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旴江医学家易思兰 （以下简称 “易氏” ） ， 字大艮 （1510年-1590年） ， 明代江西临川人。 易氏学术造诣 颇深， 治病经验丰富， 但著作仅流传有医案18则。 清 代医学家王琦于乾隆三十年乙酉年 （1765年） ， 将《易 氏医案》收入宝楼刻《医林指月》 ， 刊于1767年。 他在 《易氏医案·跋》 [1] 中提及： “易思兰先生医按十六 则从莫逸渔得之， 藏笥中十余年。 偶检帙再读， 耳目 为之一新……读之可以开人心眼， 特授诸梓， 以公同 好。 ” 王琦《医林指月》共辑集宋、 元、 明、 清时医著 12种， 每书后均附王琦跋文， 简述作者生平及医著内 容。 乾隆三十五年（1770年）钱塘名医魏之琇又将易 案收集于《续名医类案》 之诸门中。 易氏医案大多为 内科杂病， 其次为妇科疾病， 所选案例几乎都为他医 误治或治疗无效的疑难病。 他对每证必针对前医误 治着力纠正， 并据脉求因， 审因辨证， 抽蕉剥茧， 条 分缕析， 推究传变， 明确医理， 定方用药， 且治重脾 胃。 现择其要者， 阐述于下 （本文所引 《易氏医案》 原 文据《医林指月》 上海图书集成印书局光绪二十二年 铅印本） 。 领悟古训 易氏医案医文并茂， 不但文字顺畅， 如行云流 水， 其理论基础也非常扎实， 渊源有自。 案中对治疗 思路的分析， 不少以 “经云” “书曰” 旁征博引， 据理 力证。 如治一人患膈满。 其证胸膈胃脘饱闷， 脐下空 虚如饥， 不可忍， 易氏认为 “此气膈病也” 。 当有人 问其病机， 他以经云 “浊气在上， 必生 胀” ， 归纳 胸膈胃脘饱闷胀痛的原因。 此段经文出自 《素问·阴 阳应象大论》 ， 说明清浊相干对脾胃的影响被易氏所深谙。 其治瑞昌王孙毅斋寒湿相搏痓证， 易氏受 经文 “毋伐天和” “必先岁气” 启发， 从而 “何虑不 速效耶” ？ 他又进一步强调： “经曰： ‘岁火不及， 寒 水侮之。 ’ ” 此原文出自 《素问·气交变大论》 ： “岁 火不及， 寒水之气大行水， 胜侮土。 ” 以上表明他从 《黄帝内经》活用运气学说阐述病机， 重视气象与 诊疗关系， 从而获得疗效。 对瑞昌王孙镇国将军失 血之治， 易氏与他医讨论时说过 “此正无实实， 无虚 虚之治” 。 对于 “无实实， 无虚虚” ， 《灵枢 · 九针十二 原》云： “无实无虚， 损不足而益有余， 是为甚病， 病 益甚。 ” 《难经· 八十一难》 曰： “经言： 无实实虚虚， 损不足而益有余， 此中工之所害也。 ” 《金匮要略》 亦 云： “经曰： ‘虚虚实实， 补不足， 损有余’ ， 是其义也， 余脏准此。 ” 易氏在这里反复温习古训， 用于阐明病 理。 “火与元气不两立” 是金元四大家李东垣在《脾 胃论》中论述阴火与元气相互制约关系时所提出的 理论， 从而使后世医家更加明确了 “元气” 与 “火” 的 基本概念。 易氏治一妇人浑身倦怠、 肌消骨露案即 受此启发， 易引 “书曰： 火与元气不两立” ， 认为火盛 则元气弱， 元气弱则诸病生， “若不先治其火， 血气何 由而平？ ” 他山之石， 可以攻玉。 易氏这里的 “书曰” 即指东垣《脾胃论》 。 “气有余便是火” 是另一金元 著名医家朱丹溪提出来的观点， 语出 《格致余论》 。 气是指阳气， 有余是偏盛的意思。 “气有余便是火” 意即阳气偏盛便能导致各种 “火证” 。 易氏活用此理 论， 治疗一妇人患崩， 昼夜十数次， 每次去血升余。 易氏确为 “崩虽在血， 其源在气” 而中的。 易案还受 “书有曰： ‘气如槖籥， 血如波澜’ ” 的影响治杂病。 其书指的是宋代江西崔紫虚 《四言举要》 。 原文是： “气如槖籥， 血如波澜； 血脉气息， 上下循环。 ” 可见 易氏学问之渊博。 他对于《黄帝内经》 《难经》等经 典以及宋金元医家著作登堂入室， 并用于指导实践， 因而在分析案例时运用自如， 出神入化。 “学经典， 重临床” 已被现代学人奉为圭臬， 易氏为我们作出了 榜样。 首重脉诊 易大艮不仅深谙脉理， 临证体察尤为细心周密， 故常能于疑似莫测之际， 而抒发己见 [2] 。 易氏强调： “识病之妙， 贵在认得脉体形证。 ” 所以他在医案中 对脉诊情有独钟， 推崇备至， 对于每案脉诊详细描述 并加阐发， 可谓到了淋漓尽致的地步。 他不仅通过脉 诊审证求因， 而且在不少情况下独具慧眼， 大胆舍证 从脉， 以脉论治。 如治一产妇， 产后吐逆， 众医皆认 为胃寒， 用炮姜、 附子理中汤辈而不效。 易氏诊之脉 俱无， 以食指复按尺部、 中指、 无名指， 按尺之后， 脉 来实数有力， 左右皆同。 易氏断言： “此实热证也。 ” 用三黄汤、 凉膈散、 玄明粉治之而愈。 一儒官患便闭 证， 初因小便闭， 服五苓散、 八正散、 益元散， 俱不 效， 病脉两寸俱沉、 两关洪缓、 两尺不见。 众医为尺 脉无根。 易氏独以为尺脉得体， 认为是其病源在上 焦气秘， 而下窍不通也， 反以上部药收功。 大司马潭 石吴公， 卧病2个月， 发热， 咳嗽， 痰喘， 气急， 胸膈痞 满， 手足面目俱浮肿。 众医惟清金宁嗽， 又以脾胃久 虚发肿， 用利水兼补剂， 其病益甚。 易诊其脉， 左寸 浮而无力， 左关弦长， 推之于外， 内见洪大而芤， 侵 过寸部一分， 左尺沉弱无力， 右寸沉而带芤， 气口脉 按之紧而且牢， 时或一駃， 右关中和无力， 右尺隐隐 不动， 因而认为 “乃积血证也” ， 应用越法治之， 进以 畅卫豁痰汤， 一服后顿减八九， 六脉豁然。 掾史徐文 综妻月信愆期， 易氏诊其脉左寸左关、 右寸右尺失其 升降之常， 惟脾肾二脉平和， 知其病困久矣， 据脉论 证， 先投以和中畅卫汤3剂， 而肺脉浮起， 胸次豁然， 诸证顿减， 继以清中实表， 固其腠理， 月信大行。 易 氏脉证合参， 首重脉诊， 几乎在每案都有体现。 且阐 发入微， 不能不说这是该书的亮点之一。 治重脾胃 从脾胃论治也是易氏医案一大特色。 易氏治疗 中不论外感内伤， 均注重脾胃， 18则医案中有9则体 现了脾胃治法， 占有一半。 易氏曾治一士夫， 素耽诗 文， 夜分忘寢， 劳神过极， 忽身热烦渴， 自汗恶寒， 四肢微冷， 饮食少进， 予以人乳并人参汤与服之。 当 日进4服， 浓睡四五时， 病减其半； 次日又进4服， 终 夜安寢， 诸证悉除。 他认为人乳、 人参俱为补脾益胃 之品， 故 “见效最速” 。 又治一春元下第， 归得寒热 病， 每日申酉二时， 初以微寒， 即作大热而躁， 躁甚如 狂， 结果以加减补中益气汤治之， 日进1服， 3日而病 渐退。 又治一 “病痢” ， 众始治以通利之剂， 次行和 解， 又次滋补月余， 而病甚， 他用六君子汤加香附砂 仁2剂， 胃气渐复， 又以补中益气汤加味半月而诸证 全愈。 扬郡一少妇， 年十九， 禀赋怯弱， 庚辰春因患 痿疾， 卧榻年余， 首不能举， 形瘦如柴， 髮结若氈， 起 便皆赖人扶， 一粒不常者， 易氏以补中益气汤加减治 之， 人参加倍， 服2剂。 调理数月， 饮食步履如常， 痿 证悉除。 有人问他： “人皆用滋阴降火， 公独用补中益 气， 何不同如此也？ ” 他回答曰： “痿因内脏不足， 治 在阳明者胃也。 胃为五脏六腑之活， 主润宗筋。 宗筋 主束骨而利机关。 痿由阳明之虚， 而然阳明胃土不能 生金， 则肺金热， 不能荣养， 一身脾虚， 则四肢不能为用。 兹以人参为君， 黄耆、 白术等药为佐， 皆健脾土之 药也。 土健则能生金， 金坚而痿自愈矣。 此东垣第一 治法也” 。 此外， 对于手足面目俱浮肿、 月信愆期， 久 患腹痛、 泄泻， 身热寒战诸案， 均以补中益气汤加减 异病同治而收功。 以上病例， 易氏传承李东垣， 从脾 胃论治， 善用补中益气之法， 力挽沉疴， 体现了他治 重脾胃的扎实功底。 调气开郁 易氏对朱丹溪 “气有余即是火” 甚为推崇， 并在 临床中着意发挥。 他强调： “人之一身有气有血， 气血 调和百病不生， 一有拂郁诸病生焉。 ” 非常强调情志 对疾病产生的影响。 一妇人患浑身倦怠， 呵欠， 口干 饮冷， 一月不食， 逮次年夏诸病复作， 甚于先年， 肌消 骨露， 且数年不孕。 易氏认为： “其病归于气郁而已， 郁气一舒， 火邪自退得其病本随手取效也。 ” 故本案 在栀子汤降火的基础上， 又以调气药为主， 以养血药 佐之。 最后 “气顺则血行， 经事依期而妊娠有准矣” 。 本病终以调气开郁而取效。 易氏阐明： “向以降火为 先而愈疾， 今以调气为主而有胎， 治法不同病源则 一” 。 一妇人患崩， 昼夜十数次， 每次去血升余， 用止 血药， 血愈甚， 卧床月余， 羸瘦， 食少， 面青爪黑， 气促 痰喘。 余氏诊得心脉平和， 肝脉弦大， 时一结， 肺脉沉 而大， 且有力， 脾胃脉沉涩， 两尺沉而无力， 最后定论 “此气郁证也” “此思虑劳神气秘病也” 。 强调 “崩虽 在血， 其源在气” ， 结果以越鞠汤投之而收效。 对于易 氏重视调气开郁， 王琦在 《医林指月 · 易氏医案跋》 [1] 中作了很好总结： “又常读沈宜民之论， 谓易氏医案， 大概以天之六淫合人身之六郁而成病， 故其要法以开 郁为先务， 而补益后焉……所定四神散、 畅卫舒中、 顺气养荣诸汤剂， 虽加减各殊， 而大要本之古越鞠一 方。 ” 现代对易氏调气开郁一法亦给予了较高评价。 如有学者认为， 郁论是易氏学术的核心， 在临证治疗 中， 易氏亦针对 “郁” 病着手, 故首推开郁为先务, 风 格逼近丹溪治郁案 [3] 。 通过研读医案， 可以看出易氏 对 “气郁症” 的病机、 诊断和治疗有独到见解 [4] 。 突出纠偏 《易氏医案》虽只18案， 但均为疑难杂病之证 治， 且多达17案系他医救治无效甚或误治最后被易 氏治愈者， 另1例徐文淙妻卧病3年虽未提误治， 最 后还是被易氏治愈。 可见易氏致力纠偏救弊， 匠心独 运。 此举突出纠正误治数例再作专题剖析。 瑞昌王 既白之妃患泄泻， 屡用脾胃门消耗诸药四五年不能 止， 一医用补中益气汤、 人参三钱服1个月， 不泄。 忽 一日， 胸膈胀满腹响如雷， 大泻若倾， 昏不知人， 口气 手足俱冷。 易氏认为： “此乃亢极之病， 火极似水， 若 以为虚弱而用补药， 是抱薪救火矣！ ” 以黄连入平胃 散与之， 饮药少顷， 熟睡二时， 不索食， 不泄泻， 饮5日 方知药味甘苦， 既用通元二八丹， 与汤药间服1个月， 饮食调和其病遂愈。 瑞昌王孙毅斋年五十二， 素乐酒 色， 癸酉九月初， 夜起小解， 忽倒地昏不知人， 若中风 状， 目闭气粗后足厥冷， 身体强硬， 牙关紧闭。 诸医有 以为中风者， 有以为中气、 中痰者用乌药散等药俱不 效； 又有作阴治者， 用附子理中汤愈加痰响。 易氏诊 为寒湿相搏痓证， 先用稀涎散一匕， 吐痰一 二碗， 昏愦 即醒， 随进羌活胜湿汤6剂痊愈， 以八味丸调理1个月 精气复常。 一春元下第归， 得寒热病， 每日申酉二时， 初以微寒， 即作大热， 而躁甚如狂， 过此二时平复无 恙， 惟小便赤黄而涩， 往时一有心事， 夜即梦遗。 他 医皆以病为疟， 用清脾饮柴苓汤并截药， 俱不效。 余 氏诊得六脉惟左尺浮， 中沉取之皆洪数有力， 余部皆 平。 认为 “此潮热病也” ， 以加减补中益气汤治之， 日 进1服， 3日而病渐退复用六味地黄丸兼前药调理1个 月而安。 此类纠正误治之例， 文中俯拾即是。 结语 《易氏医案》 18案后附方11首， 多为案中治疗自 拟方， 如畅中汤、 畅卫舒中汤、 畅卫豁痰汤、 顺气养 荣汤、 滋肾饮等。 这些易氏方均在临床切合实用， 有 应用价值。 《易氏医案》铺叙和畅， 分析入微， 说理 透彻， 读之耳目一新， 深有启迪， 是一本不可多得的 医案珍品。 “邺水朱华， 光照临川之笔” 。 临川自古称 为 “才子之乡” 。 旴江流域不仅涌现过王安石、 曾巩等 “唐宋八大家” ， 江西古代十大名医有八位出自旴江 流域 [5] 。 易氏也是明代杰出旴江医家之一。 当代国家 对地方流派的传承工作非常重视。 作为中医工作者， 继续对旴江学术思想深入发掘， 责无旁贷。 对《易氏 医案》这样的医案珍品应该引起足够重视， 必须进 一步发掘整理， 总结传承。 参 考 文 献 [1] 王琦.医林指月·易氏医案.上海:上海图书集成印书局,光绪 二十二年:25 [2] 郑世俊.《易氏医案》学术特点举要.陕西中医,1995,16(7): 333-334 [3] 蔡慎初,刘家骤.易思兰治郁心法初探.浙江中医学院学报, 1987,11(1):50-51 [4] 张强.明代医家易思兰医案整理及其治郁症经验谈.陕西中医, 2013,34(1):91-92 [5] 徐春娟,何晓晖,陈荣,等.旴江医学文化探源.中医杂志,2014, 55(10):893-895 【作者】 徐春娟； 何晓晖； |
