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体内生物化学过程发生障碍时， 某些代谢物质 如脂肪、 蛋白质、 嘌呤以及钙和铜等堆积或缺乏而引 起的疾病统称为代谢性疾病。 由于人们膳食结构的 改变， 代谢性疾病的发生率呈逐年上升趋势， 严重危 害社会公众的健康。 岳仁宋教授， 在长期从事内分泌 及代谢性疾病的临床诊治工作中， 结合中西医学理 论， 以三大营养物质为切入点， 将其归为水谷之精， 若精微物质不循常道， 则转化为浊邪， 提出 “离经之 精便是浊” 的论断， 并进一步提出 “挽精逐浊法” 以 论治代谢相关性疾病。 精乃水谷之精 《素问·经脉别论篇》云： “饮入于胃， 游溢精 气， 上输于脾， 脾气散精” 。 《素问·营气篇》 曰： “谷 入于胃， 乃传之肺， 流溢于中， 布散于外， 精专者， 行 于经隧” 。 正如《黄帝内经》所言， 饮食水谷从口经 食管进入胃以后， 经过胃气的受纳腐熟， 初步消化形 成食糜， 再经由脾气的运化， 产生水谷精微物质， 统 称为水谷之精。 水谷之精能够濡养全身脏腑形体官 窍。 而现代医学认为， 机体摄入食物后， 在消化系统 等的作用下转化为糖类、 蛋白质、 脂类， 作为重要的 能量来源。 基于此， 笔者认为糖类、 蛋白质、 脂类当 属水谷之精。 换言之， 血糖、 血脂是水谷精微进入血 液循环之后变化的物质之一。 浊为离经之精 1. 精浊相对论 一般认为， 精有先天之精与后 天之精， 且有狭义与广义之不同。 所谓狭义之精， 是 指生殖之精。 而广义之精， 是指一切构成人体和维持 人体生命活动的精微物质。 包括先天之精、 水谷之 精、 生殖之精、 脏腑之精等。 这里论及的离经之 “精” 当属广义。 先天之精、 水谷之精、 生殖之精、 脏腑之精若不循常道皆可以离 经变浊。 如生殖之精失去正常藏泄， 则可出现遗精、 滑精、 精阻溺窍等； 若肾失封藏， 脾失统挽， 肝失疏 泄， 肺失通调， 心神失用等则可出现脏腑之精离经变 浊， 如高血糖、 高血脂、 高尿酸、 蛋白尿等。 浊， 不清也， 指不干净、 混乱。 《黄帝内经》对 “浊” 的论述有两种含义： 其一是指饮食精微中富 含营养而质地稠厚的物质。 如 《素问 ·经脉别论》 曰： “食气入胃， 浊气归心” 。 《素问 · 阴阳应象大论》 曰： “清阳发腠理， 浊阴走五脏” ； 其二是指人体新陈代 谢过程中产生的代谢产物， 又称 “糟粕” 。 《灵枢 ·营 卫生会》曰： “中焦亦并胃中， 出上焦之后， 此所受 气者， 泌糟粕， 蒸津液” 。 多数学者认为， 浊阴、 浊气 的内涵是指饮食精微中质地稠厚、 营养成分较高的 部分， 是构成和维持机体新陈代谢的重要物质， 包 括机体消化吸收的一切营养物质。 与中医学对 “六 淫” “六气” 的认识相同， 饮食精微物质超过机体所 需， 或者糟粕之物不得正常排出体外而变成对人体 有害物质时， 可以称之为 “浊邪” [3] 。 本文讨论的 “浊” 是与精相对的一个概念， 指精 微物质离开其本该存在的部位或通过转输失去其原 有的正常作用并产生对人体不利影响的一种物质。 因 此， 可以认为浊是一种内生邪气， 并且主要是指由精 转化而来的一种邪气， 故称为 “浊邪” 。 2. 精易浊 《素问·五运行大论》曰： “五气更 立， 各有所先， 非其位则邪， 当其位则正” 。 本意是 指按正常时节而至的气候， 即是当位， 便为正。 若气 候不应时而至， 便是不当位之邪。 后世加以引申提出 “离经之血便是瘀” ， 如唐容川 《血证论》云： “然既 是离经之血， 虽清血鲜血， 亦是瘀血” 。 由此， 笔者将 前面论及的精浊变化归纳成 “离经之精便是浊” 。 归 纳起来， 精易浊不外乎以下两个方面。 2.1 脏腑失常 《素问 · 五脏别论》 云： “所谓五脏 者， 藏精气而不泻也， 故满而不能实” 。 此言精微物质 当有其正常存在的部位而留存， 如藏于五脏。 凡五脏 之精失其藏， 则便为浊邪。 同时， 精微物质当有其正常 转输的路线， 如饮入于胃， 通过肺脾膀胱三焦等脏腑 转运而分清别浊。 若失其常道， “离经之精亦为浊” 。 糖类、 蛋白质、 脂类等营养物质亦当如此正常留 存及转输以达濡养之功， 给人体提供正常的能量来 源， 若失其常则反成浊邪。 2.2 “玄府” 失职 《素问玄机原病式》谓： “玄 府者， 谓玄微府也， 然玄府者， 无物不有……皆升降 出入之通利也， 有所闭塞， 不能为用也” [1] 。 由此可 见， 玄府广泛存在于人体各部。 刘完素认为， 玄府是 “精神、 荣卫、 血气、 津液出入流行之纹理” ， 气血 津液等物质在体内的输布及代谢运动有赖玄府的畅 通无阻， 才能保证人体正常的生理活动， 这个过程被 其称为 “气液宣通” [2] 。 因此， 玄府宜开阖有度， 忌闭 塞。 一旦玄府闭塞， 葡萄糖、 蛋白质、 脂肪等精微物 质便不得宣通， 则会出现郁精， 若超过脏腑的代偿 机能， 郁精化浊， 不当其位， “亢则害” ， 甚至变生气 滞、 水湿、 痰饮、 瘀血等， 则会出现浊患； 反之， 若玄 府开通太过， 精微物质则会外漏征象。 从上述可以看出， 精藏或精运决定了营养物质 的供给。 失其所， 水谷之精转运失常， 或郁于经隧， 滞于络脉， 而成 “郁精” ； 或精郁化浊， 酿生痰瘀， 遂 成 “浊患” ； 或精微外溢， 如脂如膏， 乃成 “漏精” 。 挽精逐浊法 离经之精便是浊， 故法当挽精逐浊。 挽， 挽取， 挽留之谓也， 亦包含摄取之意。 逐， 驱逐之谓也。 1. 挽精 挽精之义有二： ①挽以取用， 即通过增强人体的气化功能， 使得郁于经隧中的精微物质重 新被人体挽取利用。 张仲景曾以五苓散治疗膀胱蓄 水证， 除了运用茯苓、 白术、 泽泻等以利水逐邪， 还 配以一味桂枝以加强气化， 这可谓为 “挽精逐浊法” 的雏形。 进一步的， 可通过益气养血、 滋阴补阳等具 体治法以调整人体气化状态， 提高人体对精微物质 的利用能力， 从而实现挽以取用之意； ②挽以防脱， 使过多的精微物质不致于大量从小便或其他渠道脱 失。 《沈氏尊生书·要药分剂》云： “徐之才曰： 涩可 去脱， 牡蛎、 龙骨之属是也” 。 三大营养物质漏出的 典型表现主要有糖尿、 蛋白尿、 乳糜尿等， 故可用龙 牡、 枣皮之属收敛固摄以达挽以防脱。 此外， 科学地 摄取必要的精微物质也有利于营养的供给。 2. 逐浊 浊滞体内， 变证邪丛生， 浊邪不去， 精不得行。 故宜通过治水、 治气、 治血、 治痰等实现 “邪去则正安” 。 如土茯苓除湿解毒、 萆薢分清别 浊、 泽泻利湿逐浊等。 此外， 在辨证论治的基础上， 加入靶药可使逐浊之力更优。 如决明子、 红曲降脂， 黄连、 生地黄降糖， 威灵仙、 川桐皮降尿酸等。 3. 挽精逐浊法 据前文所述， 离经变浊主要与 脏腑失常、 玄府失职相关。 因此， 在具体运用挽精逐 浊的治则时又有许多不同的治法以调整脏腑功能、 宣通玄府等。 其中调节玄府功能， 寓于各法之中， 而 各法皆有调节之功。 具体来说， 可通过以下方式实 现， 临证时不应拘泥。 3.1 补肾固精 肾主封藏， 失其职， 则精气漏失， 故当补肾固精。 基本方以水陆二仙丹或益肾固精丸 加减， 常用芡实、 莲子、 山茱萸、 沙苑子、 覆盆子、 龙 骨、 煅牡蛎、 金樱子、 菟丝子、 益智仁、 炒山药等。 如 偏肾阴不足或肝肾阴虚者， 可合左归丸或二至丸加 味； 如偏肾阳亏虚者， 可合右归丸或二仙汤化裁。 3.2 健脾挽精 《灵枢·口问》篇说： “中气不 足， 溲便为之变” 。 《校注妇人良方》云： “心主血， 肝 藏血， 亦皆统摄于脾” 。 故脾虚则精失统摄， 故当健 脾挽精。 方选举元煎合水陆二仙丹加减， 常用生黄 芪、 太子参、 山药、 白术、 薏苡仁、 茯苓、 芡实、 金樱 子、 桑螵蛸、 莲子等。 3.3 添精补漏 精失欲补， 即以富含精微物质的 中药添补绝对或相对不足的营养物质以同气相求、 添精补漏， 各顺其宜， 皆得所愿。 如富含糖分的大枣、 甘草等甘味药， 富含蛋白质的地龙、 僵蚕等虫类药及 鹿茸等血肉有情之品。 3.4 开郁畅精 肝气郁滞， 疏泄失司或玄府闭 塞， 气液不得宣通则会出现精微物质内郁于脏腑或 经隧。 治当开郁畅精。 前者宜疏肝行气， 方选柴胡疏 肝散之类。 常用药有柴胡、 香附、 川芎、 木香、 青皮、 枳壳、 陈皮等。 后者宜宣通玄府， 轻苦微辛 [2] 。 3.5 敛肝涩精 肝之疏泄太过， 累及于肾， 而致肾 气虚衰， 失于固摄， 精微外漏。 如 《知医必辨 · 论肝气》 日： “疏泄太过， 致肾不闭藏， 而二便不调” 。 治当酸收 敛肝 ， 益肾涩精。 方选疏肝益肾汤或调营敛肝饮加减。 常用药有柴胡、 白芍、 五味子、 酸枣仁、 熟地黄、 山药、 山茱萸、 牡丹皮、 茯苓、 泽泻、 当归、 阿胶等。 3.6 祛风保精 风性轻扬开泄， 善动数变， 每易使 精微妄动而漏失， 浊邪得助而更加猖狂。 如兼有外风 者， 则可参入独活、 薄荷、 蔓荆子、 防风、 荆芥等祛风化 湿之类； 兼有内风者， 可加僵蚕、 蝉蜕、 乌梢蛇、 地龙以 及蜈蚣、 全蝎、 蝼蛄等虫类搜风剔络之类。 凡临床长期 蛋白尿、 尿泡沫明显或兼有血尿， 可有 （或无） 内风或 外风之症者、 临床无明显正虚者皆可适用本法。 3.7 治水留精 水湿、 痰饮是浊邪丛生最常见的 病理因素， 也是促使病情演变的关键所在。 水湿、 痰 饮多易缠绵不解， 从而影响精微物质的转输以及浊 邪的驱逐。 因此， 当治水留精， 使得水湿痰饮得去， 精微物质挽留。 常用方有五苓散、 苓桂术甘汤、 二陈 汤、 平胃散、 八正散、 藿朴夏苓汤等类， 亦可加入土 茯苓、 萆薢等药物。 3.8 化瘀生精 郁精、 浊邪滞留， 必然影响血 液运行， 招致瘀血内生， 脉络瘀阻。 故当祛瘀通络， 挽精逐浊， 使瘀血 （浊邪）得去， 新血 （精微） 乃得生 耳。 基本方以桃核承气汤、 抵当汤加减。 结语 挽精逐浊法可广泛应用于营养物质代谢异常的 相关病症中。 糖代谢异常， 如糖尿病、 糖尿病肾病； 脂代谢异常， 如高血脂、 乳糜尿等； 蛋白质代谢异 常， 如肾病综合征出现大量蛋白尿等； 嘌呤代谢异 常， 如高尿酸血症、 痛风等。 临床应根据辨证论治， 同时辨病与辨证相结合， 明确病之阶段， 证之类型， 合理调整挽精逐浊的偏重。 如糖尿病， 早期可能仅有 血糖偏高， 患者并无典型症状， 则主以逐浊， 辅以挽 精； 如病至中期， 气阴两虚、 气滞、 水湿、 痰饮、 瘀血 征象显现， 则挽精逐浊并重； 如至后期， 如糖尿病肾 病， 精微外漏， 蛋白尿不断， 则挽精为要， 逐浊为基， 随阴阳之不同而化裁， 顾其兼夹之邪气， 或合治水留 精法， 或兼化瘀生精法等。 参 考 文 献 [1] 刘完素.素问玄机原病式.北京:中国中医药出版社,2007:122-126 [2] 杨辰华.刘完素玄府气液理论与消渴病治疗思路.辽宁中医 杂志,2006,33(9):1094-1095 [3] 吴深涛,闫冬雪.从浊毒论糖尿病血脂异常之防治.中华中医 药杂志,2009,24(8):1047-1049 【作者】 周建龙； 岳仁宋； 邓朵朵； 何晶； 张博荀； 朱侣； 黄伟彬； |
