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通络法在内伤杂病的治疗中发挥了重要的作用

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2017-12-31
论叶天士对张仲景通络法的继承与发挥

叶桂, 字天士, 号香岩, 江苏吴县人, 清代著名的医 学家, 也是温病学的奠基人之一, 主要代表作有《温热 论 》 《临证指南医案 》 《未刻本叶氏医案》 等。叶天士不 仅在温病学方面成就突出, 而且在内伤杂病治疗方面 也颇有建树, 提出“初病气结在经, 久病血伤入络” 理 论, 发扬了 “通络法” 。下面就其对仲景通络法的运用 做一简要探讨。

1 通络法的源流

通络法源于 《内经》 , 张仲景在《伤寒杂病论》 中初 步奠定了通络法的基础, 叶天士在继承 《内经 》 《伤寒杂 病论》 的基础上发扬了通络法。

1. 1 源于 《内经》 通络法源于 《内经 》 。《内经》 首次 提出 “经络” 概念, 明确记载了经络的生理功能和病理 变化 。《内经》 认为经络的基本功能是运行气血、 贯通 营卫、 沟通表里; 其病变机理主要是络脉不通; 临床多 表现为痛证、 痹证、 积聚等。在通络法的运用上 , 《素 问·调经论》 提出 “病在脉, 调之血, 病在血, 调之络” [1 ] 的治法 。《素问·三部九侯论》 指出 : “经病者, 治其经, 孙络病者, 治其孙络血, 血病身有痛者, 治其经络。其 病者在奇邪, 奇邪之脉则缪刺之, 留瘦不移, 节而刺之。 上实下虚, 切而从之, 索其结络脉, 刺出其血, 以见通 之。 ” [1 ] 认为通络法重点在于 “通” 法。

1. 2 奠基于张仲景 张仲景《伤寒杂病论》 奠定了通 络法的基础。仲景在充分吸取《内经》 《难经》 等理论 的基础上, 完成了 《伤寒杂病论》 的创作, 成为中医学辨 证论治的典范。仲景提出“经络受邪, 入脏腑, 为内所 因也” [2 ] , 认为经络受邪可以传入脏腑, 非常重视“经 络” 在内伤杂病发生和传变中的作用。同时, 仲景提出 “四肢九窍, 血脉相传, 壅塞不通, 为外皮肤所中也” [2 ] , 突出了 “不通” 为其病变的中心环节, 临床上多表现为 癥积、 虚劳、 肝着等病变。在通络法的运用方面, 仲景 以活血化瘀通络为主, 重视虫类药物的应用, 创立了一 系列的名方, 如旋覆花汤、 鳖甲煎丸、 大黄 虫丸等, 初 步奠定了通络法的理论和临床基础。

1. 3 发扬于叶天士 叶天士邀承《内经》 《伤寒杂病 论》 之旨, 发挥了仲景活血化瘀通络理论, 提出“初病气 结在经, 久病血伤入络” [3 ] ; 认为络病的临床常见病症 以癥积、 痹证、 中风、 虚劳、 痛证居多; 治疗方面, 叶氏将 通络法与单纯的活血化瘀法区别开来, 在仲景活血化 瘀通络的基础上, 提出了 “络以辛为泄” 的观点, 确立了 “辛润通络” 的治疗大法, 系统地运用辛温通络、 辛香通 络、 虫蚁剔络、 补虚通络等法 [4 ] ; 遣方用药以《金匮要 略》 旋覆花汤为基础方, 配伍桃仁、 柏子仁、 归须等药 物, 至今仍很好地运用于临床。


2 叶天士对仲景通络法的继承与发挥

擅于运用和化裁经方是叶天士治疗络病的一个重 要特点。同时, 叶氏认为络病的治疗以“辛润通络” 为 基本大法, 并在此基础上, 制定了辛温通络、 辛香通络、 虫蚁通络和补虚通络等法。

2. 1 辛润通络 辛润通络是以辛味药和润燥通络药 合用来治疗胁痛、 胃痛、 郁证等证。胁痛、 胃痛、 郁证日 久多与肝络病变密切相关 。《临证指南医案·胁痛》 认 为 “肝为刚脏, 必柔以济之, 而自臻效验” [3 ] , 辛香刚燥, 决不可用, 常用旋覆花汤加减进行治疗。 旋覆花汤出自 《金匮要略》 。仲景原本用来治疗肝 着病 , 《金匮要略·五脏风寒积聚脉证并治》 说 : “肝着, 其人常欲蹈其胸上, 先未苦时, 但欲热饮, 旋覆花汤主 之。 ” [2 ] 原方组成为旋覆花三两、 葱十四茎、 新绛少许, 主要用于治疗肝着气血郁结、 胸中痞闷或疼痛者。 叶天士承仲景旋覆花汤之意, 结合肝为刚脏的特 点, 对于久病入络之证多以旋覆花汤伍以归须、 桃仁、 柏子仁等药物辛通润燥, 共成辛润通络之剂。旋覆花 汤由旋覆花、 葱白、 新绛组成, 方中旋覆花咸温, 下气散 结, 舒肝利肺; 葱白通胸中之阳气; 新绛有活血化瘀之 功。本方能使血络畅行, 阳气通利, 共奏下气散结、 活 血通络之功 [5 ] 。同时, 叶氏认为归须为“血中气药, 辛 温上升, 用须力薄, 其气不升” [3 ] , 柏子仁 “芳香滑润, 能 养血理燥” [3 ] , 桃仁活血祛瘀通络, 以旋覆花汤配以归 须、 柏子仁、 桃仁, 可使本方辛散而润, 无刚燥升散之 弊, 共奏辛润通络之功, 此方被后世医家视为辛润通络 的祖方, 叶氏将其广泛运用于络病的治疗中。 如 《临证指南医案·胁痛》 朱案说 : “肝络凝瘀, 胁 痛, 须防动怒失血, 旋覆花汤加归须、 桃仁、 柏仁。 ” [3 ] 本 证为肝络瘀阻所致胁痛, 叶氏以旋覆花汤加归须、 桃 仁、 柏子仁进行治疗。正合叶天士所说 : “凡久恙必入 络, 络主血, 药不宜刚” [3 ] , 治疗宜 “辛润宣畅通剂” [3 ] 。

2. 2 辛温通络 辛温通络是以辛温散寒药和活血化 瘀通络药合用来治疗络病兼有阳虚偏寒的寒痹等证。 寒入络脉, 或阴邪凝聚络脉, 易致气滞血瘀, 脉络凝痹, 此时治宜以辛温通络为大法。 如 《临证指南医案·癥瘕》 某案说 : “久痛在络, 营 中之气结聚成瘕, 始而夜发, 继而昼夜俱痛, 阴阳两伤。 遍阅医药, 未尝说及络病。便难液涸, 香燥须忌。 ” [3 ] 治 疗以旋覆花汤去旋覆花加归须、 桃仁、 柏子仁、 生鹿角 等品。葱管、 新绛、 归须、 桃仁、 柏子仁有辛润通络之 效, 加入生鹿角可温肾助阳, 行血消肿, 共奏辛温通络 之功。

2. 3 辛香通络 辛香通络是以辛香药物和芳香走窜 药物配伍活血化瘀通络之品来治疗络病兼有气滞所致 的胃痛、 心痛、 胁痛等证。多用于寒气互结, 络脉壅闭, 突发剧痛, 甚或绞痛, 并伴有其他寒性症状, 治疗宜以 辛温之品温散络中寒邪, 芳香走窜之品宣通络中瘀闭。 如 《临证指南医案·癥瘕》 周案 “癥聚结左, 肢节寒 冷。病在奇经, 以辛香治络” [3 ] , 用药以辛润通络的当 归、 葱白, 加入辛香通络的香附、 小茴香, 同时因病偏 寒, 加入鹿角霜、 桂枝木、 茯苓等温通之品, 共奏辛香通 络之功。

2. 4 虫蚁通络 虫蚁通络即以虫类通络药治疗久病 入络, 络脉痹阻的疾病, 常用药有蜣螂、 虫、 全蝎、 水 蛭、 蛴螬等。叶氏认为虫蚁之类最能搜剔络道之邪, “藉虫蚁血中搜逐, 以攻通邪结” [3 ] 。对于久病入络, 瘀 滞不宣, 久治不愈的病证, 一般通络药物往往难以取 效, 故承仲景治劳伤血痹诸法, 取“虫蚁迅速飞走诸 灵” [3 ] , 使 “飞者升, 走者降, 血无凝著, 气可宣通” [3 ] , 治宜遵 “新邪宜急散, 宿邪宜缓攻” [3 ] 之原则, 以鳖甲煎 丸化裁运用。 鳖甲煎丸出自《金匮要略》 。《金匮要略·疟疾脉 证病并治》 云: “ ……此结为癥瘕, 名曰疟母, 急治之, 宜 鳖甲煎丸。 ” [2 ] 叶天士用其化裁治疗疟疾日久, 疟邪入 络者。

如 《临证指南医案·疟》 某案说 : “阴疟两月, 或轻 或重, 左胁按之酸痛。邪伏厥阴血络, 恐结疟母。议通 络以逐邪, 用仲景鳖甲煎丸。 ” [3 ] 此证乃邪伏血络, 结为 疟母, 以鳖甲煎丸治之。 又如 《临证指南医案·疟》 江案说 : “远客水土各 别, 胃受食物未知, 更遭嗔怒动肝, 木犯胃土, 疟伤, 胁 中有形瘕聚。三年宿恙, 气血暗消。但久必入血, 汤药 焉能取效? 宜用缓法, 以疏通其络。若不追拔, 致阳结 阴枯, 酿成噎膈, 难治矣。 ” [3 ] 治疗以生鳖甲、 桃仁、 麝 香、 韭白根粉、 虫、 归须、 郁李仁、 冬葵子熬膏。此证 为疟疾日久发为胁下有形瘕聚, 三年不愈。叶氏认为 是气血暗耗, 久病入血络所致, 治疗化裁鳖甲煎丸为膏 剂, 辛香辛润以疏通络脉, 伍以虫蚁通络法奏功。

2. 5 补虚通络 补虚通络是运用辛润通络的药物配 伍滋阴柔润的药物来治疗络虚所致瘀血久留、 络脉枯 涩、 干血内着、 难消难化之症。叶天士认为“大凡络虚, 最宜通补” [3 ] , 对于络病兼有虚证者, 往往寓通于补, 通 补结合。 补虚通络是叶氏根据仲景大黄 虫丸之意化裁而 来。大黄 虫丸出自《金匮要略》 。《金匮要略·血痹 虚劳病脉证并治》 说 : “五劳虚极羸瘦, 腹满不能饮食, 食伤、 忧伤、 饮伤、 房室伤、 饥伤、 劳伤、 经络荣卫气伤, 内有干血, 肌肤甲错, 两目黯黑。缓中补虚, 大黄 虫 丸主之。 ” [2 ] 仲景原用来治疗久病血络受损所致的劳伤 之证。叶氏承仲景之义, 化裁大黄 虫丸, 加入滋阴温 阳之品成补虚通络之剂。 如 《临证指南医案·胃脘痛》 秦案说 : “久有胃痛, 更加劳力, 致络中血瘀, 经气逆, 其患总在络脉中痹窒 耳。医药或攻里, 或攻表, 置病不理, 宜乎无效。形瘦 清减, 用缓逐其瘀一法。 ” [3 ] 治疗以大黄 虫丸化裁, 用 蜣螂、 虫、 五灵脂、 蜀漆、 桃仁、 桂枝、 老韭根白捣汁制 丸。此证因久病入络, 虚中夹瘀, 急不可图, 宜丸药缓 攻为宜。

3 小结

通络法在内伤杂病的治疗中发挥了重要的作用。 后世医家认为络病的发展规律是“久病入络, 久痛入 络, 久瘀入络” , 发病 “易滞易瘀, 易入难出, 易积成形” , 治疗当 “以通为用” , 形成了 “辛味通络, 虫药通络, 藤药 通络, 络虚通补” 的一系列治法, 并广泛应用于临床疾 病的治疗, 极大地发展了络病的理论和临床实践 [6 ] 。

来源:上海中医药杂志 作者:张亚萍 唐振宇 李永亮
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