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《伤寒论》是理、法、方、药综合运用的一部临床经典著作。《伤寒论》对“满”颇有论述，全文涉及“满”的条文有62条，而误用下法致满的条文有11条。笔者认为，张仲景不仅对误下致满有深入的认识，且辨证论治思路清晰，远超过近代医家的“误下伤阴”“误下伤阳”认知范围。《伤寒论》中既有误下致热满证；也有误下致实满证；既有误下致寒热错杂之满证，也有误下致表证未解之满证；既有热或水引起的满证，也有在表在里之满证，亦有在气分在血分之满证。本文对《伤寒论》中误下致满的证治方法进行整理，阐述如下。
1 满与误下的含义
1.1 满的含义
“满”指壅实满闷感，病位在胸、胃脘、腹部等，亦可在脉络[1]。如《素问·腹中论》记载：“有病膺肿颈痛胸满腹胀。”满按部位分为胸满、胸胁满、心下满、腹满、少腹满5种病证。胸满为胸部有胀满、堵塞、憋闷感，该病重者为痞硬，更重者有窒息感[2]。胸胁满为胸胁胀满不适，如《伤寒论》有胸胁苦满、胸满胁痛、胸胁满、胸中满、胁下满、胁下满痛、胁下硬满等说法。心下满为胃脘部胀满不适。腹满为腹部自觉胀满不适，重则疼痛[3]。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》第2条记载：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。”可见腹满有虚实之分。少腹满为少腹部胀满，包括小腹内的肠、膀胱及胞宫等重要脏器[4]。
1.2 误下的含义
下法的理论起源于《黄帝内经》，其言：“其下者，引而竭之。”“中满者，泻之于内。”下法是因势利导、祛除有形实邪之法[5]。误下是指无有形实邪不应下而下之，或有实邪应当下却下之太过或不足，或当以温下祛有形实邪却寒下之，应寒下祛有形实邪却温下之，或当以急下祛有形实邪却缓下之，或应缓下祛有形实邪而急下之[6]。误下可影响身体气机的升降出入、正气的虚实，导致邪气入里，不同的体质和病情因误下所致满的证治也迥然不同。
2 误下致热满
2.1 误下后热扰胸腹致满，治宜清散郁热除满
《伤寒论》第77条：“发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。”此证为误下后致表热内陷，邪热入胸膈，热阻气滞，则胸中有堵塞感、憋闷感，甚至有窒息感。栀子轻清上行，清透胸膈之热以除满，淡豆豉解表散邪。两药合用，清散胸膈郁热除满。《伤寒论》第79条：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”此证误用下法致表热内陷，热扰胸腹，则心烦腹满，用栀子清透热邪除烦满，厚朴、枳实行气消胀除腹满。诸药合用，达到清热行气除满之功。
2.2 误下后少阳血热致满，治宜和解少阳除满
《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”表证误用下法，热邪入里，停聚于少阳，少阳枢机不利而致胸满，郁热入血扰神而致烦惊、谵语，用柴胡配伍黄芩以和解少阳枢机之热；龙骨、牡蛎、铅丹质重，镇惊安神；茯苓安神；桂枝、大黄除少阳血分之瘀热，其中桂枝辛温走表，温经通络祛瘀血，大黄苦寒入里，逐瘀血、泄血分之热[7]。
以上3条条文皆为误下后热邪内陷而致热满，因热有在气分、血分的不同而采用不同治法和方药，如热扰胸膈而胸满者，用栀子、淡豆豉清散气分郁热除满；热扰胸腹而腹满者，用栀子、厚朴、枳实清散气分郁热，行气除满，热结少阳血分而胸满者，用柴胡配伍黄芩和解少阳、桂枝与大黄配伍祛少阳血分之瘀热，解热除满。
3 误下致实满
3.1 误下后热结便秘致满，治宜峻下热结除满
《伤寒论》第241条：“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。”此为本有宿食燥屎，此证若下之却下之不足，下后热与燥屎相结胃肠，胃肠腑气不通出现腹大满、腹满痛。故用大黄、芒硝、枳实、厚朴荡涤实热、峻下热结以除满。
3.2 误下后表里同病致满，治宜和解通便除满
《伤寒论》第104条：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利……今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”少阳阳明合病而致满本应用大柴胡汤和解“寒下”，却误用热性巴豆丸剂“温下”，寒下实邪却温下之，误下后少阳阳明证仍在，但里已虚，可先服小柴胡汤和解少阳，再以小柴胡汤加芒硝通其大便，解其阳明潮热而达到除满目的[8]。
3.3 误下后水热互结致满，泄热逐水除满
《伤寒论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之……若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。”此条为误下后水热互结于胸腹而心下满而硬痛，可用大黄、芒硝荡涤肠胃，泄热散结；甘遂泄水逐饮。诸药合用，达到攻逐水热除满之功。
3.4 误下后胃有停饮致满，治宜温化水饮除满
《伤寒论》第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”《医宗金鉴》认为误下后表证不解，胃有停饮，此方去芍药而不去桂枝，意在桂枝解表。《伤寒论》第67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”第28、67条均描述因误下伤胃气中焦蓄水之满证，中焦阳虚，胃有停饮上逆而致心下满，可用茯苓、桂枝、白术、甘草温化水饮。
以上5条条文中的“满”，因误下致病邪病位、病性、病机不同，故采用不同治法和方药。当下而下之不足致热与燥屎相结于胃肠之腹满痛，用大黄、芒硝、枳实、厚朴荡涤胃肠实热以除满。当寒下祛实邪却温下致表里同病之胸胁满，以小柴胡汤加芒硝和解通便除满。误下致水热互结于胸腹而心下满而硬痛，邪盛证急，急泻其实，用甘遂、大戟、芫花合用攻逐胸腹水热除满。误下致中焦阳虚、胃有停饮上逆出现心下、中焦蓄水之满，用茯苓、桂枝、白术、甘草以温化水饮。
4 误下后致寒热错杂之满
《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”本条文为发汗误下后热结聚少阳致胸胁满而微结，还兼有“太阴脾寒下利”之证，此证病机为少阳胆热，太阴脾寒。刘渡舟教授认为，柴胡桂枝干姜汤体现“寒热并用，肝脾同治”之法，方中柴胡配伍黄芩，清解少阳胆热，疏解少阳枢机除满；干姜、桂枝温中散寒助阳以止利；牡蛎软坚散结以祛除微结[9]。诸药合用，寒热并用以除满。
5 误下致表证未解之满
5.1 误下后表证气冲致满，治宜平冲解表除满
《伤寒论》第21条：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”本条文为太阳病误用下法致表证不解，气上冲胸致满，治当平冲降气，故用桂枝治气上冲，桂枝配生姜以发散表邪，降气以除满。桂枝汤去白芍的原因为白芍酸柔敛阴会妨碍桂枝发挥作用[8]。
5.2 误下后表邪不解致满，治宜解表缓急除满
《伤寒论》第279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”本条文为太阳病误用下法，表证不解，引邪入里致满。腹满是实满，腹痛为实痛，不是太阴病，而证候像太阴病[8]，可用桂枝汤解表散邪，倍白芍缓急止痛。
以上2条条文均是误下后致表证不解之满，一为胸满，一为腹满。误下后表不解而气上冲于胸致胸满，桂枝汤去白芍以防其制约桂枝平冲解表作用；误下后表不解且引邪入腹致腹满时痛，故以桂枝汤解表，倍用白芍酸甘缓急止痛。
6 小结
满是临床治病过程中常见的病证。满可以作为主病、主症，或作为兼病、兼症。《伤寒论》对满的诊治灵巧全面，充分体现了辨证论治治则，符合《伤寒论》“观其脉证，知犯何逆，随证治之”观念。满的病位涉及心、肺、脾、胃、肠、胆等脏腑，误下致热满、实满、寒热错杂之满、表邪未解之满证，治疗应因势利导，分别应用清热、攻下、化饮、寒热并用、解表等治法。《伤寒论》对误下致满的辨证论治，对后世产生了深远的影响，值得临床探索与推广应用。
来源：中国民间疗法 作者：高秀兰
山东中医药高等专科学校
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