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妇人一生经、孕、产、乳的生理活动，均以血为本，又需耗血，故妇人之病，气常有余、血常不足之特点。医家李时珍云：“妇人，阴类也，以血为主，其血上应太阴，下应海潮，月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符。”此说揭示了妇人以血为本之论。妇人血虚，常致冲任不足，而经、孕、产、乳诸疾生也。《景岳全书·妇人规》指出：“妇人所重者在血，血能构精，胎孕乃成。欲察其病，惟以经候见之，欲治其病，惟以阴分调之。”强调妇科病，需时时顾护阴血。治疗之时，常以血药为主，直接养血补血。上论道出了妇科病从生理、病理诊断治疗，都需重视妇人以血为本的原则。然妇人之血，宜盛不宜衰，宜活不宜瘀，宜通不宜塞，宜平和不宜寒热，宜调养不宜克伐。这一切均为诊治妇科疾病之总则。 重脾肾以充血源 《内经》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，此乃水谷精微化生营血之义。《灵枢·痈疽》篇也云：“中焦出气如雾，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤，为血。”均明示脾胃为后天之本，血之化生之源，其主运化，生血并统血。故脾胃健旺，则血循以常道，血旺而经调。且阳明胃乃水谷之海，属多气多血之腑。阳明经与冲脉会于气街，而有冲脉隶于阳明之说。胃中水谷盛，则冲脉之血盛。冲为血海，为妇人血之要冲，通盛则月事以时下，经、孕、产、乳正常。故薛立斋曰：“血者水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，在妇人上为乳汁，下为月水，……补脾和胃，血自生也。” 肾者主骨，生髓藏精，精血互化。《素问·平人气象论》云：“脏真下于肾，肾藏骨髓之气”，《灵枢·五癃津液别篇》也云：“五谷之精液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓而下流阴股。”揭示了骨髓受养于后天，以其所藏，俸其所生，故脾之精微与肾之精不竭，则合化为血而无穷。此说也阐明了肾精可以化血，如少阴肾发生病变，则必致血生障碍，故《素问·刺腰痛》指出：“足少阴令人腹痛，痛利脊内……春无见血，出血太多，不可复也”，正是此意。 中医关于血之生成理论，对妇科病治疗实践有指导意义。如血虚补血法，一治阳明，取水谷精微化血之意；一治少阴，取肾精骨髓化血之意。中医补血取阳明而论，常用四君、六君、小建中汤，重用味甘之品，如饴糖、红枣、党参、黄芪、白术、白芍之类，有建立中焦之荣气，补血之生化之源，为补血效方。如临证治血少经闭，常以白术为君，合当归、黄芪之类，使脾胃之气充，则可阴血生，血旺则经调。补血治取少阴而论，如六味地黄汤，重用熟地，色黑入肾，配以他药，为滋肾填精生血效方，而治疗阴血不足、精血枯竭之症。 血虚是妇科常见病因，血虚者，血的营养与滋润功能不足。导致血虚的成因：一者耗血太多，如月经过多，崩漏，或孕期、产时、产后出血；二者生化不足，脾胃虚弱，血之源泉匮乏；三者肾精不足，精亏则血少。然妇人经、孕、产、乳，均以血为用，血虚则冲任血海不足。可见月经后期、月经量少、经闭、痛经、妊娠腹痛、胎动不安、滑胎、不孕、产后缺乳、产后身痛等，诸多妇科病。 冲任天癸对血的调节 《素问·经脉别论》云：“食气入胃，其清纯津液之气归于心，入于脉变赤而为血，血有余，则注入冲任而为经水。经水者，阴水也，阴必从阳，故其色赤，禀火之色也。冲为血海，任主胞胎。”说明了妇人经水与冲任二脉的关系。冲任二脉与督脉一源三岐，起于胞中，其在下腹部的循经路线，正是女性生殖器官所在的部位。故其参与妇人经、胎、产、乳的活动。 冲任二脉如湖泽一样，有蓄存气血之作用。故有“冲为血海”之称，又称其为“十二经脉之海”，可见其广聚脏腑气血。任脉为“阴脉之海”，有“任主胞胎”之论，其可总司精血、津液之一身阴脉。冲任二脉，调节着月经的生成，维持着妇人的生理功能。冲任二脉中尤以冲脉对妇人气血的调节为重。冲脉上禀阳明，下吸少阴，合先后天两者之精以为血海。故补冲之法，一取少阴以补精血，一取阳明资水谷之源而冲自旺。 临床上所见冲任二脉不足，常可致妇人经水失调、不孕、堕胎、小产诸症，故调冲任为治疗妇科病之大法。 天癸乃肾精肾气充盛产生的一种精微物质，可促进人体生长发育和生殖。天癸源于先天，藏之于肾，在肾气旺盛时期，肾中真阴不断充实，在后天水谷之精的滋养下，化生并成熟，谓之“天癸至”。在妇人则可“月事以时下故有子”。若“天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。天癸可与冲任二脉相资，使血海满溢，月经来潮。《血证论》曰：“故行经也必天癸之水至于胞中，而后冲任之血应之，亦至胞中，于是月事乃下。”可见天癸与冲任二脉，对妇人血的化生、满溢储蓄及调节，起着重要作用。 血贵流通 大凡人体之血“贵在流通”，流通则盛，瘀则为病，妇人更是如此。妇人经、孕、产、乳，均以血为物质基础。经水月月经过，其如潮汐，言之有信，实乃血之充盈流畅之故，可促使妇人新陈代谢。血之旺盛，则可“两神相搏合而成形”。妊娠之后，血聚养胎，则母健子康。妇人产后，血上为乳汁，下归血海，血盛则乳汁充足。可见妇人之血，一则盛，一则通，是维持妇人正常生理的重要因素。 妇人之血宜盛不宜衰，盛则流通，衰则瘀塞。对妇人病的治疗总则是：血可使其盛，不可使其衰。故临证时，常以补血养血为多，少以克伐攻破。对有瘀滞者，倡导以补为通，血盛则自通。如中医治疗月经推后、经闭等症，常采用补血养血治疗，即所谓“与其通之，莫若充之”。对妇科瘀血重症，也多在活血化瘀中加黄芪、党参、当归之品，以补之，实有以补为通之妙。妇人贵血，若大剂峻下宣破，实属不宜。妇科病立四物汤为血家要方，常合四君子汤加减调治，实乃充气血以通为补之妙谛也。 观当今之人，动少而逸多，食味厚重，常致气血流通不畅，甚则发为瘀血。妇人瘀血，胞脉瘀阻，则见月经推后、经闭、月经量少、痛经，或有崩漏不孕、产后腹痛、恶漏不尽，甚则癥瘕包块。今之医者多用活血化瘀之法。《血证论》云：“瘀血在身，不能加于好血，反而阻新血之化机。故凡血症，总以去瘀为要。”“瘀血，既与好血不相合，反与好血不相能”，“瘀血不行，则新血断无生理”，都进一步强调了瘀血的危害性，提出了活血化瘀、推陈致新的重要性，故活血化瘀法成为治疗妇科病的重要法则。又者，妇人多忧愁伤感，常致肝气郁结，肝之疏泄功能失调，气机不畅，也常致气滞血瘀而发生多种妇科病。治当舒肝解郁，活血化瘀，故有“女子以肝为先天”之论，气顺则血顺，气行则血行，可见舒肝解郁也乃治疗妇人病的重要手段。 血不容邪 血者“以奉生身，莫过于此”，其濡养人体五脏六腑，四肢百骸。而妇人经、孕、产、乳均以血为物质基础。血者宜平和纯净，最忌邪气相犯。医家陈良甫云：“妇人月水不调，由风冷乘虚，客于胞中，伤冲任之脉。”朱丹溪曰：“有积痰下流于胞门，闭塞不行。”以上三论均指出了外邪入侵血分为病的病因。 临证所见，寒邪客于血脉，血行失畅，冲任胞脉损伤。血为寒凝，则致痛经、月经后期、经量过少、妊娠腹痛、不孕症等。治当以温经散寒，寒祛则血和，病自可愈。若有火热之邪，伏于血分，常迫血妄行，热扰冲任，则见月经先期、崩漏、月经过多、经期延长、胎动小产、产后发热、恶露不绝，甚则扰动神明，变生他病。治以清热凉血，热去则血宁静也，更有痰湿、饮邪为患，有形之邪，客于冲任胞脉。血为之瘀塞，久则痰浊瘀血互结，发为癥瘕包块，甚则成为恶性坏病。此均为邪气犯血脉所致，故医者应有防邪“治未病”之理念，也实因血不容邪也。 调血要方四物汤 四物汤乃妇科要方，对妇人经、带、胎、产、乳诸症，临床常加减使用，为治疗妇人病之良方，故有调血要方之称谓。 四物汤由当归、川芎、炒白芍、熟地或生地组成。方中当归补血、养血、和血，白芍柔肝、舒肝、养血养阴，熟地滋肾大补阴血，以上三味药共起补血养阴之功，立方即应“妇人阴类也，以血为本”的特点。川芎活血化瘀，与当归、白芍、熟地组方，则使四物汤补阴血而不滞，也说明了妇人之血，宜动而不宜滞，动则血盛，滞则血瘀。故四物汤补血和血，柔肝养阴，补而不滞，为血家名方。 临证加减：妇人血虚肾亏，四物汤方中重用熟地30～50克，当归15～30克；肝气不舒则重用白芍10～20克，气滞血瘀用川芎10～15克，同时去白芍宜赤芍10克，当归宜用当归尾10～15克，血热阴虚，去熟地用生地15～30克。月经先期而至，证属血热者，生地四物汤加知母、黄柏、丹皮、栀子、麦冬、黄芩，名为先期汤。月经后期而至，属宫虚寒者，加艾叶、官桂、吴茱萸、生黄芪、川续断、香附为暖宫汤。气滞血瘀，经行腹痛者，加桃仁、红花、元胡、川郁金、丹皮、香附、枳壳、木香，实则桃红四物汤加减，用于调经活血止痛。气血双亏月经不调者，常合四君子汤为八珍汤以气血双补，或加生黄芪、肉桂为十全大补汤，治疗妇人气血不足之症。妇人肝气郁结，月经先后无定期，伴头痛肋胀乳胀者，加柴胡、香附、枳壳、木香、青皮、乌药以舒肝解郁。若见阴血不足，经行不畅，头晕口干，消瘦乏力，四物汤常合二至丸，或加元参、麦冬、枸杞子、山茱萸等。若见月经过多，四物汤加阿胶、芥穗炭、黑艾叶、黑杜仲、川断、地榆等，以养血收敛止血。或加黄芪、焦白术、升麻以固摄止血。若证见肝肾亏虚腰痛，或腰膝酸软，头晕耳鸣者，四物汤加杜仲、桑寄生、川断、金毛狗、山茱萸、枸杞子等。不孕症也常用四物汤加覆盆子、沙苑子、女贞子、菟丝子、五味子、车前子、香附等品。一则养阴血，二则取“以子种子”之意，此方用于临床有良好的促排卵安胎作用。若血分湿热带下，临床也常以四物汤加知母、黄柏、车前子、炒山药、炒芡实、炒薏仁、土茯苓、苍术、栀子，有良好的健脾扶正、利湿止带作用。产后身痛，四物汤加秦艽、威灵仙、鸡血藤、桑寄生、独活，也即取“治风先和血，血和风自灭”之意。 妇人之病，以血为本。治疗之法，只可使其盛，不可使其衰，故妇科用药，大辛、大热、大苦、大寒、峻下、攻伐皆为不宜，而四物汤则治以养血补血，多年来为临床常用。 |
