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涩脉是临床常见的病理性脉象， 具有独立的 诊断意义 [1] 。 由于涩脉应指感觉复杂， 传统中医多以 “取象比类” 的方法对其进行主观描述， 如 “如刀刮 竹” “如雨沾沙” “病蚕食叶” 等， 难以确切的体会和 把握， 造成了其认知困难， 正如古人所言： “涩脉难 候” 。 涩脉定义和内涵的不明确性， 也是影响涩脉现 代研究的重要原因之一。 涩脉形态特征的文献研究 《说文解字》 对 “涩” 的解释为 “不滑也” ， 不流 利、 不爽快之义， 指脉动往来很难， 不滑利。 《中医诊 断学》 [2] 对涩脉的定义为： 脉形较细， 脉势涩滞不畅， 如轻刀刮竹； 至数较缓而不匀， 脉力大小亦不均， 呈 三五不调之状。 结合文献研究， 历代医家为了便于涩 脉的认识和掌握， 多以主观性或者文字化的描述来 定义涩脉， 使得涩脉的形态特征更为复杂模糊， 甚 至与临床实践背离。 1. 关于歇止与否 涩脉形态特点最具争议的 当属歇止的问题。 描述涩脉具有歇止特点的源头为 《素问· 三部九候论》云： “形气相得者生， 参伍不调 者病” ， 后世脉学著作在论述涩脉的时候多引用 《素 问》这句话为依据， 如宋代陈言《三因极一病证方 论》云： “涩者， 参伍不调， 如雨沾沙” ， 明代李时珍《濒湖脉学 ·涩脉》说道： “参伍不调《素问》……参 伍不调名曰涩” 。 关于《黄帝内经》中 “参伍不调” 一词， 后世医 家众说纷纭。 王冰注云： “参， 谓参校。 伍， 谓类伍。 参校类伍而有不调， 谓不率其常， 则病也” ， 张介 宾《类经》解释为： “三以相参， 伍以相类， 谓之不 调” ， 吴昆《素问吴注》云： “参伍不调， 言于三部九 候， 或有一二不调者参伍其中， 亦为愆和有病” ， 李 忠梓《诊家正眼》将 “叁伍不调” 解释为 “凝滞而至 数不和匀也” ， 胡天雄《素问补识》云： “参伍不调即 三五不调， 言节律之凌乱也” ， 程士德主编的《黄帝 内经》 （2版） 言： “参伍不调， 即以三部九候互相比较 而呈参差不等， 不相协调” 。 概括来说， 主要有两种 观点： 一是通过对寸口脉三部九候相互比较， 脉律不 协调、 不均匀； 二是脉象或一息三动或一息五动， 脉 动不均匀的同时存在不规律的歇止。 “参伍” 一词在 《素问》 中多次出现， 《脉要精微 论篇》 言： “切脉动静， 而视精明， 察五色， 观五脏有 余不足、 六腑强弱、 行之盛衰， 以此参伍， 决死生之 分” ， 《八正神明论篇》云： “以日之寒温， 月之虚盛， 四时气之浮沉， 参伍相合而调之” 。 究其本意， “参 伍” 并非 “三五” ， 而是相参互证， 异同对比之义。 李 士懋等 [3] 认为， 把 “参伍” 当作 “三五” 的大写， 直译 成 “三五” 已谬， 再衍生出歇止的意思， 其谬再矣。 笔者认为， 《黄帝内经》 中 “参伍不调” 应指寸口 脉三部九候相互参照比较， 而脉象不调和、 不均匀， 节律不齐， 并非指脉有歇止。 诸多医家之所以认为 涩脉存在歇止， 是因为涩脉出现的机制 [4] 多为精亏血 少， 脉道不充， 血流不畅， 脉气往来艰涩， 或者邪气 阻滞， 气血运行凝滞， 都会致使脉气不能衔接而出现 类似结、 代脉的歇止现象， 这只能说明涩脉临床常兼 见歇止， 但歇止并非是诊断涩脉的必要条件。 2. 复合脉或单一脉 自古医家多认为涩脉是 复杂的脉象， 具有多种形态特点。 《脉经》作为脉学 圭臬， 记载： “涩脉细而迟， 往来难且散， 或一止复 来” ， 提出了涩脉的5个条件， 即细、 迟、 止、 散、 往来 难。 后世医家对涩脉的认识大多是在此基础上的延 续。 崔嘉彦 《崔氏脉诀》 曰： “如雨沾沙， 涩难而短” 。 李月池 《四言举要》 言： “迟细为涩， 往来极难， 易散 一止， 止而复还” 。 李时珍《濒湖脉学》 总结了历代医 家对涩脉的认识 “细迟短涩往来难， 散止依稀应指 间” ， 认为涩脉的形成条件是细、 迟、 短、 止、 散、 往 来难6个要素。 李中梓《诊家正眼》云： “涩脉蹇滞， 如刀刮竹； 迟细而短， 三象俱足” ， 认为涩脉在形态 蹇滞、 往来艰难的基础上还有细、 迟、 短的特点， 摒 弃了散、 止的说法。 从上述描述中可以看出， 众多医 家认为涩脉是多种形态特征的复合。 也有医家持不同观点， 如王冰注 《脉要精微论》 言： “涩者， 往来不利而蹇涩也” ， 涩脉的脉形是不流 利而造成指下的艰涩感。 李士懋在 《脉学心悟》 中也 同样认为涩脉当无迟、 细、 短、 散、 虚、 止这些条件， 而是气血滞涩， 或气血虚衰， 不能鼓荡充盈血脉， 脉 搏振幅较小而形成的 “往来蹇涩” 的特征。 笔者认为， 之所以对涩脉的认识存在上述分 歧， 是受纲领脉概念的影响。 脉象种类繁多， 为了达 到简明切用而又执简驭繁的目的， 历代医家提出了 许多诊脉的纲领， 如东汉张仲景提出 “大浮数动滑 阳， 沉涩弱弦微为阴” 的阴阳脉纲。 元代滑寿中认为： “大抵提纲之要， 不出浮沉迟数滑涩六脉也” 。 明代 李延在认为脉象的纲领以 “不出表里寒热虚实六字 之辨” 。 清代陈念祖提出以 “浮沉迟数长短细大” 为 纲。 当涩脉为纲领脉时， 涩脉的形态特征当为独立 的， 不应兼夹细、 迟等特点。 当涩脉非纲领脉时， 可 以是细、 迟、 短、 散等多种脉象的复合。 现代脉学对涩脉形态特征的研究进展 现代脉学多以复合脉对涩脉进行研究分析。 张 红丽 [5] 研究100例涩脉中有67%有不规则的止歇（止 歇的时间不足0.15s， 远远小于结脉或者代脉止歇的 时间） ， 85%的脉率为迟缓脉率， 95%脉形短细小。 李 冬梅等 [6] 认为， 涩脉是房颤发作的脉象， 具有散、 止、 短、 细、 可数可迟的特点。 现阶段公认的涩脉脉图， 脉波曲线幅度低平， 上升和下降速度都很缓慢， 并可 出现顿挫， 降中峡位置相对较高， 脉图面积大小、 节 律不均， 脉图特征兼有迟缓的特点 [7] 。 亦有学者从单一脉角度来对涩脉的形态特征分 析， 覃光辉提出应从连续的两次脉搏搏动的位置以 及脉波速度来检测涩脉的流利度， 若前后两次脉搏 动位置如果不一致或者速度存在差异， 说明脉呈现 涩象， 且搏动位置和速度相差越大， 涩的应指感觉 越明显 [8-11] 。 陈冬志等 [12] 结合血流动力学指标， 对涩 脉脉图进行研究， 结果显示， 应指感觉滞涩主要与升 支斜率和降支斜率的减小相关。 李士懋教授在《脉 学心悟》中认为， 以脉来搏起之振幅小， 作为判断涩 脉的惟一特征， 脉波振幅小就是涩脉。 随着现代脉诊研究逐步发展， 以复合脉角度定 义涩脉， 使涩脉的客观化研究开展陷入瓶颈， 现阶 段的研究成果并未获得涩脉原本的形态特征和可以 定量描述涩脉的指标， 只是从脉形（细和短） 、 脉数（迟） 、 歇止等维度脉象的复合和叠加。 为了使涩脉 研究进一步开展， 应首先明确涩脉的定义， 确定涩脉 纲领脉的地位， 从单一脉象的角度出发， 积极寻找能 与应指感觉不流利密切相关的指标和特征， 还原涩 脉的内涵， 揭示涩脉的临床诊断价值。 涩脉形态特点总结与研究展望 清代周学海《诊家直诀》中提出的 “位数形势， 微甚兼独” ， 全面系统总结了构成脉象诸要素， 他认 为对于常见的脉象除了从位、 数、 形、 势、 微、 甚方面 确定其形态特点， 还应该首先确定其 “兼和独” ， 才 能开展对复杂脉象的研究。 在现代脉诊研究中亦是如此， 将涩脉定义为单 一要素构成的纲领脉象是现代脉诊研究的趋势。 而 一种纲领脉象的形成要有它自己独立的条件， 这些 条件是要清楚明确， 必须将其脉形成必备的条件和 它常与之相兼并见的条件分开， 否则必致混乱， 造成 定性定量化的研究难以开展。 如何明确涩脉的形态 特点， 给涩脉制定一个确切的定义？ 笔者认为， 研究涩脉的形态特点， 可以从涩脉形 成的病理情况入手。 津亏血少 ， 脉道枯涸， 失于濡养， 血行不畅， 脉气往来艰涩； 或者气滞血瘀， 血行受阻， 气机不畅， 遂成涩脉。 现代病理分析研究发现， 涩脉 的形成主要是因血液黏滞性和黏稠度的增大， 常可 测得涩脉者全血比黏度、 血球压积值均增高， 血沉值 降低 [13-15] 。 同时脉搏波速度、 反射系数 [16] 等均发生改 变， 是脉象流利度改变监测的重要指标。 因此， 为了利于涩脉现代研究的展开， 笔者认 为应从流利度方面将涩脉规定为与滑脉相对应的 纲领脉象， 而将因病理机制相似而同时出现的细、 迟、 短、 散、 止作为涩脉相兼脉。 根据历史文献及对 其分析考证， 并结合临床实践、 实验等， 归纳总结涩 脉的形态特征为： ①涩脉为具有独立意义之单因素 脉象， 在流利度角度是与滑脉相对应的纲领脉。 ② 涩脉以脉象的不流利程度而言， 较正常脉象往来艰 涩即可构成涩脉。 ③涩脉的构成不应当含有细、 迟、 短、 散、止等条件， 在实践中不否定与这些脉象兼 见。 ④在确定涩脉为单一脉的基础上， 展开涩脉的现 代研究， 同时应结合现代医学的进展， 参考脉搏波速 度、 反射系数以及脉率变异性等指标， 从新的角度探 析涩脉形态特点以及病理生理的内涵。 作者：张佳琪 刘佳 周灵运 汪南玥 |
