主治病证及症状 方剂 病 证 症状 汤液醪醴 容色( 病色) 生铁落饮 阳厥 阳气暴折 怒狂、 善怒 泽泻散 酒风 身热解堕， 汗出如浴， 恶风少 气 左角发酒 尸厥 五络俱竭 令人身脉皆动， 而形无知也， 其状若尸 鸡矢醴 鼓胀 心腹满， 旦食则不能暮食 四乌鲗骨一藘茹丸 血枯 气竭肝伤 胸胁支满， 妨于食， 病至则先 闻腥臊臭， 出清液， 先唾血， 四 肢清， 目眩， 时时前后血 兰草汤 脾瘅 内热中满 口甘 连翘饮 败疵 发于胁， 灸之， 其病大痈脓， 治 之， 其中乃有生肉， 大如赤小 豆 豕膏 猛疽 痈发于嗌中， 化为脓 米疽 痈发于胁下赤坚者 半夏汤 阳盛阴虚 目不瞑 马膏膏法 季春痹 颊筋寒证 急引颊移口 颊筋热证 筋弛纵缓， 不胜收故僻 药熨法 寒痹 寒证 时痛而痹不仁 小金丹 疫病 3 “君臣佐使” 的组方结构 《内经》 对君、 臣、 使这三个概念都给出了明确的 内涵定义， 如《素问·至真要大论》 谓“主病之谓君” ， 就是指针对疾病起主要治疗作用的药物 ; “佐君之谓 臣” ， 就是指辅佐君药起到治疗疾病作用的药物， 其性 味、 功效当与君药相似或相近 ; “应臣之谓使” ， 《说文 解字》 ［2 ］ 谓 : “应， 当也” ， 作该当讲 ， “应臣” 就是指君臣 药该当起到的治疗作用， 而如何让君臣药起到该当起 到的作用， 这就是使药的职责所在， 使药在此相当于古 时候的外交使节， 起到一个传递信息并沟通交流的作 用， 使君臣药能够直达病所， 发挥它们应有的疗效， 而 与君臣药遥相呼应， 类似于现在所说的引经药。 《内经》 虽然并没有给出“佐药” 的定义， 但《内 经》 中不乏佐药运用的相关论述， 如 《素问·至真要大 论》 根据药物性味及五行相胜配伍用药治疗六气淫胜 时， 提出了佐药的使用， 其中佐药的作用大致可以分为 两种， 一是佐助， 二是佐制。如治疗热淫于内 ， 《内经》 提出 : “治以咸寒， 佐以甘苦， 以酸收之， 以苦发之” ， 其 中甘药起到佐制的作用， 以甘能制咸， 可以防止咸寒太 过， 而苦能泄热， 能够帮助祛除热邪， 所以苦药在其中 起到佐助的作用。在制方结构中， 佐药也占有一定的 比例和分量。如《素问·至真要大论》 论述制方大小 则提出 : “君一臣二， 制之小也; 君一臣三佐五， 制之中 也; 君一臣三佐九， 制之大也。 ” 其制方大小中反而并 未见到使药的身影， 这大概是因为佐使药在临床运用过程中， 其内涵定义逐渐发生了改变， 经历了从内涵融 合到分离的变化。另一方面， 从《内经》 小制方中没有 提及佐药， 而大中小三种制方结构都没有提及使药的 情况来看， 佐使药在当时方剂组成中并不是必须存在， 可视病证具体情况具体运用。 《内经 》 “君臣佐使” 的组方结构具有较为明确详 细的概念内涵， 不仅为方剂组方结构勾勒出了一个较 为完整的框架， 并且明确了其基本概念， 充实了其具体 内容， 为方剂组方配伍奠定了基础。 4 配伍以性味配伍为主 方剂的组方结构为 “君臣佐使” ， 是其固定的主要 框架， 而其配伍形式却是多种多样 。《内经》 中最为常 见的配伍形式当属性味配伍及其与五脏、 运气相结合 的配伍形式。 五脏虚实病变以性味配伍的论述， 主要见于《素 问·脏气法时论》 ， 谓 : “肝苦急， 急食甘以缓之; …… 肾苦燥， 急食辛以润之， 开腠理， 致津液， 通气也。…… 肝欲散， 急食辛以散之， 用辛补之， 酸泻之; ……肾欲 坚， 急食苦以坚之， 用苦补之， 咸泻之。 ” 这是将药物性 味功用与五脏功能特性相结合而形成的五脏苦欲补泻 用药形式。又 《素问·至真要大论》 提到 : “辛甘发散 为阳， 酸苦涌泄为阴， 咸味涌泄为阴， 淡味渗泄为阳” ， 从中可以总结出各个药味的功用特点， 如辛能“润、 散” ， 苦能“燥、 泄、 坚” ， 甘能“缓” ， 酸能“收” ， 咸能 “软、 涌泄” ， 淡能 “渗泄” ， 而辛甘合味则能 “发散” ， 酸 苦合味则能 “涌泄” 。 药物性味配伍理论与运气学说的结合， 主要体现 在 《素问·至真要大论》 ， 谓 : “诸气在泉， 风淫于内， 治 以辛凉， 佐以苦， 以甘缓之， 以辛散之。……风司于地， 清反胜之， 治以酸温， 佐以苦甘， 以辛平之。……厥阴 之胜， 治以甘清， 佐以苦辛， 以酸泻之。……木位之主， 其泻以酸， 其补以辛 ……” 。《内经》 对司天、 在泉六气 淫胜或不及变化， 六气胜复及主客位变化， 都提出了具 体的治疗方法， 并以性味配伍指导其方剂组成。 5 以七方为代表的制方形式 《内经》 虽未出现“七方” 之名， 但已出现了“大、 小、 缓、 急、 奇、 偶、 重” 七种不同类别的制方形式， 如 《素问·至真要大论》 谓之 : “君一臣二， 奇之制也; 君 二臣四， 偶之制也; ……补上治上制以缓， 补下治下制 以急……奇之不去则偶之， 是谓重方……君一臣二， 制 之小也; 君一臣三佐五， 制之中也; 君一臣三佐九， 制之 大也。 ” 而后成无己在《伤寒明理论·药方论》 序中指 出 : “制方之用， 大、 小、 缓、 急、 奇、 偶、 复七方是也。 ” 即 从方剂的角度明确提出“七方” 名称， 并将《内经》 的 “重方” 改为“复方” ， 即成为后世医家所言之“七方” 之说。 而 《内经》 中所载 13 首方剂是否能够被划分至这 “七方” 之下， 是否有以 “七方” 理论为指导组方配伍并 不得而知， 后世医家对此也少有详细论述， 故难以作出 论断。究其原因， 一者《内经》 所载方剂寥寥， 基数太 小， 难以据此作为参考。二者《内经》 所载 13 首方剂 其组成药味数都很小， 还有一些是由单味药组成的单 方， 较难与 “七方” 中制之大、 小、 奇、 偶相互对应。 “七方” 中除了 “缓、 急” 两种制方是根据药物气味 的厚薄及病位上下来配伍组方， 没有提及药味数， 其他 制方形式都提到了药味数。其中制方最小的药味数也 有 3 味， 即“君一臣二” ， 而制方最大的“君一臣三佐 九” ， 则有 13 味药物组成。若将其与 《内经》 所载方剂 一一比对， 则 3 味药组成对应“君一臣二” ， 即制之小 与奇之制; 6 味药组成对应 “君二臣四” ， 即偶之制。可 见这 13 首方剂中只有 3 首能够与之相应， 所占比例为 23. 07% ， 也很难说明问题， 而其君药与臣药是否按照 “君一臣二、 君二臣四” 的组方结构配伍有待探究。然 而可见 ， 《内经》 的 “七方” 制方理论在当时或许已有所 运用， 但是仅凭 《内经》 中二三首方剂难以探究其合理 性以及适用性。 迄今为止， 尚未见到按 “七方” 来分类方剂， 但 “七 方” 制方理论中结合方药属性及证治病机来认识方剂 的思想， 对后世方剂的分类及制方方法产生了深远影 响。 6 方剂用法 方剂的用法主要包括方剂自身的使用方法， 以汤 剂为例主要指煎煮法， 以及给药过程中的使用方法和 一些注意事项 。《内经》 中详细描述方剂煎煮和制备 方法的主要有四处， 分别是半夏汤、 连翘饮、 药熨法和 小金丹。以半夏汤为例， 其中对煎药用水、 煎药用火、 煎药火候以及放入药物的时机都有相关描述， 如煎药 时用什么水， 用多少水， 煎完后还剩多少水， 谓之“以 流水千里以外者八升， 扬之万遍， 取其清五升煮之” ， “令竭为一升半” ; 对于用什么火煮这个药， 谓之 “炊以 苇薪火” ; 煎药火候， 谓之 “徐炊” ， 即文火慢煎; 关于药 物放入的时机， 谓之“沸置秫米一升” ， 也就是说等水 煮开了再将药物放入。可见， 古人对方剂的制作过程 是十分讲究的。 而关于方剂给药过程中的使用方法和注意事项， 《内经》 中也有不少的论述， 主要包括服药的时机、 服 药的技巧、 服药的次数和剂量、 护理调护、 饮食宜忌等。 关于服药的时机 ， 《内经》 提出“后饭” ， 就是指饭后服 用。若因病势发生拒药时 ， 《素问·五常政大论》 指出 了相应的服药技巧， 即“治热以寒， 温而行之; 治寒以 热， 凉而行之; 治温以清， 冷而行之; 治清以温， 热而行 之” 的反佐服药法。关于服药次数和剂量 ， 《内经》 提 出了 “三指撮 ” ， “五丸 ” ， “为之三拊而已 ” ， “饮汁一小 杯， 日三稍益” 等， 甚至根据疾病的病程长短， 提出了 不同的服药次数和剂量， 如 《灵枢·邪客》 用半夏汤治 疗目不瞑， 根据病证的新发久发而用药剂量不同， 谓: “故其病新发者， 复杯则卧， 汗出则已矣。久者， 三饮 而已也。 ” 此外， 关于服药次数和剂量方面 ， 《内经》 也 十分重视服用有度， 常以 “知” 为度， 以 “已” 为愈， 对方 剂服用的度常有一个客观标准的描述， 如“汗出则已 矣 ” 、 “令汗出至足已” 。 在方剂的服用过程中， 疾病的护理调护方法， 也对 方剂药效的发挥起到十分关键的作用， 往往会影响到 疾病的预后转归 ， 《内经》 对此也是十分重视， 提出 “强 饮厚衣， 坐于釜上” ( 《灵枢·痈疽》 ) ， “起步内中， 无 见风” ( 《灵枢·寿夭刚柔》 ) ， “每日望东吸日华气一 口 ” ( 《素问遗篇·刺法论》 ) ， 可以看出， 合适的护理调 护， 可以促进疾病的愈合。 在饮食宜忌方面 ， 《内经》 既指出了服药过程中适 宜的饮食搭配， 又提出了疾病治疗过程中的饮食禁忌。 例如在服用四乌鲗骨一藘茹丸， 提出“饮以鲍鱼汁” ; 用马膏膏法治疗口僻， 则“且饮美酒， 噉美炙肉” ; 《素 问·脏气法时论》 更是提出 : “毒药攻邪， 五谷为养， 五 果为助， 五畜为益， 五菜为充， 气味合而服之， 以补精益 气” ， 认为在方药治疗的过程中， 适当地佐以合适的饮 食物， 可以起到扶助正气的作用。而在饮食禁忌方面， 《内经》 也有所描述， 如《素问·热论》 指出 : “诸遗者， 热甚而强食之， 故有所遗也 ” ， “病热少愈， 食肉则复， 多食则遗” ， 认为疾病复发， 迁延不愈， 或者遗留后遗 症， 多是由于在疾病尚未治愈的同时， 饮食不节， 嗜食 肥甘厚味所致。 综上 ， 《内经》 所述的方剂学相关理论主要包括治 则与治法、 辨证方法、 组方结构、 配伍原则、 制方形式和 方剂用法等六个方面， 已初步具备了构成方剂理论体 系框架的基本要素。虽然《内经》 仅包含组成较为简 单的 13 首方剂， 且相关理论内容也较为分散， 但梳理 提炼其中的基本要素， 仍不难发现其已蕴含了方剂学 理论体系之萌芽， 对临证遣药组方的基本原则产生了 深远影响， 也为后世构建系统而完整的方剂学理论体 系框架奠定了基础。 来源：辽宁中医杂志 作者：何流 孙鑫 钱会南 |
