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王东军，俞屹婷，顾超，柴可夫 （浙江中医药大学）
摘要：李东垣是金元时期著名的医家，在其代表作《脾胃论》中多次详细地论述了“风药”，他运用“风 药”立足于脾胃内伤学说，并将“风药”广泛地应用到临床各科，形成了别具一格的用药思想。“风药”性味多 是辛温，其气轻、其味薄，具有升发清阳、芳化湿浊、发越郁火、调达郁愗、扶正祛表的作用。补中益气汤和升 阳散火汤是《脾胃论》中的代表方剂，也是李东垣应用风药配伍的典型范例，笔者选取两则医案以证东垣之方、 风药之法、风药其效、风药其验。
关键词：李东垣；风药；脾胃论
李东垣，名杲，是金元四大家之一，创立了补土 派。他师从张元素，深受其师影响。张元素在《医学 启源》 [1] 中论述到：“羌活，气微温，味甘苦，治肢节 疼痛，手足太阳经风药也；藁本，气温，味大辛，此 太阳经风药，治寒气郁结于本经，治头痛、脑痛、齿 痛”，这是“风药”一词的最早出处。李东垣继承和发 扬了张元素“风药”学说，对“风生升”类药（荆芥、 薄荷、柴胡、防风、羌活、升麻、独活、藁本、蔓荆子 等）加以发挥，形成了完整的“风药”理论体系，并创 制了很多以“风药”为主的方剂，广泛应用于外感病 和内伤病。
风药的概念及理论指导
风药，是在李东垣学术思想和用药理论指导下， 使用的一类具有升发、疏散特性的药物，如：升麻、柴 胡、羌活、防风、藁本、葛根、独活、白芷、荆芥等 [2] 。 李东垣主要的学术思想是重视脾胃与元气的关系， 他认为，脾胃升发可以滋养元气，脾胃虚衰则元气不 充，重视培植后天之本以充养先天之气。《脾胃论》 中写道：“元气之充足皆由脾胃之气无所伤，而后能 滋养元气……脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸 病之所由生也 [3] ”。李氏将此思想作为在外感病和内 伤病中应用风药的指导思想。如，将“风药”与补益 中气之品合用，治疗中气下陷证；以“风药”与甘温 益气之品配伍，治疗在内伤之阴火证；用“风药”与 甘温益气、淡渗利湿之品化裁，治疗中虚夹湿证。
风药的功效
“风药”性味多是辛温，其气轻、其味薄，具有 升发清阳、芳化湿浊、发越郁火、调达郁愗、扶正祛 表的作用。
1. 升发脾胃之清阳 《脾胃论》认为：“大底脾 胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气 不生……若用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气 旺，言其汗者，非正发汗也，为助阳也” [3] 。东垣认为： “脾胃始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头 痛，或渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热” [3] ，并明 确指出气高、喘、烦热、头痛的病因是“阴火上冲”； 再加上脾胃气虚，水谷之气不能正常的生浮，致使荣 卫之气不能充于肌表，温煦失司，故不任风寒。东垣 告诫我们不能将脾胃内伤之外证与外感风寒之表证 混淆，勿犯“虚虚实实”之戒。他以“补中”“升阳” 为大法，创补中益气汤，升阳举陷，资助清阳之气生 发，使荣卫之气化而有源。方中黄芪、甘草、人参甘 温除热、补中益气；升麻“引胃气上腾而复其本位， 便是行春生之令”，升阳举陷；柴胡“引清气，行少阳 之气上升”，升提并调畅气机，升麻、柴胡两味风药 合奏升阳之功。东垣重视应用风药培植后天之本， 通过升发脾胃清阳，脾胃正气恢复则水谷精气得以运 化和循行周身的营卫得以充养。
2. 芳化三焦之湿浊 “今客邪寒湿之淫，从外 而入里，以暴加之……故必用升阳风药即差，以羌 活、独活、柴胡、升麻各一钱，防风根截半钱，炙甘草 根截半钱；大法云：‘湿寒之胜，助风以平之’；又曰： ‘下者举之，得阳气升腾而去矣’，又法云：‘客者除 之，是因曲而为之直也’” [3] 。这是东垣阐述的风药胜 湿机制和具体用药方法。湿邪为患，多因脾气不足， 运化失司，津液水湿潴留所致。湿为阴邪，重浊黏滞 且湿性趋下，易阻遏阳气。脾主运化、主升清、脾喜 燥恶湿。如脾气虚运化失职则水谷不化，精微反生 湿浊、湿邪内停，而成脾为湿困之患 [4] 。风药辛香、温 燥，可以升提清阳，使脾气升发，当脾胃运化正常时， 湿邪自然祛除，“风药”可以恢复脾胃的升发之机， 脾胃升发功能正常则脾胃的水湿就可以被转化成正 常的津液。同时，风药性味辛香、温燥，辛香之味擅 于走窜，温燥之性功擅化湿，风药有醒脾之能。上焦 湿浊，以风药向上升提而燥湿于上；中焦湿浊赖于风 药，芳香醒脾，运化水湿而厚土燥湿于中；下焦湿浊， 风药下者举之,阳气升腾而湿浊自去。
3. 发越留滞之郁火 “饮食劳倦，情志失常，损 伤脾胃，气机升降，釜失所用，则火壅于中而化生郁 火，因火生于内，东垣又称之为‘阴火’，治疗此火不 可苦寒直折，更损阳气” [5] ，李氏以“阳本根于阴，惟 泻阴中火，味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳 气升矣”为指导思想，创制升阳散火汤。“治男子妇人 四肢发热、肌热、筋骨间热、表热如火燎于肌肤，扪 之烙手，热伏地中……郁遏阳气于脾土之中，并宜服 之” [3] 。饮食情志不畅，使脾胃气机升降失调，郁火内 生。发散此郁火，东垣在《脾胃论》中立法二则：其一 “泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用”；其二 “唯当以辛甘温之剂，补其中而升其阳”，恢复脾胃 升降，在气机的升降中用“风药”疏散“阴火”。
4. 调达郁愗之气机 东垣在《脾胃论》中明确提 出了“肝之脾胃病”，“肝木妄行，胸胁痛，口苦舌干，往 来寒热而呕，多怒，四肢满闭，淋溲便难，转筋，腹中急 痛，此所不胜乘之也，羌活、防风、升麻、柴胡” [3] ，并 指出应用了升麻、柴胡的法义，“升麻引胃气上腾而 复其本位，便是行春升之令；柴胡引清气，行少阳之 气上升”。肝、胆气机的舒畅条达是脾胃升清降浊的 关键，以风药调动少阳之气、激发肝胆的春升作用， 使肝胆在气机的升降中恢复条达之态。调畅气机以 顺应脏腑本身升降之势，通过调肝胆之气来治疗脾 胃系统的疾病，脾胃不在“补”而在“运”，“运脾”需 从“风药”疏肝下手。脾胃是气机升降的枢纽，而脾 胃发挥其升降功能，有赖肝木、胆木的疏泄。中医学 认为，脾胃之土需要在肝胆之木疏畅条达状态下才 能发挥正常的脏腑功能，否则木克土导致气机壅塞 不通。
5. 扶正祛表之邪气 李东垣认为，风邪伤人最 多，《脾胃论》曰：“邪之大者，莫若中风，风者百病之 长，善行而数变”。风药轻清辛散，可以解表祛寒，疏 散外风。东垣使用风药治疗表证与常法不同。李氏强 调：“引甘多辛少之药，使升发脾胃之气，去其邪气于 肌腠皮毛” [3] 。东垣创制通气防风汤治疗以“风寒，肩 背痛，汗出，小便数而少”为主症的肺气郁甚的风热 乘肺证。东垣认为，肩背痛为手太阳气郁不行使然， 他以防风、升麻、柴胡、藁本、羌活诸风药发散表 邪，透散风热为治疗大法，以人参、黄芪、甘草扶正 祛邪，青皮、陈皮理气健脾，黄柏苦寒泻肺。可见正 虚不足之表证，核心病机在于脾胃不足，卫气不固肌 表，邪风入中肌表腠里。肌表腠理出于涣散疏松的状 态，故机体易感受外邪。风邪、寒邪入中肌表，邪气 实而正气虚，发汗解表之法恐徒伤正气，唯以风药， 扶正解表，调运水谷精微之气以实营卫。如是可见， 李氏在用风药解表祛邪的同时，以“甘多辛少之药” 升发脾胃、健运脾胃，扶正以祛邪，以期正复邪去，表 解安和。
验案举隅
案1 患者某，男，40岁。2014年9月10日初诊。 主诉：反复发热3月余，加重1周。近半年来出现不规 律性发热，发作时无明显诱因。刻下见：发热，体温 38.5℃，尺肤扪之潮热，恶寒，口干不欲饮水，饮水 喜凉，刷牙时有出血，牙龈红，五心烦热，四肢酸烦 不适，手心脚心多汗，神疲乏力，疲劳，腹胀，饮食稍 多则胃脘不适，纳差。大便一天一次，时正常，时稍稀 软。小便发黄，量可。舌淡胖，苔略黄，中有裂纹。脉 细数无力。中医辨证属脾虚郁热，治以益气健脾，滋 阴清热。拟升阳散火汤。处方：生甘草6g，防风6g，升 麻12g，葛根12g，独活6g，白芍9g，羌活6g，党参12g， 柴胡6g。7剂。3剂后，体温下降至正常。服药一周后， 诸症缓。2014年9月17日二诊：守方14剂。随访至今未 复发。
案2 患者某，男，6岁，2015年3月20日初诊。主 诉：尿频，尿急，不能憋尿，经常尿裤子，加重1周。近 日尿频每日数十次，尿量少，颜色正常。患者不恶风 寒，手足温度稍热，面色萎黄，形体消瘦，头部稍有 汗出，胃口稍差，大便成形，略有稀软，一天一次。舌 质淡苔薄白，脉沉弱。中医辨证属肺脾气虚，治以益 气升阳，固表补中。拟补中益气汤加减。处方：黄芪 6g，党参6g，炒白术6g，当归6g，柴胡3g，升麻3g，炒 麦芽6g，炒甘草3g。服上方7剂，患儿小便次数明显 减少，胃口转佳，手足温度适中。效不更方，再服7剂， 小便正常。患儿形体消瘦，面色不华，脉沉弱为中 气不足之证。治疗以补中益气汤益气升阳，以柴胡、 升麻等风药升举脾肺之气，黄芪、党参、白术补中益 气，中焦升清降浊的功能得到恢复则可以制约下焦 的浊水浊气。
结语
从李东垣提倡风药的学术思想中可以看出他 “师古不泥古”、大胆创新、积极探索的精神，值得 我们后世学习。“风药”的论述拓展了中药的应用范 围并完善了中医药的理论体系。因此，搞好中医临 床，特别是脾胃内伤病，有必要进一步学习东垣的学 术思想。
参 考 文 献
[1] 张元素.医学启源.北京:人民卫生出版社,1978:19
[2] 张俐敏.李东垣风药研究.南京:南京中医药大学,2001
[3] 李东垣.脾胃论.北京:人民卫生出版社,2012:62,8,32,71, 74,13,43
[4] 董振华.李东垣对脾胃学说的贡献.中国中医药现代远程教育, 2005,3(11):20
[5] 陈慧娲.陈宝贵应用风药治疗脾胃病经验.实用中医药杂志, 2014,30(4):338-339
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