|
编者按：辨证论治在中医学诊疗体系中一直被奉为圭臬，即便这一名词概念被明确提出仅逾半个世纪，但其内涵与应用却已有贯彻古今之实。在中医学发展历程中，脏腑辨证、六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等丰富的辨证方法不断涌现，为中医学理论建树与临床发展奠定基础。在这样的“辨证”大背景下，针灸临床虽迥异于方药治疗，但也被辨证论治体系所统摄并规范指导。关于针灸临床是否适用方药体系下的辨证论治理论，多年来中医学界尤其是针灸领域有不同的声音，今本版特邀相关专家就此话题展开讨论，明辨针灸的辨证论治之路，以利中医针灸之传承、创新与发展。
针灸辨证论治应考虑自身独特性
中国针灸学会会长、世界针灸学会联合会主席 刘保延
近年来，越来越多的针灸工作者意识到，目前被广泛学习推广的针灸辨证论治体系，没能很好体现针灸自身的特点，不但影响了疗效，而且束缚了思维，很大程度上影响了针灸学科的全面发展。
辨证论治是中医临床诊疗的基本理念和主体方法，尽管其规范用语只有60多年，但此种方法从张仲景开始已经使用了近两千年。针灸是中医的重要组成部分，辨证论治也是针灸临床诊疗中需要坚守的主体方法。但由于影响针灸疗效的穴位、刺灸方法等的自然属性与中药有本质上的区别，针灸的辨证论治方法不应照搬药物辨证论治之法，而应考虑针灸穴位、刺灸方法的属性以及影响针灸疗效的其他关键因素。
探寻机理针灸无法如中药般“以偏纠偏”
辨证论治是遵循中医学发展规律、实现“天人合一”“天人合德”理念的原创诊疗方法，是从“神农尝百草”就开始萌发的。《神农本草经》一书称：“神农尝百草，一日遇七十二毒，得茶而解之。”晋代干宝《搜神记》言：“神农以赭鞭鞭百草，尽知其平毒寒温之性，臭味所主，以播百谷。”清代袁了凡《增补资治纲鉴》云：“作蜡祭，以赭鞭鞭草木。民有疾病，未知药石，炎帝始味草木之滋，察其温平寒热之性，辨其君臣佐使之义，常一日遇十二毒，神而化之，遂作方书，以疗民疾，而医道立矣。”从以上的传说和记载可见中医医疗模式，就是在炎帝神农尝百草以及用红色神鞭鞭百草，了解其药性的基础上所形成的。炎帝神农氏所创建的这种医学模式之所以能够流传至今，关键是形成了符合自身规律的辨证论治诊疗方法，通过“寒者热之、热者寒之、微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者政之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者温之，逸者行之，惊者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，开之发之，适事为故”之法，以疗效为导向，将人体健康状态与干预方法的属性结合而形成的。中药有四气五味、升降沉浮等属性，“方脉”治疗，往往是用药物的偏性，来纠正人体健康状态的偏颇。也正是由于中药有寒热温凉之性，人体健康状态才有了寒热虚实、表里阴阳的划分。
针灸治病则是在“治神”的基础上，通过刺激体表腧穴来激发人体的自我修复能力。即便根据脏腑辨证确定了五脏六腑的虚实寒热，刺激体表腧穴也无法如中药般“以偏纠偏”，因为腧穴具有双相、良性调节属性，发挥的是整体调控作用，比如针刺内关穴，既能升压也能降压；针刺曲池穴，既治风寒感冒也治风热感冒；艾灸既可以温阳散寒，也可以清热泻火，以热制热。由此可见，针灸这种激发人体自身调节能力的治病方法与中药“以偏纠偏”的治病机理完全不同，所以照搬药物理论来指导针灸临床很难发挥针灸的优势作用。
回归本源探究针灸辨证论治之法
《黄帝内经·灵枢》又名《针经》，其中关于经络“内联脏腑、外络支节”“经脉所过、主治所及”等理念和方法，已经被广泛应用于针灸临床实践。根据针灸的特点，在前人的基础上，结合临床实践经验，建立适宜针灸临床的辨证论治体系，是当代中医针灸人的历史使命。在此方面许多前辈已经有了相关探索，如国医大师贺普仁提出的“三通法”（即以毫针刺法为主的“微通法”，以火针、艾灸疗法为主的“温通法”，以三棱针刺络放血为主的“强通法”），中国工程院院士、国医大师石学敏提出的“醒脑开窍”针刺量效方法等。遵循“回归本源、基于临床、吸纳新知”的思路来构建针灸辨证论治体系，提升针灸的临床效果，针灸界已经在思考、在行动。
我们应有兼容并蓄的胸怀，既要对古人的发明发现充分认识并尊重，又要随着实践的积累、科学研究的深化，不断充实针灸的知识体系，构建并完善更加符合临床应用的针灸辨证论治体系。当然，这是一个系统工程，需要当代针灸人的不懈努力。（本报记者张梦雪采写）
从古典针灸中找回诊疗思路
中国中医科学院首席研究员 黄龙祥
首先，我想说对于这样众说纷纭的问题要想进行有意义的讨论，在进入讨论之前需要澄清两个基本点：其一，澄清问题所要表达的本来意思；其二，找到一个明确的且能被大家都能理解和接受的解题思路。
关于第一点，如果问题本身是问方药的辨证论治是否适用于针灸临床？那答案很明确：不适用。理由很简单，如果适用的话，那么针灸学就没有独立于方药存在的必要性，历史上官方医学教育也就没有分设“医科”和“针科”的基础。
关于第二点，恰好有一个确定性很高且操作性很强的解题思路，即古典针灸学关于治疗原则有非常明确的论述，根据针灸学“诊-疗一体”的特征可以清晰推出其诊疗纲要。
基于这一思路，我在《古典针灸学大纲》第5篇专门以“诊则诊纲”为题集中论述（别篇另有散在的论述），今摘其要点作答如下：
已知，古典针灸学论疾病总病机为“气血不和”，总治则为“调气血令和”，具体治则有“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之”“盛则为热，虚则为寒，紧则为痛痹，代则乍甚乍间。盛则泻之，虚则补之，紧痛则取之分肉，代则取血络且饮药，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之”“实则泻之，虚则补之。必先去其血脉而后调之，无问其病，以平为期”。
又知，血气不和主要表现在两方面：其一，血气偏盛偏虚；其二，脉不通血气不流行。
据此，针灸诊病须知“气血不和”的部位——“病之所在”，及气血不和的状态——脉之虚实及通与不通。
知病所在及气血状态有两途：诊脉与察症，即诊察十二经脉口的异常变动判定病在何经；根据特定关联的病症组合确定病在何经。
辨虚、实、寒、热、坚、陷曰诊脉之“六纲”，以知血气有余不足、通与不通及病之所在。这里的“坚”“陷”是指诊脉形之坚盛与虚陷，所谓“视其主病之脉，坚而血及陷下者，皆可扪而得也”。
又，察症之寒热痛痹也可推知脉通与不通及病之所在，所谓“察其病形，以知其何脉之病也”。之所以在各种症状中独重“寒热痛痹”，是因为“痛”是反映血气通与不通的极有价值且容易获取的信号，所谓“痛则不通，通则不痛”；所以重寒热者，是因其为百病初始症状，为判断疾病所在及预后之本，与标本诊法察标本之寒热有同功之用。
整合诊脉与辨症可得针灸诊病之纲要：虚实寒热坚陷痛，谓之“七诊”。《黄帝内经》针灸治疗大法正是根据此七诊确立，并且制订了相应的刺灸法规范，形成了“诊法”“治则”“刺灸”环环相扣的诊疗链。
针灸诊疗一言而终：知病所在以“看部取穴”，察脉虚实及坚陷则“先去血脉，而后补不足泻有余”。
看部选穴，凭脉补泻，脉平而病愈。见于特定部位的症状，不论“寒”“热”“痛”什么症状，也不论症状是什么病所引起，皆可取针对此特定部位的俞穴治之，以通脉及补泻刺法调之。
随着适用于针灸诊疗的标本诊法和三部九候诊法的失落，针灸人主要从病症这一路径辨病所、定虚实以选穴设方，与古典针灸相比好比是缺了一条腿，走起来就不大稳。未来针灸需要补上这一缺环，坚持两条腿走路。
针灸临床诸多治法皆源自经络理论
岐黄学者、中国中医科学院针灸医院副院长 房繄恭
方药理论与针灸经络理论本是同根同源，都建立在中国古代哲学思维基础上，在临床中也是互相借鉴。比如“引经药”就是方药临床中经络理论的借鉴和体现，针灸临证也常常会用到八纲辨证、脏腑辨证等方药理论。然而，要确保针灸临床疗效达到最佳，必须以经络理论为核心，凸显辨部辨症辨病临床诊疗特色。
经络理论是针灸学的灵魂，针灸临床百般变幻的诸多治法皆源自经络理论的智慧。比如，对于不孕症这种临床常见疑难病，针灸临床虽也会从八纲辨证等角度考虑阴阳寒热脏腑气血等因素，也会借鉴在当代中医妇科界占重要地位的“调周疗法”，但主要还是以经络理论来认识该病。“任脉者，女子之得以任（妊）养也”“不孕……经不调，冲脉病也”“冲为血海，任主胞胎，两者相资，故能有子”。按经络理论，不孕症的核心病机为冲任失调，选穴组方必须以任脉、冲脉相关穴位为主穴，对于不孕不育及其他复杂妇科病有显著疗效的“调经促孕十三针”就是以调理冲任为核心治则，这是针灸临床的根本遵循。
然而，在经络理论指导下，如何提升临床疗效？经多年实践，我认为应以辨部辨症辨病为主体，而不是以方药理论的证候辨证为主导，这是针灸学科的治疗特色所决定的。
针灸治病靠的是激活人体的自我调节系统，与方药治病靠中药“以偏调偏”完全不同。如针灸注重的“辨部”论治，这里的“部”内涵非常丰富，既可指脏腑等疾病部位，不适、疼痛部位等经脉循行部位，气血津液等为人所熟知的部位，也可以指针灸理论比较独特的“四街”“八会”、经筋、络脉等部位。人体穴位的很多独特属性也注定了针灸适合对某些症状与疾病进行针对性治疗。比如四肢末端的井穴主要用于急救，无论高热还是虚脱导致的昏迷、休克均可用此穴治疗；直接灸隐白穴，既能治血热崩漏，也能治气虚崩漏。“合治内府”充分体现了针灸特定穴中合穴擅治内腑的特点，胃腑的病症，无论按方药辨证属寒、属热、属虚、属实，还是按西医疾病诊断有炎症、溃疡，甚至肿瘤，胃经合穴足三里都是临床首选。这些穴位对症对病治疗或双向调节的特性反映了人体内普遍联系的深刻内涵，无法用方脉的寒者热之、热者寒之、虚则补之、实则泻之等理论来阐释。
实际上，临床实践中还有很多例子说明，方药的辨证论治与针灸临床无法严谨契合。比如活血化瘀是方药理论中非常重要的一个治疗原则，对应着一大类具有活血化瘀作用的中药。只要明确是血瘀证，就可用相应的活血化瘀中药来治疗。但在人体诸穴位中，刺激所有穴位几乎都会产生疏通经脉、活血化瘀的效果，因为经络是人体气血运行的通道，很难把某些穴位对应方药辨证当作活血化瘀中药来用。
综上所述，要保证针灸临床疗效，必须遵循针灸学科自身特点，发挥辨部辨症辨病临床诊疗的主体优势。虽然在分析、治疗某些疾病时，也可借鉴方药证候辨证的思路方法，但切勿使其喧宾夺主，而要凭借针灸特色诊疗方法提升临床疗效、促进针灸学科高质量发展。（本报记者张梦雪采写）
深入剖析病机病位制定针刺方案
中国中医科学院广安门医院针灸科主任 刘志顺
一位女性患有压力性尿失禁，按方药理论如何辨证论治？首先四诊合参明确证型，如果是肾气不足证，则应选择肾经原穴太溪、背俞穴肾俞、补虚穴关元等益肾补肾。理论仿佛讲得通，但若依此思路治疗，效果必然寥寥。我从事针灸临床工作30多年，从无数实例中深切地感受到，照搬方药理论指导针灸临床是行不通的。
我认为要想取得良好的临床效果，必须把病机病位搞清楚。脏腑经络理论是针灸学理论的核心，经络具有朴素的古代解剖学基础，通过辨病、辨主症及证，可确定核心病机，辨位归经，循经取穴，这是针灸独具特色的辨证施治方法。分析病机病位除了依据脏腑经络学说，还可借鉴现代科学研究成果，两条腿走路，往往事半功倍。事实证明，病机病位分析得越透彻，临床疗效越好，特异度越高。
比如，我曾专门研究女性压力性尿失禁，按中医视角，该病属于膀胱气化失司、固摄不能，病变部位于盆底，膀胱经循行所过，病症位合参，根据循经特异性规律选择中髎与会阳，此二穴有恢复膀胱气化固摄之力的作用。按现代医学研究，骶2-骶3神经对膀胱功能影响最大，深刺中髎可达骶3神经前支，而深刺会阳可特异性调节阴部神经功能，综合作用能增加尿道阻力、增强盆底肌力，进而缓解压力性尿失禁。深入剖析病机病位而形成的针刺方案疗效非常确切，能经受得住大样本临床试验的考验。
2013年起，我带领团队实施了电针治疗504例女性压力性尿失禁多中心随机对照试验，干预组患者接受双侧中髎和会阳电针深刺，每周3次，连续6周，同时设假电针对照组予以比较。研究结果显示，电针深刺中髎、会阳可显著减少患者漏尿量、减少尿失禁次数。2017年，该试验成果发表于时年影响因子47.7的国际顶级医学期刊《美国医学会杂志》。2017年，我们团队进行了一项440例的针刺缓解慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛多中心随机对照试验，针刺选穴为中髎、会阳、肾俞、三阴交，同样得到针刺有效且优势显著的高级别阳性证据，该成果2021年发表于国际内科第一刊《内科学年鉴》（影响因子51.6）。
高质量的临床试验证据有力证明了从病机病位本质入手制定的针刺方案不但疗效稳定，而且可复制、可推广。其实，中西医都是在认识人体、分析人体、疗愈人体，经络是古人认识人体的模型，具备抽象特征；而现代科学用解剖结构来分析人体，非常具象。虽然二者并不等同，但都是对人体的深刻解读，只是视角不同，如能结合二者所长分析疾病、判断疾病并综合制定针灸方案，那么针灸治疗将向标准化、精准化进一步迈进。（本报记者张梦雪采写）
|
