|
玄府概念肇始于《黄帝内经》 ， 发展于金元时 代， 成熟和丰富于现代， 但尚难称完善。 浙江省名中 医牟重临， 学验俱丰， 在玄府理论上颇有研究， 笔者 有幸随诊师侧， 得其悉心指导， 对玄府理论亦多有思 考与临证运用， 现将有关玄府的观点与同道探讨。 玄府概念澄源 《黄帝内经》最早提出 “玄府” 即汗孔 [1]397 ， 金 代刘完素扩展了玄府的概念： “皮肤之汗孔者， 谓泄 气液之孔窍也。 一名气门， 谓泄气之门； 一名腠理 者， 谓气液出行之腠道纹理也； 一名鬼神门者， 谓幽 冥之门也； 一名玄府者， 谓玄微府也。 然玄府者， 无 物不有， 人之脏腑、 皮毛、 肌肉、 筋膜、 骨髓、 爪， 至 于世之万物， 尽皆有之， 乃气出入升降之道路门户 也” [2]43 。 自此， 广义上的 “玄府” 概念， 是存在于全身 各组织器官的细微孔窍， 如门户结构的基本功能单 元， 谓 “无物不有” 。 汇综各家阐述， 玄府的主要特征： 一是分布广泛 性， 全身内外各处， 肌肤、 筋骨、 脏腑皆有； 二是结 构微细， 具自行调控功能， 不为意识所主， 故称 “鬼 神门” “玄微府” ； 三是功能独特， 主司开合， 以通为 用， 如同 “门户” ； 四是体现阳气功能与气化活动， 是 经络在脏腑、 肌肤、 筋骨的开口处， 为 “气出入升降 之道路门户” ， 故又称 “气门” 。 总之， 各器官组织的 玄府是气机宣通、 营卫调和、 血液布达、 津液渗灌的 关口与场所， 如 《素问玄机原病式》 言： “人之眼、 耳、 鼻、 舌、 身、 意、 神识， 能为用者， 皆由升降出入之通 利也” [2]43 。 玄府是人体一种 “功能态” ， 与脏腑概念一样，是借实体结构说功能， 故与解剖上的组织功能没有 直接联系。 若在解剖学上找实体， 如有人认为肝玄府 是肝筛结构， 肾玄府相当肾小球、 肾小管， 玄府为离 子通道、 细胞间隙、 头部血脑屏障等， 会陷入西医的 实证， 曲解了玄府的真正涵义， 有碍玄府学说的探讨 和运用。 也有学者提出 “玄府” 是 “隧道” 的观点， 易 与经络概念相混淆。 玄府是微细孔窍， 显示阳气的发 散与宣泄作用， 与经络、 “隧道” 不同， 是经络在脏腑 组织器官的开口处（孔窍） ， 在功能及病理上与经络 有一定联系。 外表玄府与内脏玄府功能上具共通性， 病理 上相互影响。 司外揣内， 在诊断上可获得印证， 《素 问·水热穴论》 言： “勇而劳者则肾汗出， 肾汗出， 逢 于风， 内不得入于脏腑， 外不得越于皮肤， 客于玄府， 行于皮里， 传为 肿， 本之于肾， 名曰风水。 所谓玄府 者， 汗空也” [1]397 。 “风水” 的病机， 说明了皮毛玄府与 肾脏玄府在病变上相互影响， 为发汗法开启肾玄府 治疗风水， 提供了理论依据。 玄府病变的机制 玄府病变责之玄府开合失司。 玄府疏松致外卫功 能不足， 外邪易侵， 如 《灵枢 · 百病始生论》 言： “是故 虚邪之中人也， 始于皮肤， 皮肤缓则腠理开， 开则邪从 毛发入 ” [3] ， 但玄府病变更多的在于玄府郁闭， 如《素 问·调经论》 言： “腠理闭塞， 玄府不通， 卫气不得泄 越， 故外热” [1]412 。 外卫如此， 脏腑亦然， 《素问玄机原 病式》 言： “有所闭塞者， 不能为用也， 若目无所见、 耳无所闻、 鼻不闻臭、 舌不知味、 筋痿骨痹、 齿腐、 毛 发堕落、 皮肤不仁、 肠不能渗泄者， 悉由热气怫郁， 玄 府闭密而致” [2]43 。 玄府闭密致 “气液、 血脉、 荣卫、 精 神不能升降出入 ” [2]43 ， 归纳有气病、 水病、 血病、 神病 四类病变， 涉及临床各科许多疾病， 《河间六书》列举 了多种病症， 如目病： “或视如蝇翼者， 玄府有所闭合 者也” [2]43 ； 风成寒热证： “因于露风， 寒热之始腠理， 次入胃， 食不化， 热则消中， 寒慄振动也” [2]89 ； 积聚： “世传冷病， 然瘕病亦有热， 或阳气郁结， 怫热壅滞 而坚硬不消者” [2]134 。 可以说， “玄府闭塞” 成了许多组 织、 脏器病变共同的基础病理改变。 这与朱丹溪所谓： “一有怫郁， 百病生焉” ， 不谋而合。 刘河间言： “各随 郁结微甚， 而察病之轻重也” ， 谓玄府闭塞程度不同， 病变轻重不一。 改善玄府病变的核心药物 玄府病变多发于郁滞闭塞， 故宣通达郁成为治 疗玄府病变的主要法则。 玄府初始的概念是汗孔， 所以治疗玄府病变大都是解表药 （风药） ， 随着玄府 概念的拓展， 针对内外玄府闭塞的不同表现， 选方用 药各有特点， 但核心药物仍是解表药。 解表药能发 挥这样广泛的宣通玄府作用， 实质在于通阳、 助阳之 功。 《脾胃论》 言： “味薄风药， 升发以伸阳气， 则阴 气不病， 阳气生矣” [4] ， 意即风药性升发， 能疏通阳气 郁滞。 风药的发汗解表作用容易明了 ， 而对内脏的功 效往往难以认知， 结合玄府理论， 才可认识到解表 药不仅宣通肌表玄府， 且能宣通脏腑玄府。 李东垣 提出风药通阳作用， 是对风药功能的深究， 也是对 河间玄府理论在治疗学上的发展。 各部位的玄府病 变表现不同， 采用的药物也有所区别， 如桂枝长于启 心窍， 柴胡长于疏肝窍， 葛根理脾窍， 独活通肾窍， 麻黄宣肺窍， 辛夷、川芎开脑窍等， 临床当辨病位 而选药。 玄府是经络终末之 “门户” ， 开玄府与通经络， 虽同为宣通郁结， 针对的病理、 病症却各不相同。 在 用药上， 就是使用解表药与通经活络药的区别， 如 薄荷、 豆豉能开表， 不能通经络， 海风藤、 鸡血藤能 通经络， 不能解表。 当然， 具备两者双重作用的药物 也不少， 如麻黄、 桂枝、 川芎、 羌活、 防风等既能开腠 理， 又能通经络， 且风药具升散、 疏透、 走窜等多种 特性， 也有助于通经活络作用。 从解表药的作用机制探讨玄府理论 麻黄为解表首药， 可治表实证与水气病， 张锡 纯言： “受风水肿者， 《金匮》治以越婢汤， 其方以麻 黄为主， 取其能祛风兼能利小便也。 愚平素临症用 其方， 服后果能得汗， 其小便即顿能利下， 而肿亦遂 消” 。 从麻黄的药理实验来看， 主要成分没有明显的 发汗与利尿作用， 但通过辨证及配伍使用麻黄， 却明 显地表现出发汗与利尿作用， 因为中医治病并非单 向作用， 而是起整体调节， 麻黄（剂）作用机理是以 开通玄府， 促进气化功能的整体调节来获得临床效 果的， 发汗和利尿只是改善病理的现象而已。 麻黄如 此， 其他解表药亦然， 如《本草正义》释香薷： “上之 能开泄腠理， 泄肺气， 达皮毛， 以解在表之新寒； 下 之能通三焦， 疏膀胱， 利小便， 以导在里之水气” [5] 。 张仲景注利水剂五苓散服法： “白饮和服， 多饮暖 水， 汗出愈” 。 就是借助出汗， 开通玄府， 令阳气振 奋， 促气化使小便得利。 从升降浮沉理论来看， 解表药性属升浮， 但能通 利水道， 显示了沉降作用， 从玄府理论来看， 解表药 能升能降的双向效应显示了整体的调节作用。 李东 垣谓升阳之代表药升麻、 柴胡， 不仅用治于表皮疾 病， 也常用来疗中气下陷之内伤疾病， 即藉其生发之 气， 助长脏腑阳气功能。 但升麻尚有解毒行瘀功效， 《本经》谓： “解百毒” 。 《本草纲目》 言： “行瘀血” ， 明示升麻有通泄作用。 柴胡， 《本经》谓： “主心腹肠 胃中结气， 饮食积聚” ， 《伤寒论》 言： “阳明病， 胁下 鞕满， 不大便而呕， 舌上白苔者， 可与小柴胡汤” ， 均 表明其疏泄肠胃的功能， 可见升柴都有沉降之性。 有 人认为柴胡轻用升阳， 重用下达， 东垣提出 “上升用 根酒浸， 下降用稍生用” ， 其实并不尽然， 主要在于配 伍运用。 倘若从玄府理论来理解， 风药对机体内外玄 府均有宣通作用， 就可以明白升麻、 柴胡等药的升降 两宜的性能。 玄府理论的临床发挥 金元四大家各有学派特色， 但对玄府之论却非 常默契。 刘完素首创玄府学说， 提出开通玄府之法， 在 《河间六书》记载不少创立的效方， 以辛温开通为 主， 清热为辅。 王好古评： “刘氏用药， 务在推陈致 新， 不使少有怫郁， 正造化新新不停之义， 医而不 知， 是无术也” ， 甚为中肯。 河间的防风通圣散， 顾松 园谓： “此方清火热， 开鬼门、 洁净府， 通传导， 内外 分消其势， 亦治火之良法” ， 方以风药发散与凉药清 泄配合， 调节气机升降出入， 表里、 气血、 三焦并治， 用于玄府闭郁， 郁而化热， 表里同病 [6] 。 本方应用广 泛， 有 “有病无病， 防风通圣” 之誉， 实为玄府理论临 床运用之典范。 金代张从正继承了河间的学术思想， 将汗法发 挥极致， 《儒门事亲》 言： “发汗之法， 辨阴阳、 别表 里、 定虚实， 然后汗之， 随治随应。 设若飧泄不止， 日 夜无度， 完谷不化， 发汗可也” 。 并举泄泻医案， 投诸 温脾止泻乏效， 与桂枝麻黄汤汗之而愈。 李东垣以风 药协同益气药治疗内伤， 开一代之风气。 清代喻嘉言 的逆流挽舟法， 拟方人参败毒散， 以大队解表药配人 参治久痢逆证， 细究之， 此处解表药并非解表作用， 而是开启玄府， 鼓舞阳气， 协助人参振发胃气。 诸如 此类的学术成就， 与玄府理论不无相关。 刘河间扩大 “玄府” 概念始于其书中 “六气为 病·火类· 目昧不明” 条下提出： “故知热郁于目， 无 所见也。 故目微昏者， 至近则转难辨物， 由目之玄府 闭小也， 隔缣视物之象也。 或视如蝇翼者， 玄府有所 闭合者也” [2]43 ， 是对眼病的病理解释。 “玄府理论” 也在眼科得到广泛应用， 如陈达夫、 庞赞襄、 姚和清 等全国著名中医眼科专家， 皆在其著作中提及玄府 理论的应用。 临床凡涉及 “怫郁” 的疾病， 均可以 “玄 府理论” 去指导治疗。 对不同部位的病证， 因脏腑组 织各有特点， 用药须灵活变化， 如肝之玄府郁闭， 常 用疏肝达郁药， 肾之玄府郁闭， 多以通阳化气药， 头 颅玄府郁闭， 宜升清通窍药， 等。 又由于形成玄府不 通的机制不同， 须作不同的配伍， 如治疗咳喘， 以风 药配合宣肺降气药， 治疗黄疸， 以风药配合清热利湿 药， 治疗疮疡， 风药配合清热消瘀药， 治疗痹症， 风 药则配合活血通络药， 如此方能提高疗效。 总之， 临 证若以玄府学说指导， 那么运用风药（汗法） 的思路 更为清晰， 空间可进一步拓展。 参 考 文 献 [1] 高士宗.黄帝素问直解.北京:科学技术文献出版社,1980 [2] 刘完素.河间六书.山西:山西科学技术出版社,2010 [3] 灵枢经.田代华,刘更生,整理.北京:人民卫生出版社,2005:130 [4] 李东垣.脾胃论.北京:人民卫生出版社,2005:14 [5] 吴昌国.中医历代药论选·香薷.北京:中国中医药出版社, 2008:242 [6] 佘远遥,迟慧彦.防风通圣散.北京:中国医药科技出版社, 2009 【作者】 陈震萍； 吕萍； 牟重临； |
