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临床疾病多虚实夹杂、寒热不清，病情较复 杂，有时单用一方难以达到祛除病邪的目的，而我 们使用复方治疗疾病，同时采用精简药物应用方法 组方，常收到较好的疗效。现总结如下。 1 复方适应复杂病证 复方属于七方之一 ， 《伤寒明理论》曰 : “制 方之 用，大、小、缓、急、奇、偶、复 七 方 是 也” 。复方是指二方或数方相互重叠组成的方剂。 此外，原方加味，或方中各药用量相等者也称复 方 ［1 ］ 。复方多用来治疗慢性病、疑难病、危重病 以及并发症等病情较为复杂的疾病，具体适应病证 主要从以下两个方面阐述。 1. 1 合病、并病 合病是指两经或三经的证候同时出现，均属阳 经系统 ［2 ］ 。并病是指一经的病证未罢，又同时出 现另一经的证候，既可以出现于三阳经系统，也可 以出现于阴阳不同系统。无论是合病还是并病均属 于两经或两经以上的经络病变，临证治疗时需兼 顾。我们在治疗尿路结石时就用到两经同治之 法 ［3 ］ 。尿路结石本属于中医学 “石淋”范畴，病 位在膀胱，属足太阳膀胱经，而本病患者多见舌苔 中部、根部黄腻，说明中焦湿热内盛，可见患者亦 有中焦病变，而脾胃属中焦，本病主要病变在胃， 属足阳明胃经，经络辨病为太阳、阳明经合病。治 疗应两经同治，若仅治疗太阳经病，患者病情虽能 缓解，但阳明经病不能祛除，日久又易传至太阳经 络而致疾病反复，故在治疗时应太阳、阳明同治， 完全祛除病邪，以防经络传变而致疾病反复。我们 选取连朴饮清热化湿，调和肠胃以清利中焦阳明湿 热，用金砂散和导赤散以祛除下焦太阳膀胱湿热， 导中焦湿热从小便而出，两经病理产物皆除，疾病 无从传变则痊愈。 1. 2 复杂病机 复方常用来治疗病机复杂之疾病。疾病的产生 常受多重因素的影响，如外感六淫、七情内伤、饮 食失宜、劳逸失度、药邪、环境等。随着物质生活 的丰富、生活节奏的加快、饮食习惯的改变，疾病 多夹有痰、热、瘀等病邪，长期熬夜的不良习惯又 易导致阴虚。临床上疾病往往病情复杂，病理产物 多样，单用一方一法难以达到祛除病邪的目的，需 多方多法联合应用，如我们治疗自汗盗汗 ［4 ］19 －20 ， 兼顾多重病机，标本兼治，常能奏效。中医将自汗 归咎于气虚卫表不固，盗汗责之阴虚，故自汗、盗 汗基本病机为气阴两虚，临床当见气阴两虚的表 现，但本患者还具有痰多、尿黄、口干口苦、苔黄 腻症状，说明患者还兼有痰湿内蕴化热之证，治疗 时既当治标，亦需固本，单用一方难以达到补气、 养阴、化痰、祛湿、清热五种效果，故临床需选用 多方配伍或单方加味以组成新的重组方来达到上述 功效。我们选用玉屏风散以补气固表和生脉散益气滋阴生津，二方合用以固本; 选用小柴胡汤祛除肝 胆湿热、连朴饮清除胃肠湿热并调和肠胃，二方合 用以治标; 标本兼治，湿热得清则无以熏蒸津液外 泄，卫表得固则汗出有度。 2 复方的配伍方法 2. 1 合方为一 我们临证每见病情严重复杂或兼证过多的疾 病，往往围绕主证主方，把几个方子联合使用，组 成功效协同或相反的作用较广的 “大阵” ，以荡逐 病邪或大补气血。合方之要在于辨 “病- 证- 症” ， 配伍选方或为反佐或为协同。我们将辨病、辨证、 辨症论治相结合 ［5 ］ ，临床配伍选方亦以此为原则， 本文以我们治疗慢性支气管炎为例进行说明。 首先，根据辨病论治选定主方以治疗主证。慢 性支气管炎以咳嗽、咯痰为主要症状，病位在肺。 肺主宣降，我们认为，咳嗽归咎于肺气宣降失职， 临床应选用宣散和肃降药物配伍组方，一宣一降， 使肺之宣降功能恢复，方能使咳嗽止。当今生活压 力大，人们思虑过多、长期熬夜易耗伤阴液，导致 阴虚火旺，病位在肺则多阴虚肺热，且慢性支气管 炎的常见病因为吸烟，吸烟又易耗损肺阴，故常选 用泻白散为主方，方中桑白皮、地骨皮两味药物清 泻肺热，另加瓜蒌皮以宽胸、化痰止咳，三味药物 常配伍使用组成肃降方以清肃肺气。方中地骨皮 甘、寒，善于清泻肺热，除肺中伏火，使肺清肃自 行，且其还具有生津止渴功效，可以缓解肺热伤津 所致的口干症状 ，《汤液本草》言其 “泻肾火，降 肺中伏火，去胞中火，退热，补正气” 。桑白皮 甘、寒，归肺经，具有泻肺平喘、利水消肿的功 效 ，《本草纲目》曰 : “桑白皮，长于利水，及实 则泻其子也，故肺中有水气及肺火有余者宜之” ， 其具有泻肺火以及泻肺中水气而平喘之功，与地骨 皮相伍，使肺之肃降通畅。痰热阻滞肺络、肺气失 司易导致胸闷、胸胀等不适症状，而瓜蒌皮具有清 热化痰、利气宽胸的功效，故加用瓜蒌皮以化痰宽 胸，其与地骨皮配伍可增强君药化痰止咳之效。桑 白皮、地骨皮为开路之师，瓜蒌皮为清除道路障碍 之将，三药合用，使肺之肃降畅通无阻。宣散药常 选麻黄、桔梗二药，以开宣肺气、解表散邪，二者 均有辛散宣肺之效，其与肃降方配伍合用，一宣一 降，二者协同，以复肺之宣降。 其次，根据辨证论治选取与主方功效协同或相 反的方药。中医认为，五脏六腑各司其职，失其守 则会导致相应疾病出现。肺之职能为宣发肃降，其 失职时易出现咳嗽，治疗时应顺应肺的生理功能配 伍用药，恢复肺之宣发肃降之职。常以泻白散为肃 降方，根据疾病寒热配伍与主方功效相反的宣散 方，热像偏重者用肃降方合麻杏石甘汤加减; 寒湿 偏重者，用肃降方合麻杏苡甘汤加减; 寒热区分不 明显者，用肃降方合止嗽散加减。以上三首重组方 中有两方中用到杏仁，以其为臣药。杏仁苦、温， 味苦降泄，以辅助君药增强肃降之功，且其兼有止 咳平喘之效，为治疗咳喘之要药 ， 《珍珠囊药性 赋》言其 “除肺热，治上焦风燥，利胸膈气逆， 润大肠气秘” 。肺与大肠相表里，肺部疾病易累及 大肠，肺热传至大肠，易损耗肠道津液，肠道失于 濡养而出现便秘，而杏仁归肺、大肠经，质润多 脂，味苦而下气，能润肠通便，其与麻黄配伍，又 能解表散邪，且能宣降肺气，增强了主药宣泄之 功。紫菀、款冬花均为化痰止咳平喘药，二者常配 伍使用，其性皆温，但温而不燥，既可以助君药化 痰，又可以润肺，咳嗽无论寒热虚实，病程长短皆 可用之。热重者常配伍生石膏 ，《名医别录》记载 生石膏 “除时气头痛身热，三焦大热，皮肤热， 肠胃中膈热，解肌发汗; 止消渴烦逆，腹胀暴逆喘 息，咽热” ，其入肺经，善清肺经实热，且具有除 烦止渴之效，常与麻黄、杏仁配伍治疗肺热喘咳， 与桑白皮、地骨皮配伍治疗阴虚肺热烦渴症。薏苡 仁归肺、脾、胃经，具有健脾祛湿、清热排脓之 效 ，《本草纲目》曰 : “薏苡仁，阳明药也，能健 脾益胃。虚则补其母，故肺痿、肺痈用之” 。薏苡 仁之性缓，常配伍茯苓、白术健脾祛湿，配伍白豆 蔻、滑石治疗湿温初起或暑湿邪在气分证。 最后，根据辨证论治选方用药以治疗次要症 状，如咳嗽伴恶心、呕吐者配伍旋覆代赭汤，咳嗽 伴汗出者配伍糯稻根、浮小麦等，咳嗽伴头痛者配 伍葛根、天麻、川芎等。 2. 2 多种功效药物并行 疾病往往复杂多变，单用一种功效药物难以治 愈，需要多种功效的药物并行，或为协同，或为反 佐组方，于一方中数证并治，或中西医结合治疗。 如我们治疗甲状腺功能亢进症时 ［5 ］ ，常选用中西 医结合治疗，选用自拟方芪合二贝二芍汤 ( 黄芪、 百合、浙贝母、土贝母、赤芍、白芍、丹参、山慈 菇、鸡内金、郁金、金银花、夏枯草、黄连) 加 减和丙基硫氧嘧啶结合治疗，临床疗效良好。西药 及手术治疗甲状腺疾病临床疗效肯定，但停药后易复发，手术易损伤人体气血津液，且术后易导致甲 状腺功能减退，若在接受西医治疗的同时服用中 药，既可以帮助治疗甲状腺疾病，又可以顾护人体 正气以减少西药的副作用。甲状腺疾病属中医学 “瘿瘤”范畴，病机多为气阴两虚，痰、热、瘀互 结，治疗应标本兼顾，需用多种功效的药物并行， 以达到数证并治之效。总之 ，“重复用药，药乃有 力” ，这是 《千金要方》处理特殊病种、联合重复 用药制方的独特经验，与盲目 “重叠堆药式”处 方有着本质的不同。 3 药物精简 3. 1 精选小方或方组结构配伍 我们在选方组药时并非将整方全部套入重组方 中，而是根据药物的辅、反、成、制之理，组成针 对性较强的由少量几味药物组成的小方组，或选用 药味较少的经典小方，其具有一定的易用性，且能 根据主症、主病的治疗需要随时加入处方中，旨在 协同而增加功效，制约以防其偏性，可以加快处方 速度，提高临床疗效 。 《医门补要》云 : “法在乎 活，方在乎纯。 ”有的古方、验方用药过多，应当 分析优选，简化升华，简化后并不影响疗效，对于 节约 药 材 具 有 重 要 的 意 义。我 们 治 疗 体 虚 感 冒 ［4 ］21 －22 ，辨证属气虚卫表不固，风邪外束，兼有 痰湿内停，肺失宣降，疾病寒温不清，治疗当清温 并用，方用玉屏风散、荆防败毒散、银翘散、小柴 胡汤、麻杏苡甘汤加减。玉屏风散和麻杏苡甘汤均 为小方，药物数量分别为 3 味、4 味，药少而力 专，选用全方 ; 《摄生众妙》中荆防败毒散由 12 味药物组成，此处仅选用荆芥、防风二药以祛风散 寒，其中荆芥为发散风寒药中最为平和之品，防风 为风中润剂，既能祛风又能胜湿止痛，二药相伍， 兼具原方中祛风、解表、祛湿之效，且较原方祛风 之力更专，与益卫固表之玉屏风散同用，相反相 成，驱邪而不伤正，固表而不留邪; 银翘散原方由 10 味药物组成，而此处选用其中 2 味药，即金银 花和连翘，二者均有清热解毒、透热达表的功效， 可治疗风热表证，二者相伍成小方组应用于重组方 中，使药物精简却又不失银翘散原方之效; 小柴胡 汤选用柴胡、黄芩二药，因柴胡苦辛微寒，其性轻 清而升散，能透达少阳半表半里之邪从外而散，又 能疏畅经气之郁滞，为君药，而黄芩苦寒，长于解 肌热，能清泻少阳半表半里之热，为臣药，二者配 伍成小方组，清散少阳半表半里之邪热，虽药简却 不失原方之主要功效。临床还常根据患者症状选用 小方或重组小方组，如阴虚者加二至丸，气机不通 而致疼痛者加金铃子散; 痰多者加半夏、陈皮二 药，因半夏辛、苦、温燥，既可燥湿化痰，又可降 逆和胃止呕，使胃气和降则生痰无源，而陈皮理气 健脾和胃，燥湿化痰，使气顺则痰消，二药相伍， 虽药少但燥湿化痰、理气和中之效强; 伴有恶心、 呕吐者加旋覆花、赭石二药，因旋覆花功擅下气， 能化胶结之痰，为治痰阻气逆之要药，为君药，而 赭石重坠降逆，长于镇摄肝胃之逆气，助君药降逆 下气，为臣药，二者相伍，降逆化痰、益气和胃， 兼治恶心、呕吐、呃逆、反胃; 伴有阴虚失眠者加 生地黄、玄参、丹参、党参四味药，其中生地黄为 君药，既能上养心血、下滋肾水，又能清泄虚火， 使心神不为虚火所扰而宁静，使精关不为虚火所动 而固秘，而玄参滋阴清热、生津养液，能够壮水制 火，使虚火无以扰神，为臣药，配合丹参补血活 血、养心除烦，党参益气生津，四药合而为小方 组，每遇阴亏内热、心神不宁之证皆可选用。 3. 2 一药多重配伍关系 我们在临证中常一药多用，一药多重配伍以收 不同功效，从而减少重复功效的药物的应用。如治 疗急性黄疸型肝炎可选用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、 茵陈五苓散三方合用，其中茵陈和栀子分别为其中 两方所共有，为君药，君药与不同药物配伍组成不 同方剂以达到不同功效，其中栀子与茵陈、大黄配 伍组合成茵陈蒿汤以清利湿热，栀子与黄柏、甘草 配伍组合成栀子柏皮汤以加强清热之功效，两方虽 药简却力专; 因患者湿热之象重，尚需加强清利湿 热之功，湿聚多因气血津液运行不畅所致，且湿聚 一处，必会有另一处阴液匮乏，因此，在清利湿热 的同时尚需温阳化气、补水养阴，故加用茵陈五苓 散，方中茯苓既能健脾利水，其与桂枝配伍又能温 阳化气，使水液气化而成阴液以滋全身; 其中茵陈 又与前方重复，三方合用总共 10 味药物，清热利 湿并重。黄疸病位在肝胆，加用小柴胡汤之柴胡、 黄芩，二者既能引药入肝胆，又能辅助君药清利半 表半里之湿热 ［6 ］ 。 4 典型病例 患者，女，30 岁，2016 年 1 月 30 日初诊。主 诉: 反复咳嗽 10 天，加重 1 天。病史: 患者既往 有慢性支气管炎病史，每因受寒出现咳嗽，1 天前 咳嗽加重，伴发热，遂到当地社区医院静脉滴注，予以头孢拉定等药物治疗后咳嗽未见好转。刻诊: 咳嗽、咯白痰，咽痛，咽干，低热，纳可，舌红、 苔薄黄，脉细 数。处 方: 桑 白 皮 15g，地 骨 皮 15g，瓜蒌皮 10g，麻黄 8g，苦杏仁 10g，生石膏 15g，甘中黄 10g，防风 10g，羌活 10g，独 活 10g，北柴胡 10g，前胡 10g，桔梗 10g，金银花 15g，连翘 15g。7 剂，水煎服，每日 1 剂，早晚 温服。2016 年 2 月 6 日二诊: 咳嗽较前减轻，但 仍未全止，咽痒明显，上午自感稍有发热，舌淡 红、苔薄黄，脉弦细。处方: 桑白皮 15g，地骨皮 15g，瓜蒌皮 10g，炙麻黄 8g，苦杏仁 10g，百部 10g，紫菀10g，款冬花10g，北柴胡10g，银柴胡 10g，黄芩10g，法半夏10g，浙贝母10g，川贝母 10g，甘草 6g。5 剂，水煎服，每日 1 剂，早晚温 服。2016 年 2 月 20 日三诊: 患者咳嗽基本消失， 继服原方 3 剂。 按语: 慢性支气管炎属中医学 “咳嗽”范畴， 患者感受外邪，侵犯肺卫，肺失宣肃，而发咳嗽， 疾病初期病位在表、在肺，选用泻白散中桑白皮、 地骨皮清泻肺热，加瓜蒌皮宽胸化痰，复肺之清泻 功能; 患者低热、咽痛、咽干、脉偏数，可见偏热 象，选用麻杏石甘汤去甘草改为甘中黄以增强泻热 之效并复肺之宣发功能; 选银翘散中金银花、连翘 以疏散风热; 另加羌活、独活等解表祛湿。二诊时 患者咳嗽减轻，仍有发热、咽痒甚，脉转弦细，说 明表证仍在，但病程已久，疾病入半表半里且伤肺 阴，上方基础上加用小柴胡汤和解半表半里之邪， 浙贝母、川贝母润肺化痰。三诊患者咳嗽已止，继 服原方巩固疗效。 综上所述，针对合病、并病以及病机复杂的疾 病，我们临证时最常选用的复方形式为多方配伍组 成复方，或通过药物的辅、反、成、制之理将药味 较多的经方简化升华成小方组，以期更加方便快速 地加入到重组方中。复方常由多个小方组成，且其 药味多控制在 12 ～ 15 味，因此，复方虽由多方组 成，但却并非大方。 参考文献 ［ 1］ 谢铭 . 方剂与复方的名实辨析［ J］ ． 中国实验方剂学杂 志， 2015， 21( 22) : 140- 144． ［ 2］ 赵鸿飞， 高阳， 赵德喜．《伤寒论》 六经病内涵与复杂方 剂再认识［J］ ． 中华中医药杂志， 2016， 31 ( 5) : 1559- 1562． ［ 3］ 陈大舜． 古方今用验案存真( 八) ［ J］ ． 湖南中医药大学 学报， 2011， 31( 5) : 46- 47． ［ 4］ 胡方林． 陈大舜医案精华［ M］ ． 北京: 人民卫生出版社， 2016． ［ 5］ 唐现莉． 陈大舜名老中医临证处方经验的研究［ D］ ． 长 沙: 湖南中医药大学， 2013． ［ 6］ 陈大舜． 古方今用验案存真( 九) ［ J］ ． 湖南中医药大学 学报， 2011， 31( 7) : 38- 39． 作者：蒋成婷 周德生 陈大舜 胡华 陈瑶 张秋雁 |
