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论叶天士对张仲景通络法的继承与发挥 叶桂， 字天士， 号香岩， 江苏吴县人， 清代著名的医 学家， 也是温病学的奠基人之一， 主要代表作有《温热 论 》 《临证指南医案 》 《未刻本叶氏医案》 等。叶天士不 仅在温病学方面成就突出， 而且在内伤杂病治疗方面 也颇有建树， 提出“初病气结在经， 久病血伤入络” 理 论， 发扬了 “通络法” 。下面就其对仲景通络法的运用 做一简要探讨。 1 通络法的源流 通络法源于 《内经》 ， 张仲景在《伤寒杂病论》 中初 步奠定了通络法的基础， 叶天士在继承 《内经 》 《伤寒杂 病论》 的基础上发扬了通络法。 1． 1 源于 《内经》 通络法源于 《内经 》 。《内经》 首次 提出 “经络” 概念， 明确记载了经络的生理功能和病理 变化 。《内经》 认为经络的基本功能是运行气血、 贯通 营卫、 沟通表里; 其病变机理主要是络脉不通; 临床多 表现为痛证、 痹证、 积聚等。在通络法的运用上 ， 《素 问·调经论》 提出 “病在脉， 调之血， 病在血， 调之络” ［1 ］ 的治法 。《素问·三部九侯论》 指出 : “经病者， 治其经， 孙络病者， 治其孙络血， 血病身有痛者， 治其经络。其 病者在奇邪， 奇邪之脉则缪刺之， 留瘦不移， 节而刺之。 上实下虚， 切而从之， 索其结络脉， 刺出其血， 以见通 之。 ” ［1 ］ 认为通络法重点在于 “通” 法。 1． 2 奠基于张仲景 张仲景《伤寒杂病论》 奠定了通 络法的基础。仲景在充分吸取《内经》 《难经》 等理论 的基础上， 完成了 《伤寒杂病论》 的创作， 成为中医学辨 证论治的典范。仲景提出“经络受邪， 入脏腑， 为内所 因也” ［2 ］ ， 认为经络受邪可以传入脏腑， 非常重视“经 络” 在内伤杂病发生和传变中的作用。同时， 仲景提出 “四肢九窍， 血脉相传， 壅塞不通， 为外皮肤所中也” ［2 ］ ， 突出了 “不通” 为其病变的中心环节， 临床上多表现为 癥积、 虚劳、 肝着等病变。在通络法的运用方面， 仲景 以活血化瘀通络为主， 重视虫类药物的应用， 创立了一 系列的名方， 如旋覆花汤、 鳖甲煎丸、 大黄 虫丸等， 初 步奠定了通络法的理论和临床基础。 1． 3 发扬于叶天士 叶天士邀承《内经》 《伤寒杂病 论》 之旨， 发挥了仲景活血化瘀通络理论， 提出“初病气 结在经， 久病血伤入络” ［3 ］ ; 认为络病的临床常见病症 以癥积、 痹证、 中风、 虚劳、 痛证居多; 治疗方面， 叶氏将 通络法与单纯的活血化瘀法区别开来， 在仲景活血化 瘀通络的基础上， 提出了 “络以辛为泄” 的观点， 确立了 “辛润通络” 的治疗大法， 系统地运用辛温通络、 辛香通 络、 虫蚁剔络、 补虚通络等法 ［4 ］ ; 遣方用药以《金匮要 略》 旋覆花汤为基础方， 配伍桃仁、 柏子仁、 归须等药 物， 至今仍很好地运用于临床。 2 叶天士对仲景通络法的继承与发挥 擅于运用和化裁经方是叶天士治疗络病的一个重 要特点。同时， 叶氏认为络病的治疗以“辛润通络” 为 基本大法， 并在此基础上， 制定了辛温通络、 辛香通络、 虫蚁通络和补虚通络等法。 2． 1 辛润通络 辛润通络是以辛味药和润燥通络药 合用来治疗胁痛、 胃痛、 郁证等证。胁痛、 胃痛、 郁证日 久多与肝络病变密切相关 。《临证指南医案·胁痛》 认 为 “肝为刚脏， 必柔以济之， 而自臻效验” ［3 ］ ， 辛香刚燥， 决不可用， 常用旋覆花汤加减进行治疗。 旋覆花汤出自 《金匮要略》 。仲景原本用来治疗肝 着病 ， 《金匮要略·五脏风寒积聚脉证并治》 说 : “肝着， 其人常欲蹈其胸上， 先未苦时， 但欲热饮， 旋覆花汤主 之。 ” ［2 ］ 原方组成为旋覆花三两、 葱十四茎、 新绛少许， 主要用于治疗肝着气血郁结、 胸中痞闷或疼痛者。 叶天士承仲景旋覆花汤之意， 结合肝为刚脏的特 点， 对于久病入络之证多以旋覆花汤伍以归须、 桃仁、 柏子仁等药物辛通润燥， 共成辛润通络之剂。旋覆花 汤由旋覆花、 葱白、 新绛组成， 方中旋覆花咸温， 下气散 结， 舒肝利肺; 葱白通胸中之阳气; 新绛有活血化瘀之 功。本方能使血络畅行， 阳气通利， 共奏下气散结、 活 血通络之功 ［5 ］ 。同时， 叶氏认为归须为“血中气药， 辛 温上升， 用须力薄， 其气不升” ［3 ］ ， 柏子仁 “芳香滑润， 能 养血理燥” ［3 ］ ， 桃仁活血祛瘀通络， 以旋覆花汤配以归 须、 柏子仁、 桃仁， 可使本方辛散而润， 无刚燥升散之 弊， 共奏辛润通络之功， 此方被后世医家视为辛润通络 的祖方， 叶氏将其广泛运用于络病的治疗中。 如 《临证指南医案·胁痛》 朱案说 : “肝络凝瘀， 胁 痛， 须防动怒失血， 旋覆花汤加归须、 桃仁、 柏仁。 ” ［3 ］ 本 证为肝络瘀阻所致胁痛， 叶氏以旋覆花汤加归须、 桃 仁、 柏子仁进行治疗。正合叶天士所说 : “凡久恙必入 络， 络主血， 药不宜刚” ［3 ］ ， 治疗宜 “辛润宣畅通剂” ［3 ］ 。 2． 2 辛温通络 辛温通络是以辛温散寒药和活血化 瘀通络药合用来治疗络病兼有阳虚偏寒的寒痹等证。 寒入络脉， 或阴邪凝聚络脉， 易致气滞血瘀， 脉络凝痹， 此时治宜以辛温通络为大法。 如 《临证指南医案·癥瘕》 某案说 : “久痛在络， 营 中之气结聚成瘕， 始而夜发， 继而昼夜俱痛， 阴阳两伤。 遍阅医药， 未尝说及络病。便难液涸， 香燥须忌。 ” ［3 ］ 治 疗以旋覆花汤去旋覆花加归须、 桃仁、 柏子仁、 生鹿角 等品。葱管、 新绛、 归须、 桃仁、 柏子仁有辛润通络之 效， 加入生鹿角可温肾助阳， 行血消肿， 共奏辛温通络 之功。 2． 3 辛香通络 辛香通络是以辛香药物和芳香走窜 药物配伍活血化瘀通络之品来治疗络病兼有气滞所致 的胃痛、 心痛、 胁痛等证。多用于寒气互结， 络脉壅闭， 突发剧痛， 甚或绞痛， 并伴有其他寒性症状， 治疗宜以 辛温之品温散络中寒邪， 芳香走窜之品宣通络中瘀闭。 如 《临证指南医案·癥瘕》 周案 “癥聚结左， 肢节寒 冷。病在奇经， 以辛香治络” ［3 ］ ， 用药以辛润通络的当 归、 葱白， 加入辛香通络的香附、 小茴香， 同时因病偏 寒， 加入鹿角霜、 桂枝木、 茯苓等温通之品， 共奏辛香通 络之功。 2． 4 虫蚁通络 虫蚁通络即以虫类通络药治疗久病 入络， 络脉痹阻的疾病， 常用药有蜣螂、 虫、 全蝎、 水 蛭、 蛴螬等。叶氏认为虫蚁之类最能搜剔络道之邪， “藉虫蚁血中搜逐， 以攻通邪结” ［3 ］ 。对于久病入络， 瘀 滞不宣， 久治不愈的病证， 一般通络药物往往难以取 效， 故承仲景治劳伤血痹诸法， 取“虫蚁迅速飞走诸 灵” ［3 ］ ， 使 “飞者升， 走者降， 血无凝著， 气可宣通” ［3 ］ ， 治宜遵 “新邪宜急散， 宿邪宜缓攻” ［3 ］ 之原则， 以鳖甲煎 丸化裁运用。 鳖甲煎丸出自《金匮要略》 。《金匮要略·疟疾脉 证病并治》 云: “ ……此结为癥瘕， 名曰疟母， 急治之， 宜 鳖甲煎丸。 ” ［2 ］ 叶天士用其化裁治疗疟疾日久， 疟邪入 络者。 如 《临证指南医案·疟》 某案说 : “阴疟两月， 或轻 或重， 左胁按之酸痛。邪伏厥阴血络， 恐结疟母。议通 络以逐邪， 用仲景鳖甲煎丸。 ” ［3 ］ 此证乃邪伏血络， 结为 疟母， 以鳖甲煎丸治之。 又如 《临证指南医案·疟》 江案说 : “远客水土各 别， 胃受食物未知， 更遭嗔怒动肝， 木犯胃土， 疟伤， 胁 中有形瘕聚。三年宿恙， 气血暗消。但久必入血， 汤药 焉能取效? 宜用缓法， 以疏通其络。若不追拔， 致阳结 阴枯， 酿成噎膈， 难治矣。 ” ［3 ］ 治疗以生鳖甲、 桃仁、 麝 香、 韭白根粉、 虫、 归须、 郁李仁、 冬葵子熬膏。此证 为疟疾日久发为胁下有形瘕聚， 三年不愈。叶氏认为 是气血暗耗， 久病入血络所致， 治疗化裁鳖甲煎丸为膏 剂， 辛香辛润以疏通络脉， 伍以虫蚁通络法奏功。 2． 5 补虚通络 补虚通络是运用辛润通络的药物配 伍滋阴柔润的药物来治疗络虚所致瘀血久留、 络脉枯 涩、 干血内着、 难消难化之症。叶天士认为“大凡络虚， 最宜通补” ［3 ］ ， 对于络病兼有虚证者， 往往寓通于补， 通 补结合。 补虚通络是叶氏根据仲景大黄 虫丸之意化裁而 来。大黄 虫丸出自《金匮要略》 。《金匮要略·血痹 虚劳病脉证并治》 说 : “五劳虚极羸瘦， 腹满不能饮食， 食伤、 忧伤、 饮伤、 房室伤、 饥伤、 劳伤、 经络荣卫气伤， 内有干血， 肌肤甲错， 两目黯黑。缓中补虚， 大黄 虫 丸主之。 ” ［2 ］ 仲景原用来治疗久病血络受损所致的劳伤 之证。叶氏承仲景之义， 化裁大黄 虫丸， 加入滋阴温 阳之品成补虚通络之剂。 如 《临证指南医案·胃脘痛》 秦案说 : “久有胃痛， 更加劳力， 致络中血瘀， 经气逆， 其患总在络脉中痹窒 耳。医药或攻里， 或攻表， 置病不理， 宜乎无效。形瘦 清减， 用缓逐其瘀一法。 ” ［3 ］ 治疗以大黄 虫丸化裁， 用 蜣螂、 虫、 五灵脂、 蜀漆、 桃仁、 桂枝、 老韭根白捣汁制 丸。此证因久病入络， 虚中夹瘀， 急不可图， 宜丸药缓 攻为宜。 3 小结 通络法在内伤杂病的治疗中发挥了重要的作用。 后世医家认为络病的发展规律是“久病入络， 久痛入 络， 久瘀入络” ， 发病 “易滞易瘀， 易入难出， 易积成形” ， 治疗当 “以通为用” ， 形成了 “辛味通络， 虫药通络， 藤药 通络， 络虚通补” 的一系列治法， 并广泛应用于临床疾 病的治疗， 极大地发展了络病的理论和临床实践 ［6 ］ 。 来源：上海中医药杂志 作者：张亚萍 唐振宇 李永亮 |
