中药十分复杂的量效关系

•没有一定的量，就没有一定的质，也就没有一定的效。对量的运控能力，是衡量一个医生临床水平的重要尺度。“量化”对于一套思维体系、一门学科的应用与发展更是至关重要。

•和西药的量效关系研究相比，中医方药量效关系研究是一个巨大难题，不仅要研究科学层面的剂量阈，还必须研究哲学和艺术层面的随证施量；不仅涉及到现有医疗规范、药典法律，也涉及到传统的用药习惯。

•面对中药十分复杂的量效关系，有两个重要的用量策略：一是以医生对疾病状态把握为前提的随证施量规律，即“以人为本体”的用量策略；二是以机体对方药反应度为根据的剂量阈科学内涵，即“以药为本体”的剂量规律。

中医药发展至今，有系统的理论、有辨证施治的特色，但如果要说出中医药最大的优势，则应归结为两个字——疗效。自古有云“中医不传之秘在于量”，可见方药的剂量对于中药临床疗效是何其的重要，所以中医药求发展、求创新，量效关系是最重要的议题之一。

不同的量带来不同的效

“量效关系”是源自西医化学药物研究的名词，用以表示在一定范围内药物的剂量（或浓度）增加或减少时，药物的效应随之增强或减弱，这种关系是确定临床用药剂量的基础。然而，中药复方与成分明确的化学药物相比，其量效关系必然更加复杂。方药的“量”有多个层次：从药材角度，包括中药有效成分的含量等；从处方角度，包括整方剂量、单味药剂量、药物之间的配伍量、服量等；从调剂角度，包括处方的调剂量等；从煎煮角度，包括有效成分煎出量等；从药代动力学角度，包括生物利用度、血药浓度等。我们根据时间先后通俗地来讲，先是由于各种药材的产地、采收、炮制等环节的差异，使市面出售的药材中有效成分的含量不确定；其次，受医生的主观因素影响，即使对于同一个病人用同一味中药，处方笺上的药量也不尽相同，而整个药方的剂量、药物之间的配伍、开具的服用量亦然；随后，处方笺被送到药房去抓药，药房的工具和人工误差也会或多或少影响到实际药量；从药房把药带回家熬，加水量、煎煮的时间、次数、火候更是因人而异，这都会切实影响到药物有效成分的溶出；等药熬好了以后，实际的摄入量又难保一致，机体的吸收量也有明显的个体差异。通过以上这个过程不难看出，中医药所涉及到的“量”具有极为丰富的内涵。在“量”的传递中，真的是“牵一发而动全身”。

量与效之间的关系并不一定成正比。打个比方来说，我们在生活中往往有这样的体验：口渴时只喝一小口水，可能只是起到了润润嗓子的作用，显然量不够，难以解决根本问题；那如果我们一口气喝了几大杯水，当时可能很解渴，而不久以后就会觉得胃里胀得难受。当然，服中药肯定没有喝水这么简单，但人们孜孜不倦所要找寻的量效关系就类似于考量“口渴到什么程度时（病、证），应该喝多少水（方、量），能够解决多大的问题（效）。”所以，量与效在于合理、平衡，并最大程度地解决临床实际问题。通过研究，我们们发现了中药剂量变化对疗效产生影响的规律，大致可以分为以下四个方面：一是量变致平，即超过一定的效应量，即使再增加用量，疗效也不会发生变化，而是一个相对的平台期；二是量变致新，指在某一剂量范围内，方药主要用于治疗某种疾病，然而随着剂量的改变，方药治疗另一种疾病的疗效可能会更好；三是量变致反，由剂量改变产生的药物双向调节作用；四是量变致毒，方药剂量超过一定范围后，产生毒副作用的现象。

合理的用量策略

面对中药十分复杂的量效关系，人们不禁思索什么样的用量策略才是全面的、科学合理的。其实，这其中包括两个重要的范畴：第一是以医生对疾病状态把握为前提的随证施量规律，即“以人为本体”的用量策略；第二是以机体对方药反应度为根据的剂量阈科学内涵，即“以药为本体”的剂量规律。简单来讲，“以人为本体”就是将散在于医生脑海中的基于病、证所形成的最佳用量方案，通过收集、整理、挖掘，最终抽丝剥茧、理清脉络，形成一套随证施量的理论；“以药为本体”则是通过临床与实验相结合，以方、药所产生的效应为度，找到剂量范围和具体病证的适用范围。

“以人为本体”，中医医生临证遣方用药之风格各异，有的以重剂为长、有的善用轻量、有的偏好精方、有的倾向围方。怎样的策略才更有保证？大致可以归纳为因病施量、因证施量、因方施量、因药施量。

因病施量，应考虑疾病的种类及病势的不同。例如，发热时柴胡用量大以退热，气虚下陷时，柴胡小剂量配伍他药可有升提之效；危笃重症时，需防顷刻间病势突变，用量往往要大，方能力挽狂澜；而病势和缓者，病情相对稳定，甚至较长一段时间内不会发生变化，故用量亦可平缓，求缓慢之中而渐收其功。

因证施量，要考虑到患者的症状、体征、指标、体质、年龄、性别，主要概括为随症施量和因人施量。一般情况下，同一疾病，症状轻者，用量宜轻；症状重者，用量宜重。对老人、小儿的用量要小于中青年，老人用量一般为青年人2/3，3～6岁小儿用量为成人量1/3，6～12岁为成人量1/2。体质强壮者，耐受力强，用量宜大；体质虚弱者，不胜药力，故用量宜小。对孕产妇用药，剂量更应谨慎。

因方施量，主要包括“因制方大小施量”和“因剂型施量”两方面内容。制方大者，药味繁多，作用广泛，适合慢性病调理，用量宜小；制方小者，药味精简，作用集中，适合治疗急危重症，用量宜大。剂型不同，用量不同。一般汤剂用量较大，煮散次之，丸散（服散）膏丹，用量较小。

因药施量，应考虑药性、药物功效、方药配伍、服药反应及服药方法等诸多环节。《神农本草经》药物三品分类法为据，中药有上中下三品之分，类似上品的药物多为药食同源药物，可多服久服，亦无大害，如山药；类似中品的药物无毒或有毒，具补养及治疗疾病之功效，用量可酌情放宽，如半夏；类似下品的药物多有毒或药性峻猛，主治病，用量应谨慎。临床上，常需根据患者服药后的反应调整用量，“不效增量”、“中病即止”或“中病即减”。

“以药为本体”，由于中药及其中药复方的模糊性、复杂性，使得中药及其复方的量效关系不可能仅仅能够通过一个曲线、一个图表就足以表达清楚，人们尝试提出了中药的治疗窗和剂量阈的概念。每一味中药或每个中药复方有很多的适应症，对每一个适应症的药物用量是不同的，而对某个适应症所采用的不同剂量就构成了这味中药的这一适应症的治疗窗。而对每味中药或每个中药复方的多个适应症的多个治疗窗就构成了这味中药或中药复方的剂量阈。

合理用量以致良效，需要广大医药工作者乃至多学科的共同努力，需要许许多多医生在临床各科的广泛实践和积极探索。值得一提的是：在急危重症的抢救上，能否突破药典剂量，发挥医生的主观能动性，因病、因证、因势，因人、因地、因时，据效用量，疗效第一，而不是明则保身，但求无过，这就又涉及到了医疗制度、法律的问题。

量效研究将揭开疗效之秘

没有一定的量，就没有一定的质，也就没有一定的效。对量的运控能力，是衡量一个医生临床水平的重要尺度，能把握症、证、病之进退，准确而精准的用量，是一个医生成熟的标志。“量化”对于一套思维体系、一门学科的应用与发展更是至关重要。

方药量效关系研究，是一个全新的领域，可谓是一片“蓝海”。它将开启一扇窗门，揭开疗效之秘；它将丰富辨证论治的内涵，在科学与哲学、艺术之间架起一座桥梁；它将成为一个新的学科，为医学和药学、中医和西医、基础和临床乃至多学科合作，搭建一个平台；它将引领中医，走向量化时代。

然而，和西药的量效关系研究相比，中医的方药量效关系研究，又是一个巨大难题。多大的量起什么样的效，要达到明确、可衡量的目标，才能够有针对性的指导临床，是中医药现代化的所亟待解决的问题。它不仅要研究科学层面的剂量阈，还必须研究哲学和艺术层面的随证施量；它涉及到现有的医疗规范、药典法律，也涉及到传统的用药习惯。

2010年以来，我们承担了国家973计划“以量-效关系为主的经典名方相关基础研究”项目，一路走来，不无艰辛，但累累硕果亦让人为之振奋。在文献研究中，经过大量文献及实物考证，我们明确了经方剂量折算标准“1两=13.8克”，解决了数千年来经方本原剂量的迷失与疑惑；在绘制并分析临床常用中药2000年用量流域图的基础上，进一步阐明汉唐“大剂量、宽范围”和宋以来“小剂量、窄范围”的普遍特征，指出“大剂量、宽范围”的用量更加适合复杂临床疾病的需要。采用临床研究与基础研究紧密结合的模式，开展了葛根芩连汤、麻杏甘石汤、大黄附子汤、大承气汤、复方丹参滴丸量效关系的研究，从不同病种（急、重、危、难）及不同剂型（统一煎煮汤剂、传统煎煮汤剂、中成药）等不同角度，首次证明了中医方药存在量效关系，且具有较宽的剂量范围。从而在“以人为本体”和“以药为本体”的基础上，进一步提出方药用量策略：二维（人、药）三级（急、慢、预）六要（症、证、病、方、药、毒）十二策。通过多学科的交叉应用，方药量效研究技术体系已初步形成，即剂量设计-效应采集-量效拟合-量效参数数理。此外，我们引入了代谢组学方法，通过寻找内源生物标志物来进行方药量效关系的研究；追溯宋代煮散工艺，从汤药煎煮的角度探讨量效关系，并明确了煮散对于节省药材的明显优势；同时，在一系列研究基础上，注重安全性与疗效的平衡，建立了方药剂量相关的安全性监测平台等等。

可以说，方药量效关系的研究已经迈出了坚实的第一步，我们的研究也仍将深入、细化，比如这几年来一直围绕着急、危、重、难病证开展研究，然而一系列慢性病症也越来越严重地影响着人类健康，且中医药在慢病调理上是具有极大优势的。所以，方药量效的研究直接牵动着中医药能否为卫生事业做出更大的贡献。我们坚信在广大中医药同仁的共同努力中，方药量效研究必然执着前进。融入现代科技手段的巨大力量，中医药的传承、发展与创新定将迎来新的曙光，走入“量化时代”，展现历久弥新的魅力。

（仝小林 傅延龄 王跃生 徐国良 连凤梅 饶平凡 赵林华 王松）