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临床试验的最终目的是为现实的医疗决策提供 参考及借鉴，因而研究的设计及实施过程应当贴近 且能真实地反应临床实际。中医学注重辨证论治， 并提出个体化治疗模式 ［1 －2 ］ ，而国内外现已开展的 大多数中医临床研究却往往忽略了这一原则 ［3 －4 ］ ， 也因此错估了中医疗法的实际效果 ［5 ］ 。此外，可 重复性也是高质量临床研究设计中重要的一环。中 医辨证论治的过程实为医生基于四诊结果做出的主 观判断，一定程度上影响着结果的可重复性 ［6 －7 ］ 。 近年来关于辨证一致性及其影响因素的研究已经受 到国际学者的关注。研究表明，面对同一患者，不 同医生辨证结果有时会存在差异，继而其用药也不 尽相同 ［8 －11 ］ 。不同于处方用药，针刺作为一种操 作性很强的中医疗法，通常以辨证为基础，取穴为 手段，手法为关键 ［12 －14 ］ 。因此，将中医辨证论治 原则运用于针灸临床科研设计及实施过程中，不仅 可以提高研究结果的真实性，也有利于试验结果的 推广。本研究借助针刺治疗化疗后恶心呕吐的临床 研究，通过比较不同医生的辨证结果及针刺方案， 分析针刺处方与辨证结果的一致性，探索差异的来 源，为针刺临床科研设计提供参考。 1 资料与方法 1. 1 研究对象 本研究基于一项以针刺临床疗效评价为主要目 的随机交叉对照试验 ［15 ］ ，病例是该试验的入组患 者。患者来自于 2013 年 7 月至 2015 年 12 月就诊 于中国中医科学院西苑医院肿瘤科接受含顺铂化疗 药后出现恶心和/或呕吐的住院患者。 1. 2 纳入标准 患者经病理学诊断确诊为癌症; 使用含顺铂化 疗药为主的规范化疗，化疗期间所有患者使用五羟 色胺 ( 5- HT3) 受体拮抗剂或地塞米松镇吐; 签署 知情同意书。 1. 3 排除标准 患者从入院到化疗前因其他疾病接收针灸治疗 者; 肿瘤脑转移患者; 安装心脏起搏器者; 伴有肠 梗阻、严重感染性疾病、严重精神疾患、严重的心 脑肾疾病者; 在化疗期间同时进行放疗者; 在化疗 期间接收系统的激素治疗者。 1. 4 一般资料 共招募患者 39 名，年龄 29 ～ 75 岁，平均 ( 58. 8 ± 11. 4) 岁; 男 24 名，女 15 名; 肺癌 24 例，卵巢癌 4 例，鼻咽癌 2 例，胸膜间皮瘤 2 例， 乳腺癌、阴道癌、胃癌、胰腺癌、喉癌、宫颈癌、 上颌窦癌各 1 例。 1. 5 研究方法 由甲乙两名医生基于中医基础理论 ［16 －17 ］ ，通 过四诊合参，同时对招募的化疗患者进行独立的辨 证，拟定针刺方案。过程中，两名医生相互间不得 交流、询问各自的辨证及针刺处方内容。甲医生为 副主任医师，医学学士，针灸临床经验 25 年; 乙 医生为实习医生，医学硕士，针灸临床经验 2 年。 参考 《针灸学》 ［18 ］ 针刺处方相关内容及专家意见， 制定病例报告表。记录甲、乙医生各自辨证分型的 结果及针刺方案，包括针刺选穴、针刺深度 ［18 ］144 、 针刺强度 ［18 ］134 －135 、针刺手法 ［18 ］145 －149 及留针时间。 1. 6 统计学方法 对两名医生独立辨证的结果、针刺方案进行频 数 ( 构成比) 描述及卡方检验 ( 列有序) 。对辨证 一致性进行 Kappa 检验。Kappa 值 ( k) 为实际观 察的一致性与非基于一致性的比值。k = ( P o － P e ) / ( 1 － P e ) ，P o 为实际一致率，P e 为理论一 致率。k 取值在 0 ～1 之间，k≥0. 75 两者一致性较 好; 0. 4≤k ＜ 0. 75 两者一致性一般; k ＜ 0. 4 两者 一致性较差 ［19 －20 ］ 。统计分析采用 SPSS 21. 0 软件 进行。 2 结果 2. 1 不同医生的辨证结果 表 1 示，5 名患者在化疗期间反应较轻，甲、 乙医生均认为无证可辨。对于其他患者，甲医生辨 证结果认为患者多为邪实犯胃、痰浊内阻型或胃阴 不足、胃虚有热型; 乙医生辨证结果主要为邪实犯 胃、痰浊内阻型，脾胃气虚型或无证可辨。统计分 析显示，其一致率为 38. 5% ( 15/39) ，k =0. 220， 甲、乙医生对相同患者进行辨证的一致性较低。 2. 2 不同医生针刺方案的选穴 甲医生制定针刺方案时， 选取的穴位为4 ～ 8 个/例，平均 5 个/例; 乙医生选取的穴位为 2 ～ 8 个/例，平均 5 个/例。两名医生所选取穴位包括中 脘、下脘、天枢 ( 双侧) 、内关 ( 双侧) 、合谷 ( 双侧) 、足三里 ( 双侧) 、上巨虚 ( 双侧) 、丰隆 ( 双侧) 、公孙 ( 双侧) 、三阴交 ( 双侧) 、内庭 ( 双 侧 ) 、 太 冲 ( 双 侧 ) 、 气 海。 其 中 中 脘 ( 18. 8%) 、天枢 ( 19. 1%) 、内关 ( 19. 4%) 、足 三里 ( 19. 9%) 使用频次 ( 单个穴位使用频次占 两名医生选穴总数百分比) 最高。此外，甲医生 多搭配合谷、上巨虚、内庭，乙医生则多搭配三阴 交、太冲、气海。经卡方检验，两名医生的选穴结 果差异无统计学意义 ( χ 2 = 8. 746，P = 0. 724) ， 选穴频次见图一。 图 1 甲、乙医生选取各穴位频次 2. 3 不同医生针刺方案的手法强度分析 甲医生制定针刺方案时，对中脘、天枢、内关 及足三里行针的手法强度均为中度，其针刺手法强 度稳定。然而乙医生在制定针刺方案时，其针刺手 法强度会随辨证情况变化，对中脘施中度手法 31 次 ( 88. 6%) 、重度 4 次 ( 11. 4%) ; 天枢施中度 手法 29 次 ( 80. 6%) 、重度 7 次 ( 19. 4%) ; 内关 施 中 度 手 法 32 次 ( 88. 9%) 、 重 度 4 次 ( 11. 1% ) ; 足三里施中度手法34 次、 重度4 次( 10. 5%) 。甲、乙医生针刺方案的手法强度差异 有统计学意义 ( χ 2 =20. 82，P ＜0. 001) 。 2. 4 不同医生针刺方案的针刺深度分析 甲医生制定针刺方案时，对中脘、天枢、内关 及足三里行针的针刺深度均为 1 寸，其针刺深度稳 定。然而乙医生在制定针刺方案时，选择中脘刺 1 寸 28 次 ( 80. 0%) 、1. 5 寸 7 次 ( 20. 0%) ; 天枢 刺 1 寸 25 次 ( 69. 4%) 、1. 5 寸 11 次 ( 30. 6%) ; 内 关 刺 1 寸 34 次 ( 94. 4%) 、1. 5 寸 2 次 ( 5. 6%) ; 足三里刺 1 寸 8 次 ( 21. 1%) 、1. 5 寸 30 次 ( 78. 9%) ，其针刺深度会随辨证情况及患者 身形体态变化。甲、乙医生针刺方案的针刺深度差 异有统计学意义 ( χ 2 =70. 08，P ＜0. 001) 。 2. 5 不同医生针刺方案的留针时间分析 甲医生制定针刺方案时，对中脘、天枢、内关 及足三里均留针 20 分钟，其针刺手法留针时间稳 定。然而乙医生在制定针刺方案时，对中脘留针 20 分 钟 31 次 ( 88. 6%) 、留 针 30 分 钟 4 次 ( 11. 4%) ; 天枢留针 20 分钟 33 次 ( 91. 7%) 、留 针 30 分钟 3 次 ( 8. 3%) ; 内关留针 20 分钟 31 次 ( 86. 1%) 、留针 30 分钟 5 次 ( 13. 9%) ; 足三里 留针 20 分钟 31 次 ( 81. 6%) 、留针 30 分钟 7 次 ( 18. 4%) 。两医生针刺方案的留针时间差异有统 计学意义 ( χ 2 =20. 77，P ＜0. 001) 。 2. 6 不同医生针刺方案的补泻手法分析 表 2 示，甲医生制定的针刺方案中，手法以平 补平泻为主，仅对个别患者足三里穴使用补法。乙 医生制定的针刺方案中，手法较为多变，除内关穴 仅采用平补平泻外，其余穴位依据辨证情况会给予 补法、泻法或平补平泻。两医生针刺方案补泻手法 差异有统计学意义 ( P ＜0. 05) 。 3 讨论 本研究结果表明，甲乙针灸医生同时对相同患 者进行辨证，一致性低 ( 一致率 38. 5%，k = 0. 22) 。甲医生辨证结果主要为邪实犯胃、痰浊内 阻型或胃阴不足、胃虚有热型; 乙医生辨证结果主 要为邪实犯胃、痰浊内阻型，脾胃气虚型或无需辨 证。但两医生选定的穴位及数量基本一致，平均针 刺 5 个穴位，并以中脘、天枢 ( 双侧) 、内关 ( 双 侧) 、足三里 ( 双侧) 为主，但在针刺深度、针刺 强度、针刺手法及留针时间几个方面存在明显差异。 中医理论认为，恶心、呕吐主要因胃失和降、 胃气上逆所致。由于化疗引起的恶心、呕吐的病机 的特殊性在于实邪痰浊的存在 ( 两名医生一致) ， 以及胃阴虚 ( 甲医生) 或脾胃气虚 ( 乙医生) 。由 于辨证的准确性没有金标准，所以，本研究仅仅能 揭示辨证的不一致性。但是，尽管如此，两名医生 在选 穴 治 疗 时 均 以 和 胃 降 逆 为 本，与 文 献 报 道 ［18 ］239 －240 中的临床针刺治疗恶心、呕吐的常用腧 穴基本一致，即中脘、胃俞、内关、足三里为主 穴，寒者加上脘、热者加内庭，痰饮者加丰隆，气 滞者加太冲，随证加减。两医生的选穴并没有因为 辨证的差异而出现明显不同。但是，在针刺深度、 手法强度、补泻手法及留针时间几个方面，甲医生 处方更为稳定，对于不同情况、证型的患者，采用 了相同的针刺深度、手法强度、补泻手法及留针时 间。而乙医生在处方时，反而会依据患者的具体情 况及辨证结果进行调整，从而针刺深度、手法强度、 补泻手法及留针时间存在一定的变化 ( P ＜0. 05) 。 试验完成后，我们对两名医生就上述主要研究 结果进行了访谈，发现两名医生辨证时侧重的角度 有所不同。癌症患者由于自身疾病消耗，体型多为 中等或瘦弱，且接受的化疗药物一定程度上损伤患 者正气。因而其化疗后出现的恶心呕吐症状，整体 表现为本虚标实。甲医生治疗此类疾病主要采取急 则治其标的原则，采用中等力度的施针配合平补平 泻的针刺手法。乙医生基于扶正以祛邪的原则，针 刺方案灵活，带给患者的针刺刺激量相对较大。 目前，国内外已有多项相关研究。Mist S 等 ［8 ］ 发现两名相同资历医生治疗糖尿病早期患者，辨证 一致性一般 ( k = 0. 56) ; Grant SJ 等 ［11 ］ 比较了 10 名不同资历医生对同一下颌关节紊乱患者的辨证结 果，一致性较低 ( k =0. 112) ，而经过统一训练及 规范后，医生辨证一致性显著提高 ( k = 0. 618) ; Zhang GG 等 ［9 ］ 研究发现，3 名相同资历医生对同 一类风湿性关节炎患者辨证及制定中药处方，一致性较低 ( 辨证 31. 7%，处方 35. 0%) ; Birkeflet O 等 ［21 ］ 探索不同资历针灸医生对不孕症患者辨证及 选穴结果，显示了一致性较低的辨证 ( k = 0. 317) 和选穴 ( k =0. 267) ，这与我们研究的辨证结果基 本一致。但与 Birkeflet O 的研究结果不同，我们发 现针灸医生对缓解化疗后恶心、呕吐的穴位选择基 本一致。究其原因，可能在于疾病特点不同，不孕 症病因复杂，而化疗后恶心、呕吐的病机相对简 明; 也可能与两个研究的针灸医生教育背景、临床 经验有关。本研究还比较了不同医生针刺方案中针 刺深度、手法强度及补泻手法的不同，发现辨证的 差异并未体现在穴位的选择，而是具体的手法方案 略有不同，可能是针刺治疗时可通过不同的手法操 作 ( 提插、徐疾、迎随) 达到补泻的功效。 综上所述，针对化疗后恶心、呕吐的患者，医 生辨证结果一致性低，但对穴位选择影响不大，差 异体现在手法方案的不同。提示不同医生参与临床 针刺研究时，其辨证及针刺方案的差异一定会影响 结果。本研究的优势在于客观记录并分析了不同资 历医生对同一患者进行独立辨证的结果及相应的针 刺方案。局限为仅对两名医生的辨证结果及针刺处 方进行分析，未对不同针刺方案的实际针刺过程及 真实疗效进行评价。未来开展针刺临床试验时，当 有多名医生参与，应充分考虑辨证一致性对穴位选 择及手法方案的影响。建议通过对医生预先培训及 医生交流共识的方式，提高医生辨证一致率，从而 提高试验结果的内部真实性及可重复性。 参考文献 ［ 1］HAMMEＲSCHLAG Ｒ. 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