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时振声（1930—1998），中国中医科学院西苑医院主任医师、教授、博士研究生导师，是中医临床家，中西医结合专家。他幼承庭训，得到其父名医时逸人的口传心授，为他在中医理论和临床方面奠定了坚实的基础。 他是我国杰出的中医肾病学家，对肾脏病的中医辨证进行了许多规范化研究，率先提出了以正虚为主，兼顾邪实的辨证方案；他运用伤寒与温病理论对各种急性热病进行治疗，均能比较迅速地使病人体温恢复正常，缩短治疗过程。尤其是治疗中毒性痢疾、急性肝坏死、病毒性脑炎等危急重症，都有较为丰富的经验和卓著的疗效。 衷中参西解读“厥阴病” 中医外感热病理论中最难解的是《伤寒论》中的“厥阴病”。张仲景的六经辨证体系是中医诊治外感热病最权威的临证指南，但由于年代久远，编排错乱，令后世医家难以理解，因而众说纷纭。 近代著名医家陆渊雷说：“伤寒厥阴篇竟是千古疑案，篇中明称厥阴病者仅四条，除首条提纲有证候外，余三条文略而理不清，无可研索。” 时振声以科学的原则，求实的精神，深入地研究了这一“千古疑案”，认为研究《伤寒论》要密切联系急性热病（即现代的急性传染病和感染性疾病）的临床实践。他借鉴西医急性感染性休克的发病机理和微循环理论，用阴阳邪正消长的关系，合理地解释了厥阴病的本质与治疗。 他认为，厥阴病作为六经辨证的最后一环，是急性热病的危重生死关头。厥阴病的实质是阴或阳衰微到极点。阳气衰微到极点则发生寒厥（阳衰阴盛），阴气衰微到极点是热厥（阴竭阳亢）。因此厥阴病的现象必然是以“厥”为主，没有厥则不是厥阴病。 有了这个前提，厥阴篇的内容就好理解了。所谓的厥阴病“提纲证”只不过是肠胃胆道蛔虫症而已。急性热病发展至热厥或寒厥阶段，多半伴有神志昏迷的表现，可以用气营两燔、邪入心包来解释，所表现的四肢厥逆，可以用肝失条达、气机不能通畅，以致阴阳不相顺接来解释。 因此热厥与寒厥（包括脏厥）是完全符合厥阴病，而且是代表厥阴病最本质的东西。至于其他的厥，很大程度上可能还是与厥阴病相鉴别而列入厥阴篇的。这就使厥阴篇中记载杂乱无章的问题迎刃而解了。 谨守病机 起死回阳 学术的提高和创新，带来了切实的临床疗效。1980年7月中旬，门诊收治一女性高热患者，56岁，持续发高烧5天，体温38.7℃，意识障碍，头痛呕吐，烦躁谵妄，神志恍惚，牙关紧闭，两上肢不时拘挛抽搐，颈部强硬，病情危重。入院后经过腰椎穿刺查脑脊液并查血验尿等，西医诊断为病毒性脑炎。 时振声分析病机认为，患者年已七八，阴气不足，外感暑邪，骤然起病，邪热迅即内传，由卫气而至营分，故见高热无汗，神昏躁动，语无伦次，舌质红绛而干；热甚动风，热甚伤阴，筋失所养，亦肝风内动，故见两上肢不时拘挛抽搐，颈部强硬；暑必夹湿，湿热相合，故尿少黄赤，舌苔黄，脉象滑数。 故诊断为暑温夹湿之证，立即以清热燥湿合清营开窍，气营同治。用苍术白虎汤鼻饲，清开灵（安宫牛黄丸注射液）静脉滴注。 但药后症状没有改善，当晚体温上升到39.6℃，抽搐、谵妄、躁动加剧。经会诊给予氢化考的松200毫克，加入静脉滴注液中。次日清晨患者体温降至37℃，但颈部强硬加重。在以后的4天中，患者体温甚至降到35℃，四肢厥冷，出现喷射状呕吐。第8天，患者生命垂危，呼吸开始出现断续现象，口唇及指甲发青，血尿，眼底视神经乳头水肿。 经会诊考虑有脑水肿、弥漫性血管内凝血、微循环障碍，给予生脉散、川芎嗪静脉滴注，配合使用脱水剂及654-2注射液，鼻饲牛麝散以芳香开窍促使昏迷清醒。中午和下午，患者两度突然呼吸停止，旋即心跳亦停止，危在旦夕，经抢救并做气管切开接人工呼吸器，心跳才恢复。 持续用生脉饮、川芎嗪和氢化考的松等药物治疗之后，患者神志逐渐清醒，四肢变温，手足指甲由青紫转红，出现自主呼吸。第12天患者神志完全清醒，第20天患者体温正常，第24天拔除气管插管和导尿管。 因出现尿潴留，经针刺五里、中极、关元、三阴交后，能自行排尿，但有尿频、尿痛、尿热感。中药改用清利下焦湿热之剂后，尿路刺激症状消失，尿检正常。第45天，患者治愈出院。此后追访5年，患者健康如常人。 时振声认为，本例患者开始有畏寒发热、头项强痛，显然为太阳病。以后但热不寒、神昏谵妄、项强，此乃属太阳病向阳明病转化，以阳明热盛为主并夹湿邪。从温病辨证为外感暑邪，骤然起病，邪热迅即内传，由卫分到营分，湿热相合，属于暑温夹湿之证。 在高热的基础上出现肢厥、抽搐、神昏，此当属阳明转属厥阴热厥之证。使用激素后，体温抑制，混淆了辨证，仅见肢厥神昏，貌似寒厥，实为热厥。再从本病的全过程看，热5日，厥8日，又热10日，似可认为属于厥阴病。 患者用激素后，病势急转恶化，体温不升，四肢厥逆，竟至阴阳离决，最后呼吸心跳停止。暑热之邪继续深入血分，气液交脱。虽用生脉饮以冀益气固脱，但亦不能阻止病势，终至五脏衰败，阴阳离决。 后经中西医合力抢救，方使患者阳回气返复生，心跳复苏，呼吸仍未恢复，一直用人工呼吸器代替自主呼吸，直至3天后方出现自主呼吸。前一阶段是厥而阴阳离决，后一阶段是阳回则生。 那么阳回则生以后又有发热10天，是不是阳复过度呢？当然不是。厥阴寒厥不存在阳复过度的问题，阳回则生可愈，绝不可能阳复过度从厥阴寒厥转变为厥阴热厥。不能混淆概念，把正气的恢复与邪热的影响混为一谈。 至于厥阴热厥则是邪热炽盛所致。厥阴热厥在病情发展过程中可向寒厥转化，相当于现代医学感染性休克中暖休克和冷休克的关系，两种不同情况的形成与感染性休克的发展阶段有关。早期属暖休克，在此阶段通过泻热的方法治疗，预后较好；晚期则逐渐发展为冷休克，预后不好。 厥阴热厥在转变为寒厥过程中，由原来的真热假寒，变为真热真寒，寒热夹杂。这也可能是《伤寒论》厥阴病寒热夹杂证的形成原因。真寒需要用回阳救逆，阳回则生。若阳回后出现喉痹、脓血、发痈脓，此乃真热未撤，邪热的影响，而非阳复过度。按现代医学感染性休克可能是脓血症、败血症、中毒性肺炎、中毒性肠道感染等所引起，各种疾病均有其自身发展的规律，因而继发各种不同的变证不足为怪。 论治寒厥应注意的是，不能把由热厥转变的寒厥与汗吐下后亡阳的寒厥相混。前者是感染性休克所致，预后不良；后者是低血容量性休克所致，预后较好。 本案例整个病程寒热交替，虚实夹杂，跌宕起伏，险象环生，完全证明了本案的外感热病发展到厥阴病的先热厥、后寒厥、厥而阴阳离决的最危急阶段。若不是抓住病机变化，中西医全力救治，病人绝不能起死回阳复生，更不会不留后遗症。（撰稿人 王国柱） |
