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辨证论治是中医特色和优势所在， 完善的辨证论 治体系对充实中医理论， 指导中医临床有着重要的意 义。 近年来， 在传统辨证论治体系基础上， 涌现出了 新的辨证手段， 如证素辨证、 微观辨证等， 这些辨证方法使得中医辨证论治体系得以不断的完善。 然而， 要实现中医辨证的客观化、 标准化及规范化， 建立现 代完善的辨证论治体系仍需要搞清楚的关键问题是 “证” 本身的生物学基础， 即 “证本质” 的问题。 辨证论治体系形成和发展 《黄帝内经》作为中医学经典， 其阴阳、 脏腑、 气血、 五行及病机理论， 对中医辨证思想形成起着原 则性的指导意义。 张仲景强调 “脉证” 的重要性， 提 出： “观其脉证， 知犯何逆， 随证治之” ， 这是辨证论 治思想的萌芽。 虽然《伤寒杂病论》的辨 “证” 仅仅 局限于脉以及症状， 但是将病、 脉、 症、 治结合统一， 以六经为纲辨伤寒， 以脏腑为纲辨杂病， 可以认为是 完整辨证论治体系的雏形。 自此之后， 从单纯强调辨 脉、 症状慢慢延伸到病因、 病机、 病性、 病位等， 逐 渐形成较为系统的辨证论治体系。 唐宋时期， 以南宋 陈言 《三因极一病证方论》为代表的三因辨证是后 来病因辨证的基石。 同时， 这个时期根据发病的脏腑 来辨证尤为受到推崇， 完善了脏腑辨证。 明清时期， 在继承和深化前人的病因、 脏腑以及六经辨证的同 时， 抽象出了八纲辨证这一总的辨证纲领。 此外， 根 据历史潮流特点， 实时地创立了温病的三焦辨证和卫 气营血辨证， 进一步完善了辨证论治体系。 而现代的辨证论治体系则是在近现代中医大家 的共同努力下最终确立并应用至今。 刘佳缘等 [1] 对此 做了概述： 1955年任应秋发表《中医的辨证论治的体 系》 、 1957年秦伯末发表《中医 “辨证论治” 概说》 以 及吴德钊发表《中医的 “辨证论治” 》 、 1958年朱式 夷发表《中医辨证施治规律的探讨》 、 1959年方药中 发表《中医辨证论治的基本规律》 ， 由此逐步建立现 代中医学的辨证论治体系， 并于1960年载入第一版 中医学院试用教材 《中医内科学讲义》 ， 沿用至今。 现代， 为了完善辨证论治体系， 中医药研究者开 展了一系列新的尝试。 “证素” 便是其中一个影响力 较大的新兴概念。 证素是从 “证” 中综合抽象出来的 辨识证候的手段。 朱文锋等 [2] 认为， “证” 是证候、 证 素和证名的综合体。 证素则以证候为基础， 通过归纳 分析判断而得出的包括病位和病性两类基本要素。 到目前为止， 包括心、 肝、 脾、 肺、 肾等病位证素和气 血阴阳虚、 痰饮水湿、 气滞血瘀等病性证素， 共计50 余项。 朱教授指出这50余项的病位证素和病性证素 之间错综交合， 组合成的证是诊断的最小或基本单 元。 证素使得复杂的辨证论治体系更明朗化、 简易化 和层次化。 微观辨证是从细胞、 影像、 分子、 蛋白以及基因 等水平更细微地认识和辨别疾病和证候， 它是相对 于中医的宏观辨证而提出。 因此， 有学者提出微观辨 证吸收了现代科学技术的检测手段， 是中医宏观四 诊的深化和扩展， 对中医证候诊断起到辅助作用 [3] 。 笔者认为， 微观辨证的产生具有一定的必然性， 中医 临床诊治、 现代循证医学发展以及中医证候学自身 发展亟需微观辨证的介入， 它是中西医融合大背景 的必然产物 [4] 。 还有学者将微观辨证视为整个辨证 体系中不可或缺的一部分， 他提出现代的辨证体系应 该包括整体辨证、 局部辨证和微观辨证3个部分。 整 体辨证是辨证体系中最基本和最传统的辨证方法； 局部辨证则是构成辨证体系的重要组成部分， 特别 是专科辨证； 微观辨证是整体辨证和局部辨证的重 要补充， 是辨证体系在现代的创新和发展 [5] 。 虽然微 观辨证自产生起就存有争议， 但不可否认它是中医 传统辨证自论治体系的必要补充。 同时， 微观辨证还 有望促进病证结合模式、 中医证候现代化以及临床 诊疗和评价的发展 [6] 。 病证结合是现代辨证体系中重新认识和发展的 又一重要内容。 王永炎院士最早提出 [7] ， 中医学要发 展和推广辨证体系， 仍需在中医学自身的规律背景 下 ， 遵循以象为素， 以素为候， 以候为证， 病证结合， 方证相应的原则。 历代医著中， 中医临床各科虽然病 种不同， 病之下有若干证型， 治疗上都蕴含有专访专 病、 方证对应、 随症加减这一基本思维模式， 而不是 唯辨证论治而独尊， 辨病治疗的模式先于辨证， 而 辨证治疗是高层次地对症处理 [8] 。 现代 “病证结合” 思路的提出是在现代中西医结合背景下， 对中医辨 证思维的继承和发展。 由此可见， 辨证论治体系经过了 “零散局限的辨 证 （隋唐之前）→模块个性的辨证如病因辨证、 脏腑 辨证、 卫气营血和三焦辨证等（隋唐至明清）→成系 统的辨证即现代辨证论治体系 （近现代）” 。 在这个 过程中， 辨证论治体系融入了证素、 微观辨证和病证 结合等新的辨证方法， 这无疑是一种进步。 但是， 面 对全球化的大环境， 中医辨证论治体系走出国门仍然 是一个难题。 笔者觉得其中一个核心的问题是 “我 们并没有搞清楚中医的证是什么” 。 到目前为止， 我 们仍然难以用形象的、 可视的、 可评价的手段， 有理 有据地说清楚中医的某一个 “证” 的具体内涵。 证本质研究与系统生物学 “证” 是中医学自身认识、 诊断、 治疗以及评判 的核心， 也是中医区别于其他任何一门医学科学的特 有物质， 然而 “证” 自身是非常复杂而模糊的概念。王永炎认为， “证” 应该是结构、 形态、 功能、 意识在 整体上的有机整合， 因此， 借信息学概念提出： “证” 是人体生理病理的整体反应状态， 既是疾病状态下 一定阶段病机的概括， 又是非疾病状态下一定阶段 亚健康状态的概括， “证” 具有内实外虚、 动态时空 和多维界面的特征 [7] 。 笔者也曾对证的内涵进行过 归纳： 证是反映疾病本质的阶段性诊断， 有动态的概 念， 证在疾病中可呈有一定规律的飘移， 由甲证转化 为乙证 [9] 。 中医证之所以如此难以捉摸， 陈小野先生 将其归因为孕育 “证” 形成的古代科学体系， 他指出 古代各科学体系集中体现一个矛盾体： 经验的极端 零碎和理论的高度统一， 即用一个包容性极大的理 论体系来系统说明极端零碎的经验 [10] 。 由此而形成的 “证” 是一个模糊而虚幻的综合体， 因此， 很难用现 代的认识工具去探索。 然而， “证” 作为一种有理存 在， 其并没有摆脱 “物质和功能” 这一综合体。 因此， 中医 “证本质” 研究最需要阐明的便是证的内涵即生 物学基础。 中医证实质的研究是中医药自步入现代化研究 以来一直最为关注的命题。 曾成立多个国家重点基 础研究发展计划 （973计划）和国家自然科学基金重 点项目， 目的正是有望在搞清楚某些证候物质基础 研究上有所突破。 在这样的大背景下 ， 中医证本质研 究的确取得了很大的成果。 有学者综述了自20世纪 60年代以来取得的研究成果， 从肾本质的探索起， 证本质研究大致经历了4个高峰期： 70年代对证候动 物模型的研究、 80-90年代对证候微观指标的研究、 90年代至21世纪初对病证方物质基础的研究以及目 前 “组群谱” 系统对证候物质基础的研究 [11] 。 的确， 纵观中医证候研究的现状， 可谓是百家争鸣百花齐 放。 对寒热证、 脾虚证、 肝郁证、 肝郁脾虚证、 血瘀 证、 肾阳虚证等证候的研究， 从分子、 器官以及系统 结构和功能层面， 都取得了较为可喜的成果。 但是， 以往对证的研究大多是借鉴了西医还原论的方法 学， 所取得的成果很难与中医临床接轨， 因此， 亟需 寻找到挈合而行之有效的研究方法——系统生物学 便是这种潜在的方法学。 系统生物学被认为是比较符合生命科学特点的 一种研究和技术手段。 陈竺 [12] 指出： “系统生物学是 利用整体性、 系统性的研究手段来解析复杂的生命 过程。 它具有由假设驱动的定量研究、 以组学技术 为平台、 数据高通量以及多学科交叉的特征。 系统 生物学时代来临， 使得中西医这两种难以沟通的学 科， 找到了共同的语言” 。 “整体观” “动态观” “辨 证观” 是贯穿于整个中医学体系的特征， 而系统生物 学的整体、 动态、 层次和整合的特点恰恰契合了中医 认识生命体和诊治疾病的思维， 在中医药现代化研 究中将会起到不可估量的作用。 将基因组学、 转录组 学、 蛋白质组学、 代谢组学等介入到中医证本质的研 究中， 将会使证候研究从传统的直观、 线性的微观 研究发展为系统、 动态、 多维的宏观研究， 有望在证 候生物学基础上取得突破性的进展。 证本质研究与“方证”关系 “证” 并不是传统中医学自诞生起便形成的概 念。 杨维益等 [13] 曾指出， 证产生的正常程序应为 “外 在表现 （症）+治疗（方药）→证（理论） ” 。 因此， 若 想明确一个证需要满足内外两个条件： 在外则是诊 断症状， 在内则是行之有效的方剂。 他还强调在确定 证的两大因素里， 治疗的价值要远远大于诊断。 这种 思想正是我们如今在中医药临床和基础研究中应该 遵循的中医原创思维—— “方证思维” 。 “方证” 是 中医辨证论治体系中的一个重要命题， 它描述的是 方剂和病证之间固有存在的关系。 方证的这种关系 被命名为 “方证相应” “方证对应” “方证相关” 等， 是中医学辨证论治过程中 “理、 法、 方、 药” 于一体的 高度概括。 “方证” 之间存在这一对互相对立又互相依存 的矛盾体， 它的内涵是有层次之分的。 根据 “方证” 关系可以化分为 “方证对应” “方证相关” “方证半 对应” 和 “方证不对应” 4个层次。 “方证对应” 是一 个方剂的配伍、 功效与证的主症甚至兼症、 病机存 在着最高程度的统一性和针对性。 “方证相关” 是方 剂的配伍、 功效与证的主症或一部分证候群、 病机 存在一定程度上的相关性， 其中一些方剂在配伍和 功效上与某一证的一部分主症、 一部分病机存在高 度的统一性， 这种情况称为是 “方证半对应” 。 “方 证不对应” 则指的是方剂的配伍、 功效与证的主症、 兼症、 病机上不存在适配关系。 然而， 临床诊治过程 中， “方证相关” 的对应关系是很常见的， 但是很少 有绝对的方与证对应的关系。 谢鸣 [14] 在论证 “方证” 这一逻辑命题时指出： “高度对应于特定证的方剂只 是理想中的， 临床上可用于治疗某一病证的方剂常 有多首， 这些有效方剂实际上可能更多地表现为方 剂与病证之间的不同程度的对应关系” 。 因此， 认为 “方证相关” 这种表述可能更具有逻辑概括性。 方 与证之间这种松散的相关结构解释了 “一证多方” 和 “一方多证” 的现象， 同时回答了 “为什么不同处方 治疗同一患者均可能收到一定的治疗效果” 的问题。 这种 “一证多方” 理论是基于证候的复杂性、 临床辨 证的个体化和证候间的主、 次、 兼差异而产生的 [15] 。 而 “方证半对应” 实质上是 “方证相关” 的一种特殊 形式， 这种对应关系常见于兼证。 如， 肝郁脾虚证是 肝脾两脏的兼证， 肝郁脾虚证的对应处方理应为具 有疏肝和健脾双重作用， 若单具备健脾或是疏肝功 用的方剂， 则属于 “方证半对应” 关系， 这种辨证和 处方在临床上诚然是不允许的。 但是基础研究中， 我们关注更多的却是 “方证对应” “方证半对应” 和 “方证不对应” 这三层意义上的 “方证” 关系， 而尽 量回避 “方证相关” 这种泛而难以定论的关系。 在中 医证的基础研究设计中， 首先， 我们往往从最基础的 证， 如寒证、 热证、 脾气虚证、 肾阳虚证、 血瘀证等切 入研究， 治疗方剂以选择配伍严谨、 指征明确、 疗效 肯定的经典方剂为对象， 如脾气虚证——四君子汤、 血虚证——四物汤等， 将方证对应组作为阳性对照 组； 其次， 选用与所研证候不对应的方剂作为阴性对 照组； 再次， 如果研究设计兼证时， 则要设计一组方 证半对应组， 来与方证对应组相比较。 最后， 中医证 候的标准化、 量化和精准化研究对 “方证” 的研究很 有意义。 在 “方证” 思维指导下的中医证基础研究， 需要强调是始终以证为研究核心和突出经典方剂在 研究中不可替代的作用。 证本质研究中的问题分析 诚然， 系统生物学的引入， 将会有望在中医证本 质研究中做出突破性的成绩， 但是就目前研究现状 而言， 证本质研究中尚存在如下亟需解决的问题。 1. 数据大和大数据问题 所谓 “数据大” 和 “大 数据” 是两个截然不同的概念。 “大数据” 被认为是 数据量特别巨大、 类型丰富、 处理迅速、 价值高等特 点。 而 “数据大” 指的是数据的规模很大， 由此可见 若混淆了 “数据大” 和 “大数据” 概念， 将可能失去 很多有价值的数据。 各种组学往往会得到成千上万 的数据结果， 但这仅仅说明我们获得了个数体积较 大的数据， 而并不代表我们在证候研究中已经形成 了可视的大数据系统。 只有将这些个庞大的数据进 行科学地识别， 找到有价值的数据， 归纳这些数据之 间的关系， 才能视为一个有效的大数据。 获得有价 值的大数据需要： 首先， 科学地识别数据。 解决这个 问题需要包括数学、 化学、 生物、 医学、 物理、 信息控 制和计算机科学等多学科的广泛参与。 其次， 掘取 有价值的数据。 想要在海量数据中寻找到有价值的 数据， 关键在于感兴趣数据的验证。 纵观中医证候 系统生物学研究， 仅仅局限在方法学的验证甚至缺 少验证环节， 这样的数据几乎是没有意义的。 正确 地验证数据的方法应该包括： 方法学验证、 大样本 验证、 临床与基础互验证以及大范围验证。 所谓方 法学验证就是针对组学操作过程进行验证， 剔除假 阳性和假阴性的数据； 大样本验证则是投入更大样 本量是否能够得到同样的数据； 临床与基础互验证 指的是基础实验需要回归到临床实验中， 临床实验 要拓展到基础实验； 大范围验证是看同一证候在不 同疾病中是否能得到一致的数据。 再次， 数据之间 的关系。 这也是系统生物学研究证候往往忽视的问 题。 系统生物学包括了两方面的内涵： 其一是借助组 学技术平台研究生物系统中所有组成成分； 其二是 特定条件下这些组分之间的关系。 目前证本质研究 往往着力在前者而忽视对后者的探索。 这就好比是 只关注钻研机器的组成零件， 而并不在乎这些零件 是如何组装的， 最终我们得到的也只会是这些零件 而不是一个运作的机器。 因此， 针对于证生物学各组 分之间的相互关系研究显得尤为重要。 2. 重视中医原创思维 2.1 割裂 “方证” 问题 正如前文所述， “方证” 关系强调了证候与相应方剂之间的相互耦合， 遵循 了中医 “有是证用是方， 方随证立， 证变则方变” 辨 证论治理念和特色。 割裂了方证关系， 单纯对证抑 或是方剂的研究都不符合中医的原创思维。 2.2 恰当的病证结合 首先， 病证结合的层次 性。 病证结合是分层次的， 病与证以何种方式结合？ 在何阶段结合？ 这些问题往往是我们进行证的基础 研究中忽略的问题。 如癌症的早、 中、 晚期所对应的 中医证形式固然是不同的， 如何界定不同病理过程 中的中医证型成为证本质研究中的一大挑战。 再者， 同一证候往往可见于不同疾病中， 如功能性消化不 良肝郁脾虚证、 抑郁症肝郁脾虚证、 胃溃疡肝郁脾虚 证、 肠易激综合征肝郁脾虚证等， 这些个肝郁脾虚证 的生物基础研究结果很可能存在很大的差异， 这样 “异病同证” 便成为了一个悖论， 这是中医证现代化 研究中的另一个挑战。 笔者拟提出两点建议： ①首先， 界定疾病的病理 阶段， 针对该病理阶段来研究对应的证； 其二， 将几 个与证最为相关的疾病同时纳入到研究体系中。 优选 病证结合层次最高的疾病， 通过系统生物学技术筛 选出差异蛋白、 基因和代谢物， 纳入其他疾病作为进 一步验证这些差异的蛋白、 基因和代谢物的标准。 最终验证所得的共同的生物基础便可能是该证的实 质。 其次， 方与证、 方与病效应时间问题。 在方证相关系统中形成单纯的方药时效关系， 并不适合运用 到病证结合的研究模式下。 段氏研究团队验证了这一 点， 他们发现： “虚证方药的调整机体状态的作用显 现较快， 随治疗时间的延长机体状态上升的速度逐 渐减慢， 接近正常状态。 而对疾病的治疗则起效比较 缓慢， 待到机体状态一定程度好转后疗效上升迅速， 而在后期上升速度减缓并逐渐接近正常状态。 而实 证方药的功效作用则刚好相反” ， 表明方证与方病的 效应呈现双相二时段特征 [16] 。 因此， 研究过程中需要 考虑到方证、 方病不同效应时间的问题。 ②以亚健康状态研究中医证候， 背景单一而无 疾病干扰， 可以获得常见比较轻浅中医证候的临床特 征及其生物学基础。 结语 综上所述， 完善辨证论治体系关键需要解决中 医证本质的问题。 系统生物学是目前最为适合研究 复杂科学的方法学， 应该积极纳入到中医证本质 的现代化研究中， 同时不能忽视中医 “方证关系” 和 “病证结合” 这两个原创思维， 具体方法见图1。 在 研究过程中， 笔者针对现有问题提出了以下几点建 议： ①正确处理好 “数据大” 和 “大数据” 的问题， 确 保获得海量而有价值的数据。 ②遵循中医 “方证” 思 维， 特别是将 “方证对应” “方证半对应” 和 “方证不 对应” 这几组不同层次的 “方证” 关系恰当地引入到 中医证基础研究中， 重视基础证和经典方剂研究中 的特殊地位。 ③遵循中医 “病证结合” 思维。 在病证 结合模式下 ， 重视病证结合的层次性， 着重研究优势 层次的病证结合； 同时不能忽视方证、 方病不同效应 时间的问题； ④优先考虑背景单一的亚健康状态入 手研究， 有助于获得常见比较轻浅中医证候的临床 特征及其生物学基础。 证候与方剂是中医临床诊断、 治疗的核心。 证 候诊断决定临床合理选方用药， 方剂是中医临床治 疗的主要手段， 方证辨证的准确性是提高临床疗效 的重要保证。 在中医临床诊疗思维中， 方和证二者 密不可分。 因此， 笔者认为： 方证辨证， 是医生根据 患者的临床表现 （症状、 体征、 舌脉象） ， 在明确证候 （病因、 病机、 病位、 病性）诊断的基础上， 选择相 应的复方（药味、 药量、 剂型、 用法）治疗的一种临 床诊疗思维方法。 由此可见， 从系统生物学大数据角 度、 全面分析方与证的复杂对应关系， 研究方证辨证 相关的命题， 是揭示中医辨证论治原理的关键科学 问题。 作者：李晓娟 陈家旭 刘玥芸 |
