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中药识毒“毒”的认识 临床应用配伍

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2017-07-08
基于课题组前期对中药药物警戒思想的挖掘与梳理,不难发现,我国传统药物警戒思想的萌生、发展与实践一直是围绕着中药“毒”展开的。早在《淮南子·修务训》中就记载了神农“一日而遇七十毒”,此后对“毒”的认识与记载从未停滞。伴随着古人对“毒”的认知,“毒”成为中药药性理论与用药安全的核心,也开启了“识毒-用毒-防毒-解毒”的中药药物警戒实践全过程。本文将从识毒、用毒、防毒、解毒4方面诠释传统药物警戒思想,以期为现代临床安全用药提供参考。

1 中药识毒的警戒实践
  中药识毒的警戒实践起源于远古时代,是用毒、防毒、解毒警戒实践的基础,累积了丰富的记载。
 
1. 1 “毒”的认识
 
  广义的“毒”在传统中医药典籍记载中主要可归纳为4方面含义: 一是药物的总称,如《淮南子·修务训》“一日而遇七十毒”、《周礼·天官》“聚毒药以供医事”、《黄帝内经》“必齐毒药攻其中”等的“毒”均代指“药”,展现出药与毒的密切联系; 二是药物的偏性,如《景岳全书》“药以治病,因毒为能”,此处的“毒”便是强调中药具有各自的偏性; 三是造成人体伤害的物质,导致不良反应,如《诸病源候论》“凡药物云有毒及有大毒者,皆能变乱,于人为害,亦能杀人”,提出毒药的应用是有害的,也指狭义的“毒”; 四是指药物烈性程度,如《证类本草》将药物毒性程度分为“大毒、有毒、小毒、微毒”,又如《中华本草》分为“极毒、大毒、有毒、小毒”等。
  由上述梳理可知,“毒”的含义有广义与狭义之分。而对广义与狭义“毒”的理解并非一成不变,存在相互转化的关系,需要辩证地看待“毒”的含义。如《景岳全书》云: “本草所云某有毒、某无毒,余则甚不然之,而不知无药无毒也”,又如《本草害利》作为我国传统药物警戒思想的典范,云:“凡药有利必有害”,所载每1 味药后均讲明其利与害。

1. 2 “毒”的影响因素
 
  中药“毒”的表现受多方面因素影响,主要可概括为药物自身因素、临床使用因素以及患者体质因素三方面。
 
1.2.1 药物自身因素
  某些中药自身药性峻烈,含有毒性成分,同时其所含毒性成分可能亦为药物有效作用成分。从而导致此类药物治疗剂量与中毒剂量接近,治疗窗窄,较易引起不良反应,此类药物毒的表现明显受其自身固有成分影响。以乌头类中药为例,治疗亡阳证( 如心衰) 、痹证等疗效迅速且明显。但《淮南子·修务训》: “天雄乌喙,药之凶毒也,良医以活人”。《要药分剂》记载: “然至毒无制,苟非当病,切勿轻投”。《本草纲目》曰: “乌附毒药,非危病不用”,皆表明乌头类中药毒性可危及生命,不可轻易使用。
 
1.2.2 临床应用因素
  临床应用过程中,证候、配伍、炮制、剂量与疗程等都对中药“毒”的表现有着重要影响,早在《神农本草经》中就指出“勿用相恶相反者”,以及“若用毒药疗病,先起如黍粟,病去即止,不去倍之,不去十之,取去为度”,即是指临床应用过程中通过药物配伍、剂量控制来避免毒性作用,保证药物疗效。

1.2.2.1 证候
  《本草害利》曰: “知药利必有害,断不可粗知大略,辨证不明,信手下笔,枉折人命”,即是说中药应用讲究辨证论治,有是证用是药则表现为疗效,否则会出现不良反应,即表现为狭义的“毒”。如西晋王叔和在《伤寒论序例》中曰: “桂枝下咽,阳盛则毙; 承气入胃,阴盛以亡”,即表示热盛、阳盛者用桂枝等辛热药易耗损阴津; 寒证、阴盛者用泻下寒凉之品则容易损伤阳气,产生不良反应。

1.2.2.2 配伍
  合理的药物配伍应用可扩大药物治疗范围,降低药物不良反应发生的可能性,如“七情合和”中的相须、相使共同作用而起效,相畏、相杀制约药性而减少不良反应。《新修本草》言: “方中有半夏,必须生姜者,亦以制其毒故也”,即生姜与半夏同用可抑制其毒。而存在配伍禁忌的药物联用则可能增加不良反应。如相恶、相反则“性理不合,更以成患”,产生不良后果,又如“十八反”、“十九畏”歌诀明确多组配伍禁忌等。

1.2.2.3 炮制
  炮制是减毒增效的重要手段之一,特别是对含有毒性成分中药,在使用前必须经过规范的炮制才能减轻毒性、保证用药安全,炮制不当则可能引起毒性反应。如朱砂,《本草纲目》曰: “丹砂,性寒、无毒,入火则热而有毒”,朱砂经火炼形成汞的氧化物,因炮制不当而产生了毒性。
 
1.2.2.4 剂量与疗程用药
  剂量也是影响中药“毒”表现的重要因素,大剂量、长期用药容易导致药物在体内蓄积,即便是无毒之品也会引发不良反应。如赤小豆,药食同源之品,《本草纲目》记载“其性下行……久服则降令太过,津血渗泄”,现代临床可见久服赤小豆致早产案例,且婴儿瘦弱。又如石榴皮,亦无毒,但现代药理毒理研究显示高剂量应用可引起小鼠肝损伤并导致死亡,产生了“毒”。古人提出服药时应遵循剂量原则,从小剂量开始投药,依据药物峻烈性质、患者和疾病的具体情况决定中病即止的时机,既保证了疗效,又可控制毒性。总而言之,中药的临床应用情况是复杂的,除上述影响因素外,中药煎煮、剂型与给药途径、用药期间饮食等亦可对中药“毒”的表现产生影响,此处不再过多论述。
 
1. 3 患者机体因素
 
  患者年龄、性别、病理状态、遗传以及所处环境的不同对药物的敏感性、耐受性也不同,即便是相同药物、剂量及适应证下,患者所表现出的毒性反应、程度也不一定相同。正如《类经》曰: “人有能耐毒者,有不胜毒者”,《重广补注黄帝内经素问》记载“能毒者以厚药,不胜毒者以薄药”。如妊娠及哺乳期妇女、幼儿、老人、肝肾功能异常者、禀赋虚弱者以及过敏体质者对药物的代谢与常人不同,对中药“毒”表现更加敏感,因此,《本草经集注》中设堕胎药专项,《备急千金要方》中所载半夏汤在服法中提示“老小各半”,以防用药太过等。以上都是对药物代谢与常人不同者用药的警示,相同的药物在上述人群中更容易产生“毒”。

  随着历史沿革变迁,传统中药药物警戒思想中“识毒”过程不断深入,也更加客观,对于药物自身而言,“毒”并不是孤立存在的。
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