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众所周知 ， 《金匮要略》 是杂病证治的专书， 它和 《伤寒论》 原为一书。前人曾说， 不擅治伤寒者， 必不能 治杂病， 即六经证治对杂病仍然管用。但是， 如果要进 一步追问 ， 《金匮要略》 和《伤寒论》 到底内在的联系是 什么 ? 《金匮要略》 的杂病为什么是这样的一个格局? 也许深入思考的人不多。其实， 清代莫枚士在《研经 言》 中已经明确指出 :“所谓伤寒杂病论者， 为伤寒中之 杂病说， 非为一切杂病说。丹溪谓《金匮要略》 为论杂 病之书， 以示别于 《伤寒论》 似也。抑知《金匮》 即论伤 寒中杂病， 非论一切杂病乎?” ［1 ］ 莫氏看问题确实独到， 只是这样的见解并没有引起后人足够的重视。本文对 此稍加议论， 抛砖引玉。 《伤寒论》 也好 ， 《金匮要略》 也好， 均非理论性的 专著， 而是一定时期临床实践的如实记载， 成书以后被 不断编次， 流传至今。对于一本书， 当你在不知其详细 历史背景的情况下孤立地去读的时候， 也许不容易看 懂。同时， 为了深刻理解整本书的内容也需要建立一 定的参照系， 这包括各方面的相关知识， 也不排除现代 疾病学方面的知识。这样， 也许我们才算有了理解原 文原意和识别原文表达真伪的可能性， 我们才有可能 站在一个更高的境界， 真正来掂量一本书的份量。 要理解杂病原本出伤寒， 当然先要思考伤寒究竟 是什么? 一般伤寒作为一个病证的概念被广泛地运 用， 并且有广义和狭义的不同理解。如果从具体疾病 的角度， 把伤寒主要与流行性出血热对照联系， 很清 楚， 引起出血热的病原是一种泛嗜性病毒。病毒直接 侵犯、 破坏了全身微小血管的内皮， 造成了身体各器 官、 组织的肿胀、 渗漏， 甚至出血， 特别是在黏膜比较丰 富的部位， 如消化道、 呼吸道及眼部病变尤为严重。基 于这样的一个病理基础， 该病的并发症在一般传染病 中也是最广泛的， 几乎涉及全身所有的系统， 所以该病 的临床表现也最丰富多彩， 轻重缓急各不相同。所幸 该病的死亡率没有鼠疫那么高， 当然病变的程度也并 非伤风感冒那么轻浅。由此该病给医者提供了临证治疗、 观察和总结的平台。所以从这个角度也许可以说， 正是该病的临床诊疗实践成就了 《伤寒杂病论》 。 主要从一个病以及这个病的并发症的应对来理解 六经和杂病， 这样《伤寒论》 和《金匮要略》 的证治内容 在临床上就容易坐实， 原文的描述也不再抽象而难以 理解;而且不仅伤寒与后来的温病容易统一， 即便外感 和内伤也趋向一致了。如果充分注意到杂病与伤寒的 紧密关联， 就容易理解六经证治是伤寒杂病共同的基 础， 并非六经辨证仅限于伤寒， 而杂病则要用脏腑经络 辨证了。以此为基础， 由辨证到对症， 再到辨病， 这样 中医与西医互相融通， 中医药临床治疗的原理和规律 也容易被世界所理解和接受。 1 杂病与伤寒证治的主次 伤寒在前， 杂病在后。伤寒的一般规矩是主要的， 如 “可与不可 ” “逐日治法” 及六经辨治等， 因为它提示 的是基本方法;杂病的各种应对是次要的， 属于各种比 较特殊的并发症的处理， 展现的是临证的变通。原来 《伤寒杂病论》 作为一本书， 这样的主次关系也许更加 容易明白。 六经病证与杂病证治原来是一件事情的两个方 面， 立足点是在伤寒病 。《伤寒论》 提供了六经证治的 基本方法 ， 《金匮要略》 侧重于整个疾病过程中的伴随 症状的处理。从现代医学知识的角度思考《金匮要略》 中杂病证治的内容， 可以作如下的展开和联系:①痉湿 暍病与脑、 神经系统等的病变;②百合狐惑阴阳毒病与 热病恢复期、 咽喉、 眼部及斑疹的病变等;③肺痿肺痈 咳嗽上气病与呼吸系统等的病变;④胸痹心痛短气病 与循环系统、 呼吸系统等的病变;⑤腹满寒疝宿食病与 消化系统病变、 急腹症的发病等;⑥痰饮咳嗽病与呼 吸、 消化、 循环系统的病变及胸腹水的产生等;⑦消渴 小便利淋病与泌尿、 循环系统等的病变;⑧水气病与泌 尿、 循环系统等的病变;⑨黄疸病与肝脏损害等;⑩惊 悸吐衄下血胸满瘀血病与出血等的病变;? 瑏 瑡呕吐哕下 利病与消化、 循环系统等的病变。古今的临床在一定 程度上可以进行对照， 尽管不能够完全对应， 对照将有 助于我们思考和认识问题， 而对照本身并不是最终 目的 。 《诸病源候论》 可以说是对魏晋南北朝时期临床实 际的较为完整的反映。其中的热病以伤寒为主， 然后 有温病、 热病、 时行、 疫疠等的扩展和补充。很明显， 伤 寒在热病中居首， 归纳和描述的内容也最为丰富， 伤寒 当时实在是个大问题。思考 《伤寒杂病论》 和流行性出 血热， 不应该忽视《诸病源候论》 的“伤寒候” 。从时空 的角度看 ， 《诸病源候论》 的记载离开汉末魏晋时代更 近， 也更加靠近中原地区， 因此作为直接反映临床实际 的文献记载， 可信度亦高 。《诸病源候论》 中列举出来 的 “伤寒候” 共有 77 种之多 ［2 ］ ， 和并立在一起的热病、 温病、 时行、 疫疠等的描述形成了极大的反差。这 77 候主要是对伤寒病临床表现的全面归纳和具体描述， 作为伤寒本身的主要规律， 是 “伤寒逐日候 ” 。《诸病源 候论》 中 “伤寒候” 的具体描述， 比较集中在消化、 呼吸 系统的表现， 作为常见症状主要是出血， 然后有厥逆、 心悸、 黄疸、 口渴、 烦躁、 痉、 小便不利或利等， 其中也包 括了恢复期常见的诸多问题。这样多彩的内容， 我们 既可以结合 《伤寒论》 《金匮要略》 的原文加以解读， 也 完全可以从今天流行性出血热的立场进行分析， 更可 以从杂病的角度加以认识。当时也已经注意到了临床 疾病的鉴别诊断， 如与伤寒关联的有天花(豌豆疮)、 霍 乱(急性胃肠炎)、 疟病(疟疾)等， 今天看来仍然有临 床价值。 不妨再看一下北宋初年的《太平圣惠方》 ， 该书未 经林亿等的校订， 其中有关伤寒证治的记载， 也有助于 思考。和现在确定的六经证治不同， 书中强调的治法， 一个是 “可与不可” ， 一个是“逐日治法” ， 接下来就是 大量伴随病证的处理， 这部分大体和《金匮要略》 杂病 相当， 前面都冠以伤寒二字， 如中风、 痉病、 汗后热不 除、 烦躁、 烦渴、 谵语、 发斑疮、 发豌豆疮、 鼻衄、 热毒攻 眼、 咽喉痛、 阳毒、 阴毒、 头痛、 食毒、 心狂热、 潮热不退、 干呕、 呕哕、 口疮、 吐血、 舌头肿、 咳嗽、 余热不退、 胸膈 痰滞、 霍乱、 心腹痞满、 心腹胀痛、 厥逆、 不得卧、 虚汗不 得止、 毒气攻手足、 结胸、 百合病、 狐惑、 脾胃气不和、 宿 食不消、 下痢、 下脓血痢、 下部 疮、 大便不通、 小便不 通、 虚羸盗汗、 虚损梦、 发疟、 肺萎劳嗽、 脚气、 腰脚疼 痛、 豌豆疮减瘢痕、 劳复、 阴阳易等 ［3 ］ 。这样的罗列比 较凌乱， 显然不像 《金匮要略》 的表述相对整齐规范， 但 也许更加接近临床实际。 尽管体现六经证治规律的伤寒是主要的， 杂病证 治为次， 但是实际上杂病的内容扩张开来范围很大， 甚 至 《伤寒论》 中处处都是杂病证治。将《金匮要略》 紧 紧靠住 《伤寒论》 ， 可以作如下思考:①伤寒与杂病原来 主要都出自于流行性出血热的临床诊疗实际;②流行 性出血热的并发症涉及面广是伤寒杂病成立的基础; ③ 《金匮要略》 的杂病证治是对《伤寒论》 六经证治的 补充和扩展;④临床上除了掌握六经证治的主要框架 之外， 还应注意并发症的应对以及疾病的鉴别诊断问 题;⑤ 《伤寒论》 与《金匮要略》 二者合一才能够更加完 整地凸现出整个经方中存在的基本诊疗体系。 2 杂病与伤寒证治的异同 伤寒六经证治提供的是基本规律， 杂病证治体现的是临证变通， 杂病与伤寒证治本质上是一致的。六 经证治体现所有病证处理的一般原理和规律， 杂病不 能例外， 此为同;杂病证治是特殊应对的方法， 必须将 原则落实到具体方法， 现实中不能胶柱鼓瑟， 这是异。 《伤寒论》 的六经病证主要针对发热(三阳病证)、 休克 (少阴或厥阴病证)、 胃肠道反应(太阴病证)等常见病 情的处理， 同时也会涉及大量兼变证(杂病)的应对。 《金匮要略》 主要面对杂病(兼变证)的具体证治。尽 管当时在主观上作为病证应对的努力， 有不少专门的 认识或独到的处理， 或许也会形成一些所谓的专病专 方， 但是作为具体治疗， 在本质上仍然不可能离开六经 证治的基础。 在 《金匮要略》 杂病的应对中， 六经证治的框架随 处可见， 如治疗血证的四方、 湿热黄疸证治的四方、 腹 满证治的七方、 咳嗽上气证治的四方等， 以及呕吐下 利、 痰饮水气的证治， 都可以用六经证治来衡量。还有 原文的叙述中， 很多具体的证治偏向于用温药散寒通 阳化气利水， 偏向于六经证治的一侧， 必须理解其中有 着具体疾病的原因， 而不应该仅仅停留在感受寒邪或 温邪这样简单的说法上。 《伤寒论》 的六经病证主要体现热病(出血热)不 同阶段的证治， 由于其中蕴含的证治框架从表里寒热 虚实来看相对完整平稳， 自然也就能够成为辨证论治 的基础。此外， 作为伤寒病的治疗， 还必须注意把握主 要治法的适应证(可与不可)和病变过程(逐日治法)。 《金匮要略》 杂病的展开主要解决并发症的应对处理及 相关病证的鉴别诊断， 这是对六经病证的补充。用脏 腑经络先后病的方式加以总结、 归纳和表述， 已经包含 了后人的意向和努力。但并发症出现的先后其实没有 必然的规律， 也没有相应的特效方药， 所以治疗的基础 离不开六经证治， 尽管在病和证的方面已经有所扩展 和偏重。临床上杂病的应对举不胜举 ， 《金匮要略》 所 述也许只是一隅， 知道了同， 就容易触类旁通了。 今天我们在理解伤寒和杂病的时候， 应当充分注 意病的古今概念已经有了显著的不同。古人对病的认 识大多是停留在临床症状的表现上， 还不完全是现代 疾病的概念， 二者不应混淆。比如六经病证、 结胸、 蓄 血乃至杂病的种种病证， 都不是现代的疾病概念。同 时， 对病证没有特效方， 但有辨证常用的基本方， 所以 治疗仍然以辨证为基础。至于 《金匮要略》 杂病的证治 格局为什么如此， 这就必然涉及背后潜伏的疾病可能 性的问题， 只是过去较难进入到这个层次。在伤寒六 经证治的共同基础上 ， 《金匮要略》 杂病证治的异， 类似 于我们今天强调的抓主症， 临证还是有一定的积极 意义。 从 《伤寒论 》 《金匮要略》 临床证治的异同考虑， 基 本要点可以归纳如下。①辨证基本方:由六经证治扩 展到卫气营血、 三焦辨证， 扩展到气血、 脏腑、 病邪辨证 等， 方证相对、 六经证治是基础， 其余都是它的补充和 细化;②治病通用方:以辨证为基础， 但不否认专病专 方、 协定处方的存在， 特别在今天的临床实际中应该注 意总结和研究;③对症常用药:以辨证为基础， 以治病 为目的， 还必须考虑如何尽快缓解症状的问题。以上 分述证候、 疾病和症状， 只是为了讲清楚问题， 其实在 临床上， 理法方药往往是浑然一体的。 3 杂病与伤寒证治的离合 不仅是伤寒， 其实整个热病的过程中始终有杂病 相伴， 此为合;杂病另立则又有一个新天地， 如内科学 诊疗体系的出现， 此为离。其实， 伤寒六经证治中本来 也不可能没有杂病， 金匮杂病的治疗仍然以伤寒六经 证治为基础 ， 《伤寒论》 与《金匮要略》 只是叙述问题的 侧重点不同而已。杂病与伤寒一旦分处， 后人反而看 不清事物的本来面貌了。 古人对疾病的认识会有时代的局限。凭借临床观 察可以积累一定的经验， 但是不容易深入到事物的本 质， 对病因的了解推断也是如此。辨证论治在本质上 只是对机体状态的及时调整而已， 古代临床上缺乏明 确到位的病因对抗， 也很少这方面的追求。由于中医 的治疗不建立在精细的解剖生理病理学知识上， 所以 医家也不可能在这方面有所建树。 温病临床的卫气营血、 三焦辨证， 应该视为六经证 治在临证中的变通活用， 因为疾病已经有了变化。作 为一般规律， 其实温病中也有杂病的问题， 即热病的过 程中多少都会出现各种伴随的症状， 只是相对于《金匮 要略》 涉及的面要小些， 已经形不成那么有体系的格局 了 。《瘟疫论》 中罗列的主要都是症状， 如战汗、 自汗、 盗汗、 狂汗、 发斑、 虚烦似狂、 神虚谵语、 夺气不语、 脉 厥、 体厥、 大便小便的问题等， 还有攻下以后的脉浮沉 数、 攻下以后的痞、 呕， 以及蓄血、 发黄等 ［4 ］ 。《疫疹一 得》 中举出的症状更加细致， 共有 52 种 ［5 ］ 。这些尽管 不像 《金匮要略》 杂病那样归纳整齐， 但本意是一致的。 对于热病过程中出现的各种并发症的处理， 仍然 要以六经证治或卫气营血辨证为基础， 但是不够， 另外 还要考虑一些具有针对性的治疗， 有对症或对病的问 题 。《金匮要略》 的杂病主要应对伤寒病的并发症， 当 然也不能排除鉴别诊断的问题。有了这样的认识以 后， 通览全体， 基本上能够给人以一个比较完整的认 识， 此有助于我们看清伤寒温病的关联， 也有助于我们 把握和处理好中医和西医的关系。 为什么必须注意杂病与伤寒的关联? 伤寒在前， 伤寒决定了杂病的内容， 据此就容易理解《金匮要略》 的内容为什么会详略不一， 进而注意到如果要以《金匮 要略》 的内容来应对后世整个杂病的证治， 就必然捉襟 见肘， 明显不够。所以从后世整个杂病的临床看， 必须 充分联系后世医家的方治， 在《金匮要略》 的基础上扩 充。清代不少医家提出杂病的证治要参照《千金要 方》 ， 道理就在于此。同样是本文一开始提到的莫枚 士， 对于 《金匮要略》 的杂病和临证的问题， 进一步有这 样的强调 :“墨守者以为《金匮》 为治一切杂病之宗， 而 《千金》 遂斥为僻书， 无惑乎学术隘而治法阙矣。 ” ［1 ］ 他 认为仅凭伤寒、 金匮不足于治杂病， 而应该参考《千金 要方 》 。《千金要方》 论证精详， 其中用药之变化， 杂病 之明备， 数倍于仲景书。尽管莫枚士不一定能说透个 中的缘由， 但事实如此。 将 《金匮要略》 的杂病与《中医内科学》 两相对照， 可以看到中医内科学中有三分之一的病证与《金匮要 略》 同 ， 《金匮要略》 中的有些病证内科学中已不再收 录， 内科学的范围显然要比《金匮要略》 杂病的范围扩 张多了， 而且论治也更加全面。中医内科的临床， 起源 于伤寒杂病， 最终完全走出了它的范围。伤寒六经证 治中原来的理法方药明显不够， 所以有求于后来走得 更加细化的脏腑辨证了， 但这并不意味着原本的六经 证治完全没有用武之地了。 中医临床的经典， 在那个相对封闭的时空中写就。 经典的产生有着特定的背景， 尽管从经典中抽象出来 的原理和规律具有普遍的指导价值。民国时期的叶劲 秋曾经表达过这样的意思， 其在《伤寒论启秘》 中说: “伤寒一书， 实可改其名为 《中医内科全书》 。此书医理 明显， 本末兼赅， 直可为内科各症之基础书。能熟读此 书， 方得为中医内科有根抵者。凡欲研究中医内科， 必 须先读仲景 《伤寒论》 一书。 ” ［6 ］ 他强调研究《伤寒论》 ， 应该 “用不染点尘的心灵去赏鉴它， 玩味它， 以我自己 的精神， 直接去求对象中的一切， 这样做反可产生一种 新生命， 方不致为古人所郁， 而又易于把握它真价值的 所在” ［6 ］ 。这样的认识和做法， 于今对我们学习和理解 临床经典仍然有所启发。 来源：上海中医药杂志 作者：张再良 |
