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中医三阴三阳概念 六气与脏腑经脉关系

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2022-06-01
•《内经》将“三阴三阳”概念分别用以标记六气的阴阳属性,基于“标本中气”理论,构建了六气发病机理模型。该理论是研究伤寒六经病证演变机理的重要思路之一,被称为“六经气化学说”。
 
•应用标本中气理论诠释仲景伤寒临床证治条文,任何一经的发病都有从本、从标、从乎中气三种类型。“三阴三阳”六气概念和“标本中气”概念的内涵转换是重点和难点。
 
《内经》将“三阴三阳”概念分别用以标记风、寒、暑、湿、燥、火(热)六气的阴阳属性,基于“标本中气”理论,构建了六气发病机理模型,成为五运六气学说指导临床实践的重要内容之一。后世医家在此思维模式引领下,通过“三阴三阳”概念的内涵转换,将运气学说中标记六气的阴阳符号,转换为标记脏腑经络的符号,再将运气学说中的“三阴三阳”标本中气知识,引入伤寒病演变过程中相关的六经病理状态,用以表达六经病证动态变化的内涵,从而指导伤寒六经病证的辨识和遣方用药。该理论成为研究伤寒六经病证演变机理的重要思路之一,对指导伤寒六经病的辨证论治有重要价值。这种运用标本中气理论研究伤寒六经病证的方法,被称为“六经气化学说”。
 
应用标本中气理论诠释仲景伤寒临床证治条文,任何一经的发病都有从本、从标、从乎中气三种类型。“三阴三阳”六气概念和“标本中气”概念的内涵转换是重点和难点。
 
六气标本中气含义及其与脏腑经脉关系
 
何谓“三阴三阳”六气之“标、本、中气”?“所谓本也,本之下,中之见也,见之下,气之标也”(《素问·六微旨大论》)。“本”,即事物的本体、本质,此指风、寒、暑、湿、燥、热六气,因为六气是气候物化现象发生的根源,故谓六气为“本”。“标”,即标志、标象、符号标记,由于《内经》运用三阴(厥阴、少阴、太阴)三阳(少阳、阳明、太阳)分别作为六气的阴阳属性标记符号,所以就称“三阴三阳”为“标”。“中”,即中见之气,也简称为“中气”,是与标本相互联系的,并且与“标”为表里关系。
 
“三阴三阳”六气的标本中气关系,是五运六气理论中用以推演每年六步之气运行变化的基本要素,也是理解和掌握经文相关内容的基础。“少阳之上,火气治之,中见厥阴;阳明之上,燥气治之,中见太阴……所谓本也,本之下,中之见也,见之下,气之标也。本标不同,气应异象”(《素问·六微旨大论》),即是其例。如何理解“本标不同,气象应也”?张介宾认为:“本标不同者,若以三阴三阳言之,如太阳本寒而标阳,少阴本热而标阴也。以中见之气言之,如少阳所至为火生,而中为风;阳明所至为燥生,而中为湿;太阳所至为寒生,而中为热;厥阴所至为风生,而中为火;少阴所至为热生,而中为寒;太阴所至为湿生,而中为燥也。故岁气有寒热之非常者,诊法有脉从而病反者,病有生于本、生于标、生于中气者,治有取本而得,取标而得,取中气而得者。此皆标本之不同,而气应之异象,即下文所谓‘物生其应,脉气其应’者是也。”此节原文内涵既是“三阴三阳”六气之标本中气关系的明确表达,也是这一知识在《内经》中的应用之例。其关系及内容见表1。
 
三阴三阳
 
表1 “三阴三阳”六气标本中气关系表
 
从表中可以看出,“三阴三阳”六气的“标”和“中气”之间,一定是“两两互为中气”的,如风气之“标”为“厥阴”,其“中气”一定是“少阳”;而暑气之“标”为“少阳”,其“中气”一定是“厥阴”。其他如湿气、燥气的“标”和“中气”,寒气、热气的“标”和“中气”也一定是“两两互为中气”的,除风与暑外之本性相反,如热与寒、燥与湿。
 
基于十二月太阳历法,一年分为六个时段(六节)的天文背景,“标”与“中气”的关系,借用了经络理论中“表里”联系的内涵,因而,但凡运气学家谈论六气之“标”与“中气”关系时,就用“表里”术语表达。明代张介宾正是基于《内经》“三阴三阳”六气标本关系理论,应用“三阴三阳”术语命名人体十二经脉并构建经络理论中的相关模型。此处应用“三阴三阳”术语命名“风、寒、暑、湿、燥、火(热)”六气,并建构运气理论中六气基本模型和六气临床应用模型的思路,在人与自然相应理念指导下,认为人体也同样存在着“三阴三阳”的“标本中气”关系,指出人体脏腑为“本”,其所属的经脉为“标”,与“本”(脏腑)与“标”为“表里”关系的经脉,即称之为“中气”,如肺为“本”,手太阴经为“标”,与肺(本)、与手太阴经(标)为表里关系的手阳明大肠经,就是“中气”。其他如肾与膀胱、肝与胆、脾与胃、肺与大肠,心包与三焦的“标”和“中气”,也一定是“两两互为中气”,即藏象经络理论中脏腑经脉的表里关系,详见表2。
 
脏腑应天标本中气关系表
 
表2 脏腑应天标本中气关系表
 
标本中气在伤寒六经辨证中的概念转换
 
张志聪曰:“三阴三阳谓之六气,天有此六气,人亦有此六气。无病则六气运行,上合于天。外感风寒则以邪伤正,始则气(天之六气)与气(人体六经之气)相感,继则从气而入于经。世医不明经气,言太阳便曰膀胱,言阳明便曰胃,言少阳便曰胆。迹其有形,亡乎无形,从其小者,失其大者。”此处明确指出,“三阴三阳”之“本”,指的是六经的“经脉之气”(简称“经气”)。“三阳”经气之“本”是指经气(不针对膀胱、小肠、胃、大肠、胆、三焦六腑),属性均为“阳”;而太阳、阳明、少阳“三阳”则为阳经的经气之“标”记符号,属性为阳;其“中气”分别是与之为表里关系的少阴、太阴、厥阴。同理,“三阴”经气之“本”是也指经气(不针对肺、脾、心、肾、肝、心包六者),属性均为“阴”;而太阴、少阴、厥阴“三阴”则是对阴经的经气之“标”记符号,属性亦为“阴”;其“中气”分别是与之为表里关系的阳明、太阳、少阳。
 
可见,张志聪所创伤寒六经气化理论,借用了五运六气理论和脏腑经脉关系间“三阴三阳标本中气”的术语,但其中的意涵却明显有别于二者,有其特定的内涵:有时“三阴三阳”之“本”,是指自然界六气,如太阳之本为寒气、阳明之本为燥气、少阳之本为暑气、太阴之本为湿气、少阴之本为热气、厥阴之本为风气;有时“三阴三阳”之“本”,却指人体六经之气,如太阳之本指太阳之经气(属阳,病变极易“从阳化热”),阳明之本为阳明之经气(属阳,病变极易“从阳化热”),少阳之本为少阳之经气(属阳,病变极易“从阳化热”),太阴之本为太阴之经气(属阴,病变极易“从阴化寒、化湿”),少阴之本为少阴之经气(属阴,病变极易“从阴化寒”),厥阴之本为厥阴之经气(属阴,病变极易“从阴化寒”)等。太阳、阳明、少阳分别是“三阳”经气之“标”记符号,太阴、少阴、厥阴分别是“三阴”经气之“标”记符号。太阳、阳明、少阳“三阳”经之气的“中气”,分别是与之为表里的少阴、太阴、厥阴;太阴、少阴、厥阴“三阴”经气的“中气”,分别是与之为表里的阳明、太阳、少阳。伤寒六经气化理论中的标本中气关系见表3。
 
伤寒六经气化理论中的标本中气关系表
 
表3 伤寒六经气化理论中的标本中气关系表
 
所以,在应用六经气化知识理解《伤寒论》相关条文时,必须要在天地自然“三阴三阳”六气和人体“三阴三阳”经脉之气间的两个维度相互转换,是否转换、怎样转换则是依据六经罹病后的具体气化状态(病理表现)而定,绝不能混淆两个维度各自特有的内涵,如此才能清晰地理解《伤寒论》相关条文的主旨要义。张志聪所认为的“太阳病,头痛发热,烦渴不解,此太阳之本病也”即是其例。此时“太阳之本”的“本”,是指“太阳经气”,属阳(而非自然界六气中的“太阳”之本为“寒”,若从自然六气之本寒气而化,则太阳病变就为“寒化”之证),病变从“阳”化热,故见“头痛发热,烦渴不解”之热性病证的临床表现。
 
张志聪认为,“三阴三阳”六经为病是由六经之气的气化失常所致,故有“治伤寒六经之病,能于标中求之,思过半矣”之论,并将《内经》运气学说之“标本中气”术语,转换为伤寒六经概念,从而构建了伤寒六经气化理论,用以阐释《伤寒论》六经辨治的相关内容。
 
六经气化学说的临床应用
 
伤寒六经气化理论认为,天地自然中的“三阴三阳”六气淫胜致病,就可能导致人体经脉“三阴三阳”六经之气发生“从本而化”“从标而化”,或者既不从“本”,也不从“标”,而是“顺从”其“中气”而化的病理改变,即张志聪所强调的六经病证是“气(天地自然之气)与气(人体经脉之气)相感”的六经气化为病,而不是经络本体的病变,这是外感病六经气化理论的基本立场。现在以《伤寒论》六经病证的临床辨治用药模型为例,对标本中气理论的临床应用作以示范。
 
少阳、太阴经病证
 
王冰认为,“少阳之本火,太阴之本湿,本末同,故从本也”“化,谓气化”,少阳、太阴两者之标本同气(同气,阴阳属性相同),就“三阴三阳”六气淫胜致病机理而言,就会顺从暑气(本体属性为阳)、湿气(本体属性为阴)之本体属性而气化为相应的属阳之暑证和属阴之湿证。而伤寒六经气化理论则将此处的少阳、太阴,转换为六经证治中的少阳证和太阴证,“标本同气”(属性均为阳),所以二者的发病机理,必然“气化从本”。
 
少阳经气化失常,病变“从本而化生”热证机理少阳经气之本与经脉属性标志符号均为阳,所以少阳经气受邪而气化失常,病变必然是“气化从本从标”而生阳证、热证。因此,《伤寒论》辨治少阳病时,总以少阳枢机不利,内郁化热为主要病机。少阳气热则有“头痛发热”(264条);或有少阳气热横犯中焦,而有“胃不和,烦而悸”(264条);或者胆热犯胃而致胃气上逆,症见“干呕不能食”(266条);或有胆火上扰心神而见“躁烦”不安(269条)、“谵语”(267条);或热迫胆汁外溢而有“面目及身黄”“小便难”(98条);或有火热内动而见“呕不止,心下急,郁郁微烦”(103条)。此皆为“少阳从本而化(从阳化热)”之例,故仲景遣小柴胡汤,或大柴胡汤,或柴胡加芒硝汤治之。此即张志聪六经气化理论之“少阳标阳而本火,则宜散之以清凉”的学术立场。
 
太阴经气化失常有三种病变从伤寒六经病证的临床实践出发,太阴经气化失常病机有以下三种。
 
第一,太阴气化失常,病变“气化从本而生”。“三阴三阳”六气标本中气理论认为太阴之本为湿气,转换为伤寒六经气化的理论认为,足太阴脾主运化水液,为“水之制”,喜燥恶湿为其特性。故伤寒太阴为病,运化失司而致湿浊停聚,中焦气机不利为患,故太阴病总以有湿为其特点,故临证会有“腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”之证(273条)。此外如脾虚水停之泄泻、水肿、带下、痰饮、腹胀满等。
 
第二,太阴气化失常,病变“气化从标而生”。湿气之“标”为太阴,属性为“阴”,所以临证所见之太阴寒化证就属于此类病机,如太阴寒湿证,可选平胃散、茵陈四逆汤,以温中助阳利湿;如若“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”(277条)。此正如张志聪所注:“太阴标阴而本湿,故当治以四逆辈。”后人亦有“治脾不在补,而在运其湿”之论。
 
第三,太阴气化失常,病变“气化从中气而生”。由于太阴之中气为“阳明”(属阳),而太阴经气之“本”为阴、为湿,所以临证中太阴经气失常,则“气化从中气(从阳化热)而生”的病机,就有从乎“中气”(阳明)化热及从“本”湿化之湿与热相兼的复合病机,湿与热熏蒸,故而发为黄疸(236条),如“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄;至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也”(278条);再如“伤寒,脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄;至七八日大便硬者,为阳明病也”(187条)。
 
太阴气化失常所致之实证,无论热化、寒化,总以湿盛为其突出病机,临证所见的太阴(或阳明)湿热诸证,可选茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、三仁汤、连朴汤之类以祛湿除热。
 
太阳、少阴经病证
 
伤寒六经气化理论认为,太阳、少阴经气失常而发病,有从其本者,也有从其标者,还可有“气化从中气而生”之病证三种类型。
 
太阳气化失常,病变气化“从本、从标、从中气”机理由于太阳之气“本”阳(太阳属性为阳,见表3),因此太阳经气失常,病变就有“气化从本而(化)生”为热证的机理发生,故张志聪依据伤寒六经气化理论认为,“且如太阳病,头痛发热,烦渴不解,此太阳之本病也”。太阳经气失常,病变也会有“气化从标而生”的机理出现,如太阳病之“手足挛急,或汗漏脉沉,此太阳之病标也”等。可见,太阳本寒而标阳,标本异气,故太阳病既有“必恶寒”之太阳伤寒证(从本化);也有发热,“不汗出而烦躁”之里热(从标化)。仲景制麻黄汤以治太阳从本而化之寒证(如麻黄汤、小青龙汤证等),又创大青龙汤治疗既从本(寒)又从标之入里化热证。由于“太阳”(属阳)之“中气”为少阴,属性为阴,所以太阳经气失常,病变“从中气”(中气为少阴,属阴)而气化的结局均为“阴”,为寒证。如伤寒太阳病之麻黄附子细辛汤证(301条)、麻黄附子甘草汤证(302条),应当属于太阳经气失常,“气化从中气而生”之病证。
 
少阴气化失常,病变气化“从本、从标、从中气”机理六经气化理论认为,此处“少阴”是自然界六气中“热气”的标记,“热”为“本”,“少阴”为“标”,故谓“少阴之本热,其标阴”,同样为“标本异气”,故张志聪在论述其临证用药原则时指出:“如少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤,此少阴之病本也。”由于少阴之本气为热、为阳,其标属阴为寒,因此临证常见的伤寒少阴病,有从本而病的“少阴热化证”,如“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之”(303条),此为心火旺,肾阴虚证;临证时如果伤寒少阴病发生失治误治,也会使其“从本(阳)化热”,如少阴病误“被火劫”(火疗法,如艾灸、火针等),也会使病情“从本(阳)化热”,而出现“少阴病,咳而下利,谵语者,被火劫故也,小便必难,以强责少阴汗也”(284条);还有如“少阴病,得之二三日,口燥,咽干者,急下之,宜大承气汤”(320条);“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤”(321条),“少阴病,六七日,腹胀,不大便者,急下之,宜大承气汤”(322条);“少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也”(293条)。另外如第310条之猪肤汤证、311条之甘草汤与桔梗汤证、312条之苦酒汤证、313条之半夏散及汤证等,其病变机理既属“气化从本而生”,也属“气化从中气而生”,因为“太阳”为少阴之“中气”,属阳、为热,与少阴之本属性一致。
 
少阴为心、肾经脉之标记,故此标记属阴,因而少阴经气失常,病变从标而化则为“少阴寒化证”。故张志聪认为:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤,此少阴之病标也。”“少阴之为病,脉微细,但欲寐”(281条)及“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之”(305条),都是少阴病“气化从标而化生”机理的例证。由于此即为少阴寒化证,治当温补心肾少阴之阳。
 
缘于少阴“标本异气”,所以其临证病变机理中,既有从标又从本化生的寒热之象并见之病证。此类证候既有“气化从本而生”的热象机理,如“心烦”“咽痛、咽干”“咽中伤,生疮”等;又有“气化从标而生”的寒象机理,如“脉微细”“下利”“手足逆冷”等。“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”(309条)即是其例。再如白通汤证(314条)、白通加猪胆汁汤证(315条)、通脉四逆汤证(317条)、四逆散证(318条)等,均属少阴病“气化从本、标而生”之机理的临床实例。这是从伤寒六经气化病机学说而言之的,但是现今医学界多将“吴茱萸汤证”和“四逆散证”归之于厥阴病,这是认识的视角差异使然。
 
阳明、厥阴经病证
 
《内经》有“阳明、厥阴从乎中气”之论。王冰认为,“厥阴之中气为热,阳明之中气为湿”。马莳对此进一步阐发:“有不从本标而从中气以取之者,阳明之中太阴,厥阴之中少阳,本末与中不同,故不从标本从乎中者,何也?以气化从中而生也。”
 
阳明气化失常,病变气化“从本、从标、从中气”机理阳明病之气化“从乎中气而生”湿化、寒化,只是强调该经特殊病机而已,而“气化从本而生”燥化、“气化从标而生”热化则属于其发病机理之常态。阳明中见之气为太阴,属阴,所以该经气化失常,就有湿、寒两端,可出现“气化从中气而生”的湿化病机和“胃中虚冷”(191条、194条)的寒化病机两种。其一,阳明病“气化从乎中气而生”湿化机理,如阳明经证之大热证或阳明腑实证之后,转化为太阴寒湿证,如“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之”(259条)。第243条也说:“食谷欲呕,属阳明也。吴茱萸汤主之。”这就是阳明病“气化从乎中气”之寒湿为病的实例。正如张志聪所说:“阳明病,发热而渴,大便燥结,此阳明之病阳也。如胃中虚冷,水谷不别,食谷欲呕,脉迟恶寒,此阳明感中见阴湿之化也。”其二,阳明病“气化从乎中气而生”寒化机理,如“阳明病,不能食,攻其热必哕,所以然者,胃中虚冷故也”(194条)。又说:“阳明病……不能食,名中寒”(190条),“阳明病,若中寒者,不能食,小便不利……所以然者,以胃中冷,水谷不别故也”(191条)等,另有桂枝附子汤证、桂枝去桂加白术汤证(174条),均属阳明病“气化从乎中气而生”之寒化证。
 
阳明之本为“燥”,所以伤寒六经病证中的阳明病之常见病证,即为燥化证。热盛伤津,大肠又能“主津”,津液损伤,肠道失润,临证中,阳明病可从本而化,即燥化证,如《伤寒论》之“阳明病……以亡津液,胃中干燥,故令大便干燥”(203条),以及第212、220、241、252、253、254、256条者,皆为阳明病之“气化从本而生”之燥化机理而致的阳明腑实证,故用大承气汤下之可愈。阳明属性为阳,又为多气多血之经,气血充盛,阳气最旺,故其从标而化,多为阳热之证。阳明病也可从标而化为阳热之证,如“伤寒……七八日不解,热解在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎人参汤主之”(168条),另如第169、170、176、179、180、181、182、183、184、185、186、219、221、222条,均属于阳明病“气化从标而生”之机理所致阳明热证,均用白虎汤类治之。
 
厥阴气化失常,病变气化“从本、从标、从中气”机理厥阴病之气化“从乎中气”(中气为“少阳”,属阳)热化,也是强调该经特殊病机而已,而“气化从本而生”风化、“气化从标而生”寒化则属于其发病机理之常态。厥阴之病亦有不从标本而从乎中气(少阳,属阳、主热)而病者。如“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”(326条),方用乌梅丸治之;再如伤寒“热利下重者,白头翁汤主之”(371条)等。所以,张志聪认为:“厥阴病,脉微,手足厥冷,此厥之病阴也。如消渴,气上冲心,心中疼热,此厥阴病中见少阳之火化也。”厥阴之本属(风)阳而标阴,其中见少阳之气,所以伤寒病有从本而化生阳热病者,如《伤寒论》之“伤寒一、二日至四、五日,厥者必发热,前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微”(335条),可用白虎汤治疗(350条)。厥阴病亦可从标而化生阴寒者,“下利厥逆而恶寒者”(353条)及“若大下利而厥冷者,四逆汤主之”(354条)即是其例。自然界厥阴之本“风”,风性善行而数变,故临证中,厥阴经气失常而为病,就有如此特征,如“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”(326条);或“伤寒,先厥,后发热而利者”(331条),或“先厥后发热……咽中痛……便脓血”(334条);或“厥者必发热……口伤烂赤”(335条),以及339条、340条、342条、343条、355条、357条、359条、370条等常见寒热相兼证候;或相火妄行,肝阳上亢而有头晕、耳鸣、四肢抽搐等“诸风掉眩”之症,宜用清热泻火,息风止痉之法治之,亦属“从本而化”的病理变化,体现了风性善行多变、主动等特征。厥阴属阴,其经气失常为病则会发生“从阴寒化”而生寒性病证之机理。“伤寒脉促,手足厥逆,可灸之”(349条);伤寒“手足厥寒,脉细微欲绝者,当归四逆汤主之”(351条);伤寒“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”(352条),以及353条、354条、372条等,皆为厥阴“气化从标而生”寒化机理之临床例证。(张登本 李翠娟 陈震霖  陕西中医药大学)
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