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“同病异治” 与 “异病同治” “同病异治”根据现有记载应首见于 《素问 ·五常 政大论》 ， 原文是 “西北之气， 散而寒之， 东南之气， 收 而温之， 所谓同病异治也” [1] 。同一种邪气侵袭人体， 由于个体所处的环境及自身的正气盛衰不同， 即使是 同一种疾病， 发病机理和发展转归也会有所区别， 再 加上处于不同的病理阶段， 因此表现出的证候、 病型 有差异， 所以要采用不同的治则治法， 开方抓药要因 时因地因人而异 [2] 。如 《金匮要略 ·胸痹心痛短气病 脉症并治第九》 所言 “胸痹， 胸中气塞， 短气， 茯苓杏仁 甘草汤主之； 橘枳姜汤亦主之” 。本条胸痹轻症， 不言 胸中痛， 只言气塞、 短气， 可知胸中不痛， 并且以气塞、 短气为主症。主症中若兼有痰多痰鸣， 即病机以痰浊 阻滞为主， 治宜茯苓杏仁甘草汤宣肺化饮； 若兼有血 瘀， 即病机以气滞为主， 治宜橘枳姜汤行气散结。亦 如 “胸痹心中痞， 留气结在胸， 胸满， 胁下逆抢心， 枳实 薤白桂枝汤主之； 人参汤亦主之” 。在治疗上有偏于 实和偏于虚的不同。若病机为痰浊上乘， 阴寒结聚胸 中， 则为实， 出现心胸满闷、 阴弦脉等兼证， 当祛邪为 主， 宜枳实薤白桂枝汤； 若病机为阳气虚衰， 阴寒结于 心胸， 则为虚， 出现易倦、 四肢不温、 少气、 脉阳微等兼 证， 当以扶正为要， 宜人参汤。 “异病同治”来源于后世医家对同病异治思想的 发展， 可以说是源于 《内经》 而发展于仲景， 是中医治 疗法则的一大特色。不同的邪气， 侵袭不同的人， 出 现不同的疾病， 表现出不同的症状， 只要他们的病机 相同， 关键证候相同， 都可采用相同的治法 [3] 。 如清 · 陈 世铎的 《石室秘录》 卷三曰： “同治者， 同是一方， 而同 治数病也， 如四物可治吐血， 又可治下血” 。口鼻、 皮 毛、 二便等处的出血证， 病因是血液妄行， 病机是血不 循经， 溢于脉外， 虽然症状相异， 但其病理变化相同， 都可顺其性引之归经， 宜四物汤加减 [4] 。亦如 《金匮 要略 · 肺痿肺痈咳嗽上气病脉症并治第七》 ： “肺痈， 喘 不得卧， 葶苈大枣泻肺汤主之” 。此为热邪与痰浊之 邪壅塞于肺， 肺宣发肃降的功能受损， 出现气逆咳嗽、 胸中满闷不能平卧、 喘鸣气塞等症状， 病机为邪实气 逆， 治当宣发肺气， 祛痰化壅， 宜葶苈大枣泻肺汤； “支 饮不得息， 葶苈大枣泻肺汤主之” 。痰饮之邪停留胸肺 谓之支饮， 痰浊阻肺， 肺气不能宣发肃降， 故可见呼吸 困难、 胸部胀满、 口渴不欲饮、 口吐涎沫、 脉滑数， 治当 宣发肺气， 祛除饮邪， 宜葶苈大枣泻肺汤， 重用大枣， 固护正气 [5] 。此两者虽然一属肺痈， 一归痰饮， 但两者 总的病机都是痰涎壅盛， 邪实气闭， 故能异病同治。 《伤寒论》 太阳篇中关于 “同病异治” 思想 1 主症不同的同病异治 如原文 [6] 20 条： “太阳病发汗， 遂漏不止， 其人恶 风， 小便难， 四肢微急， 难以屈伸者， 桂枝加附子汤主 之” 。此时之恶风， 一为表邪未解， 二为过汗伤阳， 腠 理不固， 不耐风袭之故也； 持续性的汗出不止， 是因为 大汗出， 阳气随之受损， 不能固护体表， 司腠理开合的 功能失常； 阴虚津少， 所以小便难； 四肢筋脉因阳虚缺 少温煦， 因阴虚失于濡润， 因此四肢轻度拘急， 难以屈 伸。证候和病理机制为阴亏和阳虚两个方面， 但归根 结底为阳虚不固汗出所致的阴虚， 故本病当以阳虚主 要矛盾， 当扶阳固护体表， 以存阴津为主， 宜桂枝附子 汤。21 条： “太阳病， 下之后， 脉促胸满者， 桂枝去芍药 汤主之” 。本条太阳病误用下法后， 表邪内陷， 胸阳受 损， 发生变证。胸阳虽然受损， 但由脉促可知， 并未大 损， 仍有与邪气一战之力， 但不能战而胜之， 双方处于 僵持阶段， 阳气不能宣通， 可见胸满。病理机制概括 为表邪未解， 胸阳已虚， 不能鼓邪外出。治疗的关键 是解表邪， 通心阳， 宜桂枝去芍药汤。22 条： “若微寒 者， 桂枝去芍药加附子汤主之” 。微寒即脉微而恶寒， 脉微可见胸阳受损程度较重， 抗邪无力， 故恶寒。本 条承接 21 条， 同为太阳病误用下法， 表邪未解， 邪气 内陷， 胸阳受挫。不同之处在于， 较上条胸阳受损的 程度更重， 所以治疗可加附子温经复阳， 开方为桂枝 去芍药加附子汤。此三者都由太阳病误治， 发生变证 而来， 采用不同药物治疗的关键是他们的主症不同。 其中桂枝加附子汤证以汗漏不止为主症， 反映了营卫 不和， 卫虚不固的病理机制， 所以治疗以调和营卫， 复 阳固表为主； 桂枝去芍药汤证以胸满、 脉促、 恶寒为主 症， 为胸阳受挫， 阳气不足的轻症， 治宜解肌祛风， 宣 通阳气； 桂枝去芍药加附子汤具有温经复脉， 通畅胸 阳的作用， 以方测证可知， 当以恶寒、 脉微、 胸满为主 症， 显然本证为胸阳被遏， 阳气不足的重症， 因此治疗 上要有所突出。 2 兼证不同的同病异治? 如 14 条： “太阳病， 项背强几几， 反汗出恶风者， 桂枝加葛根汤主之” 。本条通过强调项背强几几， 可 知， 项强的程度更重， 拘急不舒， 由项及背， 不能转动。 由太阳病、 反汗出误风知此为太阳中风证。但项背强 急不舒不仅仅因为风寒束表， 还有经气不利， 不能输 布津液不能濡养经脉， 才致强急重症， 所以用桂枝汤 解肌祛风， 调和营卫， 并加葛根以升津舒经。 43 条： “太 阳病， 下之微喘者， 表未解故也， 桂枝加厚朴杏子汤主 之” 。本条喘证为肺气上逆所致， 下之后， 表证未去， 反见喘， 说明此为误治。误用下法， 伤及肺气， 肺气不 利， 发生变证。由表病转为表里同病， 内有肺气上逆， 外有风寒束表。所以用桂枝汤解肌祛风， 调和营卫， 加厚朴降逆平喘， 再加杏仁定喘止咳。两病虽然同属 太阳中风， 但其兼证不同， 病机也不同， 前者为经气不 利， 后者为肺气不利， 因此要采用不同的治法方药。 3 病位不同的同病异治 如条文 73： “伤寒， 汗出而渴者， 五苓散主之； 不 渴者， 茯苓甘草汤主之” 。前半段五苓散证所述为汗 后足太阳膀胱经经气受伤， 膀胱气化功能受阻， 所以 水液不能运化， 津液不能输布， 可见小便不利、 口渴等 症状。据证可知， 体内水液停留在下焦， 治疗当恢复 膀胱的气化功能， 可以五苓散通阳化气利水； 后半段 所述汗后足阳明胃经经气受损， 胃阳被伤， 胃的腐熟 运化功能受损， 可见心下胃脘部胀闷不舒， 苔白腻， 但 下焦膀胱的气化功能正常， 因此没有口渴， 小便不利 的症状。据证可知， 水液停留在胃脘部， 主要矛盾为 胃阳受损， 当以茯苓甘草汤温胃化饮。两者虽同属于 太阳蓄水证， 但前者水蓄膀胱， 后者水停胃脘， 病位不 同， 故治法用药自然不同。 《伤寒论》 太阳篇中关于 “异病同治” 思想 1 太阳中风与太阳伤寒的异病同治 原文 13 条： “太阳病， 头痛， 发热， 汗出， 恶风， 桂枝 汤主之” 。本条所述重在表达仲景辩证论治的思想， 示 人桂枝汤的运用也当如此， 即凡见发热、 汗出、 头痛、 恶风者， 都可用桂枝汤， 也应注意， 反之不然。太阳中 风证是因风邪侵袭肌表， 致阳浮阴弱， 营卫失和， 出现 桂枝汤证， 当用桂枝汤调和营卫， 解肌祛风。 56 条： “伤 寒， 不大便六七日其小便清者， 知不在里， 仍在表 也， 当须发汗。若头痛者， 必衄。宜桂枝汤” 。伤寒不 大便六七日、 头痛、 身热， 即可见于表证， 又可见于里 证， 要点在于小便清否， 若小便色清， 表示邪仍在表。 因风寒侵袭肌表， 肺失宣发肃降， 肺与大肠相表里， 上 焦不畅， 下焦不通， 大肠传导功能失常， 故不大便； 外 邪首先伤于太阳经， 正邪交争， 则有发热、 头痛。可用 桂枝汤解肌发表， 肺的功能正常， 大肠传导功能才能 恢复。前者为太阳中风， 后者为太阳伤寒， 在疾病的 发展的过程中， 都表现出营卫不和， 表证未解的病机， 因此都可用桂枝汤解肌发表， 调和营卫。 2 《伤寒论》 中栀子豉汤证的异病同治 如 77 条： “发汗， 若下之， 而烦热， 胸中窒者， 栀子 豉汤主之” 。发汗后， 热邪不解， 再用泻下， 热邪仍不 解， 反入里， 郁于胸膈， 阻滞气机， 故可见发热、 心烦、 胸中窒闷不舒。本条为余热留扰胸膈， 虽程度稍重， 然亦非实邪结聚， 故可用栀子豉汤。228 条： “阳明病， 下之， 其外有热， 手足温， 不结胸， 心中懊侬， 饥不能 食， 但头汗出者， 栀子豉汤主之” 。本条阳明邪热未与 大便相结， 腑实未成， 早用下法， 虽然一部分邪热随泻 下而去， 但仍有热邪存留。热邪仍在， 可见手足温、 发 热。据证不结胸可知热邪未与痰浊互结， 而是郁于胸 膈。治疗的重心是清宣留郁胸膈的热邪， 故仍可用栀 子豉汤。前者为太阳病， 后者为阳明病， 两者虽病因 来路不同， 但表现基本一致， 热郁胸膈的病机亦同， 据 机设法， 故治法一致 [7] 。 辨病与辨证的紧密结合， 是诊断治疗疾病的重要 部分， 两者密不可分。异病同治的基础是证同治亦同。 每个个体发病状况不同， 演变规律也有差异， 所以构 成证候中的主症、 次症、 兼症必然是有区别的。因此 还要施以针对性的治疗， 这就是同病异治的应用。这 两条治则能体现了中医治病的圆机活法和治病求本 的原则。 参考文献 [1] ? 张许华 .“同病异治” 和 “异病同治” 的体会 [J]. 云南中医学院 学报， 1983， （01） ： 3-6. [2] ? 周健， 邱建霞 .“同病异治”新探 [J]. 中国中医基础医学杂志， 1995， 11， 2（4） ： 22. [3] ? 哈虹 .“同病异治” 与 “异病同治” 浅议 [J]. 国医论坛， 2012， 9， 27（5） ： 44. [4] ? 蔡行平 . 从三仁汤临床应用谈异病同治 [J]. 江西中医药， 2011， 4（4） ： 8. [5] ? 关静， 李峰， 宋月晗 .“异病同治”的理论探讨 [J]. 中国中医基 础医学杂志， 2006， 12（9） ： ?650. [6] ? 王庆国 . 伤寒论选读 [M]. 北京： 中国中医药出版社， 2012， 25- 27. [7] ? 刘品洁 . 对 “同病异治” 与 “异病同治” 治则的认识 [J]. 浙江中 医学院学报， 2006， 30（1） ： 7. |
