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从《伤寒论》太阳篇浅探张仲景“同病异治“与“异病同治”思想

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2017-01-28
“同病异治” 与 “异病同治” “同病异治”根据现有记载应首见于 《素问 ·五常 政大论》 , 原文是 “西北之气, 散而寒之, 东南之气, 收 而温之, 所谓同病异治也” [1] 。同一种邪气侵袭人体, 由于个体所处的环境及自身的正气盛衰不同, 即使是 同一种疾病, 发病机理和发展转归也会有所区别, 再 加上处于不同的病理阶段, 因此表现出的证候、 病型 有差异, 所以要采用不同的治则治法, 开方抓药要因 时因地因人而异 [2] 。如 《金匮要略 ·胸痹心痛短气病 脉症并治第九》 所言 “胸痹, 胸中气塞, 短气, 茯苓杏仁 甘草汤主之; 橘枳姜汤亦主之” 。本条胸痹轻症, 不言 胸中痛, 只言气塞、 短气, 可知胸中不痛, 并且以气塞、 短气为主症。主症中若兼有痰多痰鸣, 即病机以痰浊 阻滞为主, 治宜茯苓杏仁甘草汤宣肺化饮; 若兼有血 瘀, 即病机以气滞为主, 治宜橘枳姜汤行气散结。亦 如 “胸痹心中痞, 留气结在胸, 胸满, 胁下逆抢心, 枳实 薤白桂枝汤主之; 人参汤亦主之” 。在治疗上有偏于 实和偏于虚的不同。若病机为痰浊上乘, 阴寒结聚胸 中, 则为实, 出现心胸满闷、 阴弦脉等兼证, 当祛邪为 主, 宜枳实薤白桂枝汤; 若病机为阳气虚衰, 阴寒结于 心胸, 则为虚, 出现易倦、 四肢不温、 少气、 脉阳微等兼 证, 当以扶正为要, 宜人参汤。

“异病同治”来源于后世医家对同病异治思想的 发展, 可以说是源于 《内经》 而发展于仲景, 是中医治 疗法则的一大特色。不同的邪气, 侵袭不同的人, 出 现不同的疾病, 表现出不同的症状, 只要他们的病机 相同, 关键证候相同, 都可采用相同的治法 [3] 。 如清 · 陈 世铎的 《石室秘录》 卷三曰: “同治者, 同是一方, 而同 治数病也, 如四物可治吐血, 又可治下血” 。口鼻、 皮 毛、 二便等处的出血证, 病因是血液妄行, 病机是血不 循经, 溢于脉外, 虽然症状相异, 但其病理变化相同, 都可顺其性引之归经, 宜四物汤加减 [4] 。亦如 《金匮 要略 · 肺痿肺痈咳嗽上气病脉症并治第七》 : “肺痈, 喘 不得卧, 葶苈大枣泻肺汤主之” 。此为热邪与痰浊之 邪壅塞于肺, 肺宣发肃降的功能受损, 出现气逆咳嗽、 胸中满闷不能平卧、 喘鸣气塞等症状, 病机为邪实气 逆, 治当宣发肺气, 祛痰化壅, 宜葶苈大枣泻肺汤; “支 饮不得息, 葶苈大枣泻肺汤主之” 。痰饮之邪停留胸肺 谓之支饮, 痰浊阻肺, 肺气不能宣发肃降, 故可见呼吸 困难、 胸部胀满、 口渴不欲饮、 口吐涎沫、 脉滑数, 治当 宣发肺气, 祛除饮邪, 宜葶苈大枣泻肺汤, 重用大枣, 固护正气 [5] 。此两者虽然一属肺痈, 一归痰饮, 但两者 总的病机都是痰涎壅盛, 邪实气闭, 故能异病同治。 《伤寒论》 太阳篇中关于 “同病异治” 思想

1 主症不同的同病异治

如原文 [6] 20 条: “太阳病发汗, 遂漏不止, 其人恶 风, 小便难, 四肢微急, 难以屈伸者, 桂枝加附子汤主 之” 。此时之恶风, 一为表邪未解, 二为过汗伤阳, 腠 理不固, 不耐风袭之故也; 持续性的汗出不止, 是因为 大汗出, 阳气随之受损, 不能固护体表, 司腠理开合的 功能失常; 阴虚津少, 所以小便难; 四肢筋脉因阳虚缺 少温煦, 因阴虚失于濡润, 因此四肢轻度拘急, 难以屈 伸。证候和病理机制为阴亏和阳虚两个方面, 但归根 结底为阳虚不固汗出所致的阴虚, 故本病当以阳虚主 要矛盾, 当扶阳固护体表, 以存阴津为主, 宜桂枝附子 汤。21 条: “太阳病, 下之后, 脉促胸满者, 桂枝去芍药 汤主之” 。本条太阳病误用下法后, 表邪内陷, 胸阳受 损, 发生变证。胸阳虽然受损, 但由脉促可知, 并未大 损, 仍有与邪气一战之力, 但不能战而胜之, 双方处于 僵持阶段, 阳气不能宣通, 可见胸满。病理机制概括 为表邪未解, 胸阳已虚, 不能鼓邪外出。治疗的关键 是解表邪, 通心阳, 宜桂枝去芍药汤。22 条: “若微寒 者, 桂枝去芍药加附子汤主之” 。微寒即脉微而恶寒, 脉微可见胸阳受损程度较重, 抗邪无力, 故恶寒。本 条承接 21 条, 同为太阳病误用下法, 表邪未解, 邪气 内陷, 胸阳受挫。不同之处在于, 较上条胸阳受损的 程度更重, 所以治疗可加附子温经复阳, 开方为桂枝 去芍药加附子汤。此三者都由太阳病误治, 发生变证 而来, 采用不同药物治疗的关键是他们的主症不同。 其中桂枝加附子汤证以汗漏不止为主症, 反映了营卫 不和, 卫虚不固的病理机制, 所以治疗以调和营卫, 复 阳固表为主; 桂枝去芍药汤证以胸满、 脉促、 恶寒为主 症, 为胸阳受挫, 阳气不足的轻症, 治宜解肌祛风, 宣 通阳气; 桂枝去芍药加附子汤具有温经复脉, 通畅胸 阳的作用, 以方测证可知, 当以恶寒、 脉微、 胸满为主 症, 显然本证为胸阳被遏, 阳气不足的重症, 因此治疗 上要有所突出。

2 兼证不同的同病异治?

如 14 条: “太阳病, 项背强几几, 反汗出恶风者, 桂枝加葛根汤主之” 。本条通过强调项背强几几, 可 知, 项强的程度更重, 拘急不舒, 由项及背, 不能转动。 由太阳病、 反汗出误风知此为太阳中风证。但项背强 急不舒不仅仅因为风寒束表, 还有经气不利, 不能输 布津液不能濡养经脉, 才致强急重症, 所以用桂枝汤 解肌祛风, 调和营卫, 并加葛根以升津舒经。 43 条: “太 阳病, 下之微喘者, 表未解故也, 桂枝加厚朴杏子汤主 之” 。本条喘证为肺气上逆所致, 下之后, 表证未去, 反见喘, 说明此为误治。误用下法, 伤及肺气, 肺气不 利, 发生变证。由表病转为表里同病, 内有肺气上逆, 外有风寒束表。所以用桂枝汤解肌祛风, 调和营卫, 加厚朴降逆平喘, 再加杏仁定喘止咳。两病虽然同属 太阳中风, 但其兼证不同, 病机也不同, 前者为经气不 利, 后者为肺气不利, 因此要采用不同的治法方药。

3 病位不同的同病异治

如条文 73: “伤寒, 汗出而渴者, 五苓散主之; 不 渴者, 茯苓甘草汤主之” 。前半段五苓散证所述为汗 后足太阳膀胱经经气受伤, 膀胱气化功能受阻, 所以 水液不能运化, 津液不能输布, 可见小便不利、 口渴等 症状。据证可知, 体内水液停留在下焦, 治疗当恢复 膀胱的气化功能, 可以五苓散通阳化气利水; 后半段 所述汗后足阳明胃经经气受损, 胃阳被伤, 胃的腐熟 运化功能受损, 可见心下胃脘部胀闷不舒, 苔白腻, 但 下焦膀胱的气化功能正常, 因此没有口渴, 小便不利 的症状。据证可知, 水液停留在胃脘部, 主要矛盾为 胃阳受损, 当以茯苓甘草汤温胃化饮。两者虽同属于 太阳蓄水证, 但前者水蓄膀胱, 后者水停胃脘, 病位不 同, 故治法用药自然不同。

《伤寒论》 太阳篇中关于 “异病同治” 思想

1 太阳中风与太阳伤寒的异病同治

原文 13 条: “太阳病, 头痛, 发热, 汗出, 恶风, 桂枝 汤主之” 。本条所述重在表达仲景辩证论治的思想, 示 人桂枝汤的运用也当如此, 即凡见发热、 汗出、 头痛、 恶风者, 都可用桂枝汤, 也应注意, 反之不然。太阳中 风证是因风邪侵袭肌表, 致阳浮阴弱, 营卫失和, 出现 桂枝汤证, 当用桂枝汤调和营卫, 解肌祛风。 56 条: “伤 寒, 不大便六七日其小便清者, 知不在里, 仍在表 也, 当须发汗。若头痛者, 必衄。宜桂枝汤” 。伤寒不 大便六七日、 头痛、 身热, 即可见于表证, 又可见于里 证, 要点在于小便清否, 若小便色清, 表示邪仍在表。 因风寒侵袭肌表, 肺失宣发肃降, 肺与大肠相表里, 上 焦不畅, 下焦不通, 大肠传导功能失常, 故不大便; 外 邪首先伤于太阳经, 正邪交争, 则有发热、 头痛。可用 桂枝汤解肌发表, 肺的功能正常, 大肠传导功能才能 恢复。前者为太阳中风, 后者为太阳伤寒, 在疾病的 发展的过程中, 都表现出营卫不和, 表证未解的病机, 因此都可用桂枝汤解肌发表, 调和营卫。

2 《伤寒论》 中栀子豉汤证的异病同治

如 77 条: “发汗, 若下之, 而烦热, 胸中窒者, 栀子 豉汤主之” 。发汗后, 热邪不解, 再用泻下, 热邪仍不 解, 反入里, 郁于胸膈, 阻滞气机, 故可见发热、 心烦、 胸中窒闷不舒。本条为余热留扰胸膈, 虽程度稍重, 然亦非实邪结聚, 故可用栀子豉汤。228 条: “阳明病, 下之, 其外有热, 手足温, 不结胸, 心中懊侬, 饥不能 食, 但头汗出者, 栀子豉汤主之” 。本条阳明邪热未与 大便相结, 腑实未成, 早用下法, 虽然一部分邪热随泻 下而去, 但仍有热邪存留。热邪仍在, 可见手足温、 发 热。据证不结胸可知热邪未与痰浊互结, 而是郁于胸 膈。治疗的重心是清宣留郁胸膈的热邪, 故仍可用栀 子豉汤。前者为太阳病, 后者为阳明病, 两者虽病因 来路不同, 但表现基本一致, 热郁胸膈的病机亦同, 据 机设法, 故治法一致 [7] 。 辨病与辨证的紧密结合, 是诊断治疗疾病的重要 部分, 两者密不可分。异病同治的基础是证同治亦同。 每个个体发病状况不同, 演变规律也有差异, 所以构 成证候中的主症、 次症、 兼症必然是有区别的。因此 还要施以针对性的治疗, 这就是同病异治的应用。这 两条治则能体现了中医治病的圆机活法和治病求本 的原则。

参考文献

[1] ? 张许华 .“同病异治” 和 “异病同治” 的体会 [J]. 云南中医学院 学报, 1983, (01) : 3-6.

[2] ? 周健, 邱建霞 .“同病异治”新探 [J]. 中国中医基础医学杂志, 1995, 11, 2(4) : 22.

[3] ? 哈虹 .“同病异治” 与 “异病同治” 浅议 [J]. 国医论坛, 2012, 9, 27(5) : 44.

[4] ? 蔡行平 . 从三仁汤临床应用谈异病同治 [J]. 江西中医药, 2011, 4(4) : 8.

[5] ? 关静, 李峰, 宋月晗 .“异病同治”的理论探讨 [J]. 中国中医基 础医学杂志, 2006, 12(9) : ?650.

[6] ? 王庆国 . 伤寒论选读 [M]. 北京: 中国中医药出版社, 2012, 25- 27.

[7] ? 刘品洁 . 对 “同病异治” 与 “异病同治” 治则的认识 [J]. 浙江中 医学院学报, 2006, 30(1) : 7.
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