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●要成为“上工”，学习经典的临证思维更重要。 ●《伤寒论》几乎每一段条文，都会出现“仁者见仁，智者见智”的不同注解。这些注解往往都是从临床实践中来，并能经得起实践的检验。 ●读经典，兼读各家对经典的注解，有助于培养、丰富我们的临床思维。
中医经典，具有很强的实用性，这是毋庸置疑的。一部《伤寒论》，成就了一代又一代许许多多的临床大家。《伤寒论》中所载经方，是历代医家手中起死回生的常用方。很多后学者对于中医经典的学习，以《伤寒论》为例，很多是从实用性的角度学习的。于是，在对《伤寒论》的研究中就出现了“以方类证”、“以法类证”等研究方式。 笔者认为，从实用性的角度学习经典没有错，但要成为“上工”，学习经典的临证思维更重要。所以，经典更重要的作用在于对学习者临床思维的培养和熏陶。 不同的注解 一部《伤寒论》，吸引了历代众多的研究者。“释典”，成为多少大医倾注毕生心血的事业。几乎每一段条文，都会出现“仁者见仁，智者见智”的不同注解。近读《伤寒论》第279条，见当代两位“伤寒大家”对其有不同认识，颇觉有趣，录之于下。 《伤寒论》第279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。” 胡希恕先生在《胡希恕伤寒论讲座》中是这样解读的：“他这个本来是太阳病，误下引邪入里，这个腹满是实满，不是虚满，这个痛也是实痛，也不是虚痛……”“他不是太阴病，要是太阴病还能用大黄吗？……真遇到太阴病，一搁芍药、大黄，一治一个死。”“这正是叫人鉴别真正的太阴这种腹满时痛与这个本方证，就是桂枝加芍药，桂枝加芍药大黄这种鉴别法。”“如果实满实痛轻微者，用芍药就行，表不解得配合桂枝汤，所以桂枝汤加重芍药就可以了。要是大实大满，那非通大便不可，还得加大黄。” 刘渡舟先生在《伤寒论诠解》中是这样解读的：“误下太阳，虚其里气，邪气因入，而见腹满时痛，故曰‘属太阴也’。若属太阴虚寒，寒湿内阻，升降失常的症候，则应见吐利。而今不见吐利，只见腹满时痛，说明非为阳虚寒湿之证，而是太阴脾脏气血阴阳不和，肝木乘土之证。……治以桂枝加芍药汤，调和气血阴阳，缓急止痛为法。”“脾本身气血不和所致之腹满时痛，非寒非热，故理中、四逆、承气等方均非所宜，应以调和气血阴阳的桂枝加芍药汤最为贴切。”“方中桂枝仅用三两，而芍药用了六两，芍药为血分药，其量倍于桂枝，必然制约桂枝的解表作用，可见本方并不为解表而设。”“阳明与太阴相表里，太阴脾脏受邪，邪气外薄阳明，使阳明腑气不利，所以脾部大实痛。治以桂枝加大黄汤调和太阴气血兼泻阳明瘀滞。” 在两位老先生的学术体系中，都认为太阳病是表证，太阴病是里虚寒证，这是解读这一条文的共同基础。在解读中，我们能发现，至少有两个问题需要讨论：一是本条文所述是不是太阴病？二是本条文所述有没有太阳病？ 胡希恕认为，本条文所述不是太阴病，是太阳病见“实满”、“实痛”。桂枝汤仍为治疗太阳病，加芍药、加大黄治疗实满、实痛。而刘渡舟认为，本条文所述是太阴病，是太阴气血阴阳失和之证，大实痛是太阴病兼见阳明瘀滞。桂枝汤治里，非为太阳病而设。 验之临床皆效 两位老先生的解读看似截然不同，水火不容，从真理的“一元性”认识，必然有一对一错之分。但两位老先生的解读都是从临床实践中来，都符合临床实践，从实践检验真理的角度来认识，又都是正确的。如临床中经常见到肝脾不和之腹满、腹痛，桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤往往应手而愈，这类病变确属太阴病，而不见太阳病。而临床中也常见到太阳病见腹满、腹痛，用桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤屡用屡效者。 曾治一老者，体弱多病，腹痛、腹胀满、大便不通近2日，经外科检查除外急腹证，伴见恶风、汗出，脉偏浮。考虑为太阳、阳明合病，投以桂枝加大黄汤1剂，当晚大便2次，次日诸症悉愈。 经典的魅力 由此可见，解读经文可以从不同层次、不同角度解读，正所谓“横看成岭侧成峰，远近高低各不同。”这也是经典之所以成为经典的原因。所有经得起实践检验的解读，都有其存在的必然性。读经典，兼读各家对经典的解读，有助于培养我们的临床思维，丰富我们的临床思维，让我们的临床思维在潜移默化中形成和丰富。 记得上大学时，听过两位老师讲《伤寒论》。一位老师分类严谨，板书认真，听课时能记下很规范的笔记。而另一位老师旁征博引，信马由缰，听得饶有兴趣，笔记本上却只能记下几个零星的字眼。临证多年，回过头来思考，前一位老师的课重在实用，记住就能用；后一位老师的课重在熏陶，影响学生的思维。也许，经典最大的魅力即在于此。 |
