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“但见一证便是” 语出《伤寒论》 101条云： “伤 寒中风， 有柴胡证， 但见一证便是， 不必悉具” 。 从古 至今， 对于此句的阐释颇多， 虽然各家理解不尽相 同， 但皆试图推究张仲景原意， 且在自己对于此条认 识的基础上进一步应用其指导临床。 众多医家不仅 将其视为小柴胡汤应用的指导原则， 且进一步引申 到其他方证中去， 认为许多方剂都可以通过 “但见 一证便是” 这一法则进行应用， 且多或良效。 由此可 见， 这句话在理论及临床中都具有重要的医学价值， 值得仔细研究。 目前的研究方法主要集中在文献研 究与统计学研究两个方面。 在文献研究方面， 古今医 家通过对 “但见一证便是” 中 “一证” 的所指进行了 探讨， 问题主要集中在是指 “一证” 还是 “多证” [1-6] ， 是 “哪一证” [7-10] 或是 “哪几证之一” [11-15] 。 而在统计 学方面， 则主要对于古今应用小柴胡汤治疗成功的 案例进行症状体征的频次统计、 关联规则分析、 聚类分析等， 旨在寻找小柴胡汤应用的核心症状、 体征有 哪些， 为 “但见一证便是” 寻找统计学的证据 [16-20] 。 但以上的研究角度和方法都较为局限， 并存在各自的 问题。 因此， 我们在此试图应用新的方法尝试对 “但 见一证便是” 这个命题进行研究， 并思考 “但见一证 便是” 这一命题是否全面， 应当如何认识。 通过对前人研究的分析发现， 其基本仅在寻找 小柴胡汤应用的正向指征， 即只分析了治疗成功的案 例， 但若能够寻找到治疗失败的案例， 将正反两方面 的结果进行对比分析， 则应当能得出更为可靠的结 论。 而逻辑回归则可以实现将疗效作为二值因变量， 从治疗成功和失败的案例中寻找对治疗结果影响较 大的症状体征， 给临床以一定的指导。 资料与方法 1. 基本情况 以 “小柴胡” 为检索词， 从 《中华 医典》第5版 “医案医话” 模块中进行搜索。 《中华医 典》是对中医古籍进行全面系统整理而制成的大型 电子丛书， 第5版中收录了中国历代医学古籍1 156部， 汇集了新中国成立前的历代主要中医著作， 其中不乏 罕见的抄本和孤本， 大致涵盖了1949年以前中国医学 文化建设的主要成就， 是迄今为止规模最为宏大的中 医类电子丛书。 通过检索， 并根据一定的纳入、 排除 标准进行筛选， 收集到记载应用小柴胡汤后症状不 减甚或反剧的案例共48例， 并选出57则应用小柴胡 汤原方及只多加入1味药治疗的成功案例， 将两部分 数据合并为一组， 整理出21个症状、 体征变量以待研 究， 在这些症状体征中， 出现频率在10%以上的变量 为： 往来寒热、 发热、 脉数、 头痛、 脉弦、 谵语、 自汗、 不欲食、 胁痛、 恶寒、 呕吐、 胃脘痞闷、 渴等。 2. 纳入标准 ①所应用的方剂为小柴胡汤原 方， 或只加入其他1味药； ②有详细的症状记载。 3. 排除标准 ①在服用他药后应用小柴胡汤单 纯为巩固疗效者； ②用小柴胡汤送服他药者； ③非口 服给药者。 4. 数据统计与分析 应用SPSS 17.0针对重新合 并后的105例医案进行逻辑回归分析， 以应用小柴胡 汤治疗的疗效为二值因变量， 21个症状、 体征为自变 量， 经测试， “进入” 参数值设为0.2， “删除” 参数值 设为0.25时， 所得结果最为稳定。 结果 1. 基本统计结果与分析 出现次数在5次以上 的医案来源见于表1， 最多的案例来源于《续名医类 案》 ， 其中收录了清代以前历代医家的验案。 表2显示 所收集的案例中， 两组男女比例相近， 无偏倚。 表3显 示古代医案中大多对于年龄并无明确记载， 多为 “一 男子” “一妇人” “一小儿” 等此类描述， 其余从原文 描述可知大部分为成年人， 有明确年龄记载的只有26 例。 两组年龄分布基本相同。 表1 105条案例主要来源 （频次≥5） 朝代 书名 频次 百分比 （%） 清代 续名医类案 17 16.2 清代 古今医案按 10 9.5 民国 遯园医案 6 5.7 清代 王氏医案绎注 5 4.8 表2 性别比例分组统计情况 项目 性别 频次 百分比 （%） 累积百分比 （%） A 女性 23 47.9 47.9 男性 25 52.1 100.0 总计 48 100.0 B 女性 26 45.6 45.6 男性 31 54.4 100.0 总计 57 100.0 注： A. 无效案例； B. 有效案例。 表3同。 表3 年龄比例分组统计情况 项目 年龄 频次 百分比 （%） 累积百分比 （ % ） A 2 1 2.1 2.1 10-19 3 6.3 8.3 20-29 4 8.3 16.7 40-49 3 6.3 22.9 50-59 2 4.2 27.1 60-69 1 2.1 29.2 无明确记载 34 70.8 100.0 总计 48 100.0 B 10-19 3 5.3 5.3 20-29 5 8.8 14.0 30-39 2 3.5 17.5 40-49 1 1.8 19.3 50-59 1 1.8 21.1 无明确记载 45 78.9 100.0 总计 57 100.0 2. 多重共线性诊断 应用SPSS 17.0对自变量进 行共线性诊断， 结果见表4。 容忍度均>0.1， 方差膨胀 因子（VIF） 均<10， 说明不存在多重共线性。 3. 逻辑回归结果 逻辑回归旨在发掘影响二值 因变量的主要自变量有哪些， 本文105例用小柴胡汤 有效与无效的病例组合， 其逻辑回归结果见表5。 表5在step 8中， 虽然已经筛选出8个变量， 但只 有寒热往来、 胸膈不适、 渴、 脉无力4个变量P<0.05， 说明其对于小柴胡汤的疗效有较大的影响。 由系数值 （B） 与OR值[Exp （B） ]可以看出， 胸膈不适、 脉无力与 疗效呈负相关， 即见到两种表现时不应用小柴胡汤， 而寒热往来、 渴与疗效呈正相关， 且相关性很高， 即这 两个症状与应用小柴胡有效紧密相关。 《伤寒论》第96条言： “伤寒五六日中风， 往来寒 热， 胸胁苦满， 嘿嘿不欲饮食， 心烦喜呕， 或胸中烦而 不呕， 或渴， 或腹中痛， 或胁下痞硬， 或心下悸、 小便 不利， 或不渴、 身有微热， 或咳者， 小柴胡汤主之” 。 第99条书： “伤寒四五日， 身热恶风， 颈项强， 胁下满， 手足温而渴者， 小柴胡汤主之” 。 一般认为在太阳伤 寒入里转为少阳之时会出现口渴， 但若转为阳明时 也会出现口大渴， 因此， 这里也不能仅仅见到口渴就 应用小柴胡汤， 还应当结合往来寒热、 脉弦等。 只是 如果在同等条件下 ， 出现口渴可能更适于用小柴胡汤 治疗。 虽然 《伤寒论》 中有 “胸胁苦满” 的描述， 但若只 有单纯的胸膈不适可能要考虑如胸痹等其他的问题 而谨慎使用小柴胡汤。 类似的禁忌症在 《伤寒论》中 也有论述， 如第123条： “但欲呕， 胸中痛， 微溏者， 此 非柴胡汤证， 以呕故知极吐下也” 。 此处有 “欲呕、 胸 中痛、 便溏” ， 这样病机为极吐下后胃气损伤， 其病变 不在胁下 ， 而在胸、 在腹， 因此， 不能作少阳治。 还有 第149条： “若心下满而硬痛者， 此为结胸也， 大陷胸 汤主之。 但满而不痛者， 此为痞， 柴胡不中与之， 宜 半夏泻心汤” 。 因此， 当见到心下满， 而非胸胁满时， 也不考虑用小柴胡汤， 虽然半夏泻心汤也是一个小 柴胡汤的变体， 但主要偏重于治疗脾胃之气受损之 后的气机升降失常的心下痞， 伴有呕吐下利等症。 因 此， 在理解小柴胡汤证时应当全面仔细， 不能断章取 义， 如果将胸胁满简化为胸满或单纯胸部出现的其 他不适， 则会导致临床治疗的失败。 另外， 脉无力在小柴胡汤误治的案例中多有出 现。 虽然柴胡证的起因是 “血弱气尽腠理开” ， 但应 当是有正邪纷争的情况， 正气不足以抵抗邪气外出 但也并不衰弱， 而脉无力则提示体内正气明显不足， 应当以辅助正气为主， 因此， 也不宜用小柴胡汤治 疗。 而适宜小柴胡汤的脉象应当为脉弦或脉沉紧， 此 时的脉都不应是虚弱无力的。 一般认为， 寒热往来、 不欲饮食、 呕吐、 脉弦等 症状是人们认识并使用小柴胡汤的依据， 而且这种 依据基本上来源于《伤寒论》 ， 但这些症状体征 （除 寒热往来外） ， 并未对结果产生影响。 出现这种情况 的原因有可能是因为样本量有限导致的， 也可能由于 这些症状的确是人们应用小柴胡汤的依据， 但如果 无效， 可能是由于还伴随了其他的属于小柴胡汤禁 忌证的症状体征。 如果不考察其他的表现而只依据 这些一般认为的特征性症状， 并不能得到临床满意 的疗效。 如果在诊疗中， 能够认识到更多的 “但见一 证不是” 的禁忌似乎更为有益。 通过识别高频的、 被 公认的症状体征， 如， 小柴胡汤的主症、 少阳提纲证 等， 再结合以上统计得出的与疗效有关的症状体征， 则能使小柴胡汤的应用更为精当。 本文不仅收集了古代应用小柴胡汤治疗成功的 案例， 还收集了误治的病例， 应用逻辑回归分析， 从 正反两方面揭示了古代应用小柴胡汤的思路。 通过 统计分析可知， 寒热往来、 口渴与小柴胡汤有效有着 密切的联系。 虽然不能准确地得出但见哪一症或那 几症便可使用小柴胡汤， 但至少又从统计学方面给 出了一个可借鉴的参考。 另外， 对于中医来说， “但见 一证便是” 并不等于 “只能是” ， 而更多指的是 “可以 是” “最好是” ， 过多地探讨 “但见一证便是” 的 “一 证” 究竟指什么可能会陷入某种僵局， 如果跳出来看 “但见一证便不是” ， 似乎能给临床以更加明确的指 导。 如当患者出现 “胸膈不适” “脉无力” ， 则提示最 好不用小柴胡汤， 即使不算用错， 也不一定有效。 或 许有一天， 当所有的禁忌证全部明确之后， 就自然而 然达到了 “但见一证便是” 的彼岸， 或者探讨起来会 更加容易。 在对其他方剂进行方证相应研究， 或是 希望寻找某方剂的适应证与禁忌证时， 可以考虑应 用逻辑回归进行分析。 但由于现如今极少有失败案 例的报道， 因此想获得大样本的统计并不容易， 然而 这种站在另一个角度看问题的思路仍值得借鉴。 本 文的不足之处在于， 样本量不够充足， 今后将在扩充 样本量的基础上， 综合多种方法， 对上述问题进行 更加深入的阐释。 来源：中华中医药杂志 作者：朱丽颖 贾春华 |
