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“外内合邪”的发病观首见《黄帝内经》，其对伤寒、温病、针灸的理论体系以及临床各科甚至本草、方药等方面均有所影响。但随着社会与时代的变迁，汉语语义亦发生演变。现今“外内合邪”的内涵是否已与《内经》本义有所差别，是有所发展还是实则偏离经典原意？本文基于相关文献的梳理，阐发外内合邪发病观的内涵，以期对中医发病理论的理解有所启迪。
1 外内合邪的研究现状
本文综合近5年的文献资料，发现目前关于外内合邪的研究主要包括理论分析、临床应用、人群调研与造模研究等方面。
1.1 理论分析研究 现代文献中未检索到专篇关于“外内合邪”理论的阐述，其相关内容散见于某些病证研究的文献中，一般普遍将“外内合邪”的含义阐释为外来邪气与人体内在因素相合而发病，但对后者的界定却存在差异。
文献中对于外内合邪概念的认知大约分为四类：其一，近年相关学者研究认为外内合邪是指外感之邪与内生之邪相合致病。其中姜良铎等本于《咳论》直接将外内合邪局限为“内伤基础上的外感咳嗽”的形成机制；顾恪波等强调内生之邪来源多样，将内生之邪分为自外而来与自内而生两种情况；刘芳芳等仅对外湿合内湿进行论述，但其立论与顾恪波等相同。其二，亦有学者将体质偏颇划入外内合邪范畴，张其慧认为素体湿热招致外湿从而外内相感而致病生；陈滨柱指出外邪性质与人体体质外内合邪发生从化。其三，赵兰才与卢世秀秉持外内相因的疾病观，把体质与内邪区分开，将其看做内因。其四，另有研究者根据《内经》“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”的发病观念，认为人体正气本有亏虚，复感邪气从而发病者为外内合邪。
上述不同论述，概括起来，无非两端：其一，“外”指外邪，“内”指内生之邪；其二，“外”指外邪，“内”则指体质偏颇或正气不足。这两种观点，前者仅仅立足于邪气言发病，忽略了中医学以正气为本的发病原理；后者则以外为邪气，以内为正气，显然与正气、邪气均有内外之别的中医基本理念不符。
1.2 临床应用研究 在临床研究中，外内合邪的发病观被广泛接受，用来解说临床各种不同疾病的病因病机，并据此立论指导相关证治。
基于上述理论认知，在临床应用方面则有：蠲除内外邪气。如陈宏以内有湿热复感外邪为湿疹病机，利湿祛风相结合为治；李元文认为玫瑰糠疹为素体血热与外感之风热相搏于肌肤而产生，治以疏风凉血清热；李卫东等认为外风与内风常相互影响发为面瘫，治疗以祛风通络为主；王莎莎等梳理痹病病因病机及证治，提示历代医家多认为痹病发病为外内合邪所致，治疗则通补合用、外内并治。
扶正祛邪结合。如刘友章认为痤疮病机为内有脾虚、复感风热毒邪，临床治疗中不同时期则对内虚外感各有侧重。路志正以素体亏虚，兼感风寒湿热邪为强直性脊柱炎发病之病因，治疗则以补肾强脊为本、蠲痹通络为标。对于其他疾病亦多有从外内合邪角度认知分析者，在此不一一详述。
可见，在“外内合邪”发病理论的实际应用中，虽然也有强调正邪斗争者，但更多的研究者是着眼于内外邪气致病的前提下认知、论治疾病，其间无疑存在对人体正气的忽视。如此，则偏离《内经》人体之气本为一气、强调正气在发病中起主导作用的本义。
1.3 人群调研与动物造模研究 在上述理论认知的前提下，人群调研和动物造模也倾向于对外邪与内邪、外邪与体质、外邪与正虚关系的探讨与研究。如刘含对广西地区汉族湿热人群进行了抽样问卷调查及基因检测，得出外内合邪导致湿热证发生的结论，对体质进行了细致的分析。
近年来亦有学者通过建立动物模型来对此进行研究，如王平尝试建立肺气虚+寒邪侵袭（外内合邪）大鼠模型，通过相关观察进行评价，为中医“外内合邪”的病因“从化现象”寻找特异性指标。薛武更则根据“外内合邪”，建立慢性阻塞性肺疾病寒饮蕴肺证的大鼠模型，观察相关方药对于模型的干预效果，结果提示温阳化饮方有肯定的疗效。张志明等亦建立类似的动物模型，在肥甘饮食+湿热环境+生物致病因子的共同作用下复制温病湿热证模型，对造模小鼠进行观察和评价。这些实验结果虽都显示出较高的应用价值，但普遍偏重于对邪气的研究而未对正气有足够的认知与重视。
如前所述，“外内合邪”理论虽然应用广泛，实际认知却多有分歧又十分局限。且以人体为界限，以来源定外内，虽看似执简御繁，但实有割裂《内经》整体观念之隐患。究其原因，还是理论认知不够完善。这说明有必要基于《内经》对“外内合邪”的理论内涵予以深入分析和阐发。
2 外内合邪的立论依据
综观《内经》，“外内合邪”实则立足于整体、基于正气阐述发病原理。因此有必要先对《内经》的整体观与正气观进行简要的梳理。
2.1 “气本一气”的整体观 《素问·五常政大论》有言：“气始而生化，气散而有形，气布而蕃育，气终而象变，其致一也。”气是构成世界万物的本原，天地之气氤氲交感产生万物。人处天地之间，也由气聚合而成。构成人体基本物质的精、气、血、津液等都是在气一元层次下再细分命名的结果，不出“气合而有形，因变以正名”（《六节藏象论》）的范围。气本一气，人体生命状态为一气流转的展现。作为认知天地人体的工具，阴阳、五行、六气等概念则同是对一气当下状态的描述，所指本体实为一气。故而《素问·五运行大论》云：“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也。”
2.2 “正气为本”的疾病观 本于人体，《内经》十分重视正气在疾病中的主导作用，正气的盛衰决定着疾病的发生、发展、变化、乃至预后，故有“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”之语。《灵枢·刺节真邪》云：“真气也，所受于天，与谷气并而充身也。”人体正气即为一身之真气。因此《灵枢·顺气一日分为四时》言：“朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入藏，邪气独居于身，故甚也。”则是人体一身之气节律性变化使得疾病亦随之变化的具体表述。
3 外内合邪的内涵解析
基于《内经》之经旨，立足整体与正气，“外内合邪”实为人体一身之正气“阴阳俱感”“中外皆伤”的发病观，这一发病理论贯彻《内经》始终，并为后世宗法。
3.1 外内真义，不离人体 《内经》经文中，“外内”与“表里”“上下”相同，是对人体方向或位置的描述。《素问·风论》中“其人肥则风气不得外泄”即表方向，意为“向外”。而《灵枢》中如“内踝”“外踝”，《素问》中诸如“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”则是对位置的描述。前者指距离人体中线远近；后者则指人体部位的深浅，此时则与“表里”义近或同。《内经》中一百余处“外”“内”几乎均是对人体的描述，在人体范围内表示深浅或远近，而非表示体外和体内。在此用外内表述人体表里，意在表明人体表里之气均有不和的状态。
3.2 外内合邪，因加而发 疾病是正邪斗争的过程，是否发病取决于正气的虚损程度，超出正气抵御与自和的范围时就会发病，若正气无力抵挡则常伏而不发。基于气一元论的观点，《内经》认为，外受邪气时，一身正气趋表抗邪，里气相对不足；内有邪气时，正气趋里，表气易有不足。人体本有自和之力，若仅有表里一方之不和时，尚且可以通过自和之力使“气行则已”而不发病；相反，若表里俱伤时，则正气表里不得兼顾而往往“著而为病”。故疾病多因外内表里之正气俱损而得以发生，“外内合邪”体现的实为人体之气“阴阳俱感”“中外皆伤”的发病观。
这一发病观在《素问·痿论》《风论》《灵枢·百病始生》《邪气脏腑病形》《贼风》等诸多篇章均有所体现。如《素问·痿论》中的骨痿，内伤于劳力过度、一身正气趋里，表气不足、又逢热邪、邪气因入，两因相加，故而病发。《灵枢·百病始生》中的积聚，则为寒邪来袭、正气趋表，里气不足、恰有忧怒情志扰乱于内，邪气内陷，发为里证积聚。又如《素问·疟论》的温疟与瘅疟，二者均为先有里气不和，使表气不足、招致表邪侵袭，因加而发为偏于表的疟病。由此可见不论外感抑或是内伤疾病，多由外伤于表、内伤于里之表里不和的双重因素相加而发。
3.3 正气为本，表里同治 法于《内经》之理，单纯的表气被扰或里气失和固然可以发生疾病，然更多的疾病、特别是复杂性疾病则往往是“阴阳俱感”“因加而发”的结果。故临证时凡可致表气或里气不和的因素都需加以考虑。如《灵枢·百病始生》中“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”，即体现出内伤因素对外感病证的作用；《灵枢·刺节真邪》则有“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著”可发为诸瘤病，是在强调内伤性疾病的发病与外感因素密切相关。因此《素问·移精变气论》云：“忧患伤其内，苦形伤其外……内至五脏骨髓，外伤空窍肌肤，所以小病必甚，大病必死。”可见，“因加而发”的疾病往往较为严重，故追溯病因时外感内伤因素均不可忽略，论治疾病时亦要充分关注多种病因对一身之气变化的影响。
4 外内合邪的临床启示
《内经》本于人体正气，阐发疾病多为“外内合邪”“因加而发”，形成一气整体的发病观。回归经典理论中以正气为本的整体思维，不仅可以全面分析疾病的发病原理，还可以深化对疾病的认识、加深对古人组方原理的理解，以至提高临床疗效。
4.1 基于外内合邪，分析病因病机 “外内合邪”的发病观对分析疾病的病因病机和遣方用药具有重要的指导意义，如初入托的幼儿易于反复感冒，囿于疏散外邪往往疗效不佳，此虽外感病，但究其原因，往往是情志焦虑、身心疲劳、加之外感风寒等外内因素相加而成，临证以小柴胡汤为主治疗以兼顾表里之气，统其形神两端，常可收桴鼓之效。孙佳晔等认为乳房疾病不只因为情志所致，而多为外内合邪，尤重外感风热为其病因，因此疏肝清胃的同时应用疏散风热法治疗，临床则收良效。而对于复杂难治性疾病诸如肿瘤之类，则更要充分考虑综合致病因素的作用。如王三虎不拘泥于内伤性疾病的一般认识，提出“风邪入里成瘤说”，并认为祛风方药对肿瘤的治疗意义重大，亦屡屡可见佳效。
4.2 基于外内合邪，解读方剂功效 治疗疾病的方剂甚多，或偏于治疗外感，或偏于调理内伤。而有些方剂如桂枝汤、小柴胡汤等，对临床各科疾病具有广泛的治疗作用，体现出超乎寻常的应用价值。桂枝汤原本是太阳中风证的主方，但其在治疗呕吐、失眠、心悸等病证时也多有运用且疗效显著。小柴胡汤则亦在治疗外感内伤性疾病及胶原系统疾病、医源性疾病等方面均取得较佳疗效。历代医家从不同角度解说其组方和主治，如经方大家曹颖甫认为桂枝汤作用在于“扶助脾阳，通泄营郁，肌膜作汗，风邪得解”；刘渡舟认为小柴胡汤“治气郁，纵横开阖，升降出入，无所不包”。仔细分析，这些解释实则已展现出“外内合邪”则“表里通治”的思想。
正因为桂枝汤、小柴胡汤均能兼顾表里之气、取法外内同治，能切中“中外皆伤”的发病机制，治疗疾病必然会收效甚广。
4.3 基于外内合邪，拓展临床思路 临床疗效不佳是困惑中医学发展的瓶颈问题，其中重要的原因是现今临床上对于很多疾病的认知往往外感内伤泾渭分明，少有不离一气表里合论者。究其缘由，是未能立足于整体观念，对于疾病的认知层次不够，尤其是发病观的缺失与不足，如张介宾所言：“内外分离，表里不相保也。六经波荡，五气倾移，皆其变也。”立足于此，则“外内合邪”“因加而发”的发病观可充分展现出其对临床治疗的指导价值。
综上所述，“外内合邪”是《内经》倡导的基本观点，是中医整体观与发病观的具体体现。如果能进一步深入研究外内相合的方式、致病规律、临床特点等，则可以拟定相应的治则治法，使疾病诊断更细致、更准确，临床治疗更全面、更有效。
该文刊载于《山东中医药大学学报》2017年第6期，完整原文见链接。 |
