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清代医家徐灵胎曰 : “煎药之法，最宜讲究， 药之效与不效，全在乎此 。 ” 《伤寒杂病论》融理、 法、方、药于一体，详述了汤剂煎煮的溶媒、煎 法、火候、服法、用量、禁忌等。中药煎煮方法 与服用方法是 《伤寒论》方剂临床使用的重要内 容，在其 113 首方剂中，运用去滓再煎方法的有 7 首，即小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、半 夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤。 去滓再煎是一种浓缩煎煮法。张锡纯 《医学衷 中参西录》指出 : “去滓再煎，此中犹有他义。盖 柴胡有升提之力，兼有发表之力，去滓再煎，所 以减其发汗之力也。 ”其法可使药性趋于协调和 合，利于发挥调和脏腑功能、和解少阳枢机作用， 也可使药液浓缩，减少每次服药量，增加患者服 药依从性 ［1 ］ 。 1 去滓再煎 7 首方剂对比分析 1. 1 药味 7 首方剂的药味组成见表 1。7 首方剂中，生 姜泻心汤中干姜和生姜按 2 味药计算，故有 8 味 药; 甘草泻心汤中有 6 味药; 其余 5 首方剂均有 7 味药。7 首方剂中均含生( 干) 姜，生( 干) 姜在 《伤寒论》中应用广泛，姜归脾胃经，用于治疗中 焦脾胃虚寒所致的腹痛、呕吐及泄泻等症。生姜 辛、微温，解表散邪、降逆止呕、辛通卫气; 干 姜辛热，在 《伤寒论》中主要用于阳虚阴盛、寒 热错杂等证，有温中祛寒之功 ［2- 3 ］ 。由此推断去滓 再煎方剂药味数量较少，且均含干姜或生姜，这 可能是治疗脾胃消化系统寒热错杂、虚实夹杂等 证方剂组成与应用的一个特点，也可能是临床使 用去滓再煎方法的原因之一。 表 1 《伤寒论》7 首去滓再煎方剂药味组成与煎煮方法 方剂 名称 药味组成 煎煮方法 小柴胡汤 柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升 洗，甘草三 两，生姜三两 切，大枣十二枚 擘 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升 大柴胡汤 柴胡半斤，枳实四枚 炙，生姜五两 切，黄芩三两，芍药三 两，半夏半升 洗，大枣十二枚 擘 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升 柴胡桂枝干姜汤 柴胡半斤，桂枝三两 去皮，干姜二两，栝楼根四两，黄芩 三两，牡蛎二两 熬，甘草二两 炙 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升 半夏泻心汤 半夏半斤 洗，黄芩、干姜、人参、甘草 炙，各三两，黄连 一两，大枣十二枚 擘 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升 生姜泻心汤 生姜四两 切，甘草三两 炙，人参三两，干姜一两，黄芩三 两，半夏半升 洗，黄连一两，大枣十二枚 擘 上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升 甘草泻心汤 甘草四两 炙，黄芩三两，干姜三两，半夏半升 洗，黄连一 两，大枣十二枚 擘 上六味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎，取三升 旋覆代赭汤 旋覆花三两，人参二两，生姜五两，代赭一两，甘草三两 炙，半夏半升 洗，大枣十二枚 擘 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升 1. 2 配伍 7 首方剂均属和解类方剂，和解方剂临床治疗 属 “和法” ，具有和解少阳、调和肝脾肠胃等作 用，其组方配伍独特，一般无大寒大热、大泻大 补之药。组方既祛邪又扶正，既透表又清里，既 疏肝又治脾，无明显寒热之偏，性质平和，作用 和缓，照顾全面 ［4 ］ 。小柴胡汤治半表半里之邪， 方剂中包括透表药柴胡，清里热药黄芩，散寒消 痞药生姜、半夏，兼顾正气的人参、甘草、大枣。 大柴胡汤证病情加剧，出现心下痞满、呕吐等症， 大柴胡汤可清少阳邪热、通腑缓急，方剂组成包 括透表疏肝之柴胡，调理脾胃之枳实，散寒消痞 药生姜、半夏，清热药黄芩，兼顾正气之芍药、 大枣。同理柴胡桂枝干姜汤组方寒热并用、攻补 兼施，半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤， 组方辛开苦降，寒热并用，扶正祛邪。旋覆代赭 汤组方寒热并用，调理脾胃气机，升清降浊。半 夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤与旋覆代赭 汤均属和胃之剂，和少阳、阳明，异病而同法， 和法在方剂学上多寒热药并用，以调其阴阳、寒 热错杂症状 ［5 ］ 。可见 7 首去滓再煎方剂配伍基本 原则为寒热并用、扶正祛邪，组方功效缓和而 全面。 1. 3 气味 《汤液本草》曰 : “阴味出下窍，阳气出上窍。 味浓者为阴，薄为阴中之阳，浓则泄，薄则通; 气浓者为阳，薄为阳中之阴，薄则发泄，浓则发 热 。 ”《素问·阴阳应象大论》曰 : “清阳为天，浊 阴为地……故清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发 腠理，浊阴走五脏。 ”药物气味厚薄对疾病治疗有 重要作用，气味浓有助于 “发热 ” 。《伤寒论类方》 曰 : “去渣再煎者，此方乃和解之剂，再煎则药性 和合，能使经气相融，不复往来出入，古圣不但 用药之妙，共煎法俱有精义。 ”7 首方剂均为和解 之剂，去滓再煎是缓和药物气味重要的煎煮方法， 调和药物寒热、阴阳等，增强药物和解作用。王 凯等 ［6 ］ 认为，去滓再煎主要为缓气厚味，当正气 亏虚不明显，正邪搏结不显著，没有明显的胸胁 苦满和寒热交争时，使用小柴胡汤就不需去滓 再煎。 1. 4 加水量与煎煮时间 大柴胡汤、小柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤 3 首方 剂煎煮时加水一斗二升，煮取六升，去滓再煎， 取三升。半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤 和旋覆代赭汤 4 首方剂煎煮时加水一斗，煮取六 升，去滓再煎，取三升。7 首方剂加水量稍有差 别，去滓再煎的煎取量( 可推测煎煮时间) 均为取 六升，煎取三升。见表 1。去滓再煎方法是一种煎 煮时间较长的制备方法，煎取量与加水量之比一 定程度上反映出煎煮时间长短。由此推测，大柴 胡汤、小柴胡汤加水量偏多，同样煎取三升，煎 煮时间较长，半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻 心汤和旋覆代赭汤煎煮时间相对较短。7 首方剂具 体煎煮时间标准尚无明确研究结论，但有研究 ［7 ］ 表明，小柴胡汤煎煮 50 min 相比煎煮 30 min，除 具有解热、抗炎、抗菌作用外，还有抗肿瘤、抗 病毒、抗溃疡、抗自由基、增强免疫力及利胆保 肝作用，可见煎煮时间长短对于方剂发挥药效有 重要作用，因此去滓再煎一定程度上能改变汤剂 的临床疗效，值得临床进一步探索与应用。 1. 5 服药方法 在 《伤寒论》中 7 首方剂服用方法均为 “温 服一升，日三服” ，可能与其治疗寒热错杂、虚实 夹杂证和主要用于脾胃消化系统疾病有关。柴胡 桂枝干姜汤初服微烦，复服汗出便愈。和解类方 剂主要通过和解、调和作用，调节表里寒热虚实 的复杂证候，宜遵循应用缓剂或峻剂小量分服用 药原则 ［8 ］ 。 2 7 首方剂临床应用分析 2. 1 小柴胡汤 《伤寒论》曰 : “血弱气尽，腠理开，邪气因 入，与正气相搏，结于胁下……小柴胡汤主之。 ” 小柴胡汤重在枢转少阳，扶正驱邪，主治伤寒少 阳病证。组方黄芩、柴胡寒热并用，升发与通泄 相宜，半夏辛散开结、降胃中浊气、燥湿化痰， 人参、大枣益气健脾，生姜辛散开结、调畅气机， 炙甘草调和诸药。现代临床常用于治疗肠道气滞 型功能性便秘 ［9 ］ ，及感冒、疟疾、肝胆疾病、急 性胰腺炎等属胆胃不和类疾病。 2. 2 大柴胡汤 《伤寒论》曰 : “太阳病，过经十余日，反二 三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡 汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也， 与大柴胡汤，下之则愈” “伤寒十余日，热结在 里，复往来寒热者，与大柴胡汤” “伤寒发热，汗 出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主 之” 。大柴胡汤主治少阳阳明合病，此证为邪传少 阳，枢机不利，是小柴胡汤的变证，症状加重。 柴胡配黄芩和解清热，以除少阳之邪，配枳实以 内泻阳明热结，行气消痞 ［10 ］ 。临床常用于急性胰 腺炎，胆囊炎、胆石症等胆系疾病，也用于胆汁 反流性胃炎，风热感冒、高热等，糖尿病、肝癌 及术后腹痛等病证 ［11- 12 ］ 。 2. 3 柴胡桂枝干姜汤 《伤寒论》曰 : “伤寒五六日，已发汗而复下 之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗 出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝 干姜汤主之。 ”柴胡、甘草、黄芩清解内郁胆火， 干姜、桂枝温化太阴虚寒，牡蛎、瓜蒌根止渴以 治标。组方寒热并用、攻补兼施，主要治邪入少 阳、太阴虚寒、阴津不足之证 ［13- 14 ］ 。临床常用于 治疗胃肠型感冒、咳嗽变异性哮喘、溃疡性结肠 炎、肠激惹综合征、反流性食管炎等疾病 ［15 ］ 。 2. 4 半夏泻心汤 《伤寒论》曰 : “伤寒五六日，呕而发热者， 柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复 与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振， 却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸 也，大陷胸汤主之; 但满而不痛者，此为痞，柴 胡不中与之，宜半夏泻心汤。 ”半夏泻心汤组方辛 开苦降、寒热并用，具有和胃降逆、开结消痞之 功，还能清热化湿、燥湿，调和寒热、和胃补虚。 临床用于寒热中阻、湿热壅滞、脾胃虚弱、寒热 交错所致的各种病证 ［16 ］ 。临床用于治疗食管炎、 胃炎、胃溃疡及肠激惹综合症等消化性疾病并减 少复发 ［17 ］ 。 2. 5 生姜泻心汤 《伤寒论》曰 : “伤寒汗出解之后，胃中不和， 心下痞硬，干噫食嗅，胁下有水气，腹中雷鸣， 下利者，生姜泻心汤主之。 ”生姜泻心汤，刘渡 舟 ［18 ］ 认为其以生姜为君，健胃消水饮以散痞气， 全方配伍有通阳涤饮、消痞止痢、扶正祛邪、标 本同治之功。主要用于治疗心下痞、呕吐、泄泻 等症 ［19 ］ 。临床用于急性肠炎、老年性便秘、肠梗 阻及寒热错杂型消化不良等病症 ［20- 21 ］ 。《孙真人海上方》 2. 6 甘草泻心汤 《伤寒论》曰 : “伤寒中风，医反下之……医 见心下痞，谓病不尽……但以胃中虚，客气上逆， 故使硬也，甘草泻心汤主之。 ”甘草泻心汤是治疗 伤寒误治而致脾胃不和、寒热错杂之痞证的代表 方之一，是半夏泻心汤加重甘草的用量而成。半 夏、干姜、黄芩、黄连，四药同用，辛开苦降， 寒热并用，可治疗寒热互结之痞证。甘草、大枣 有助于恢复脾胃升降功能 ［22 ］ 。组方寒热并用以和 其阴阳，辛苦合用以复其升降，补泻兼施以调其 虚实，主要治疗胃虚，合并干呕、心烦、肠鸣等 夹邪症状 ［23 ］ ，具有调节胃黏液分泌、抗反流性食 管炎、抗溃疡性结肠炎、护肝及增强免疫等药理 作用，广 泛 用 于 治 疗 消 化 系 统、免 疫 等 相 关 疾病 ［24 ］ 。 2. 7 旋覆代赭汤 《伤寒论》曰 : “伤寒发汗，若吐若下，解后 心下痞硬噫气不除者，旋覆代赭汤主之。 ”旋覆代 赭汤主治汗、吐、下后表已解而中气受伤，痰湿 不化，胃气因虚而上逆，以致心下痞硬，噫气不 除之证，多用于胃虚气逆之证。组方以旋覆花宣 气涤饮，消软痞而治噫气，代赭石止反胃、除五 脏血脉中热以健脾; 佐生姜以开结; 法半夏逐饮 消痰软痞而治噫气; 甘草、大枣益胃气，扶正祛 邪，升清降浊 ［25 ］ 。临床用于溃疡、神经性胃痛、 胃神经官能症、胃扩张、幽门痉挛等胃肠道疾病， 以及梅核气、呃逆呕吐及眩晕等疾病 ［26 ］ 。 3 小结 综上分析，得出 7 首方剂在药味、配伍、气 味、煎煮方法及服药方法等方面的特点。去滓再 煎方剂组成倾向于 “和法”原则，治疗寒热错杂、 虚实夹杂病证，多用于治疗涉及胸膈、肝脾、胃 肠等部位的消化系统疾病。煎煮及服用一般遵循 “取六升，去滓再煎取三升，温服一升，日三服” 原则。对于药味少、需 “缓气厚味” 、和解类方 剂，或治疗寒热错杂、虚实夹杂等复杂性及消化 系统疾病时，去滓再煎方是否能够达到更好的临 床疗效，尚需进一步探索研究。 来源：北京中医药 作者： |
