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脂溢性脱发是青春期后头额、颞、顶部进展缓慢的脱发，是皮肤科常见的难治性疾病之一。临床上患者往往伴有头部皮脂溢出较多、头皮屑多、瘙痒等症状。好发于20～40岁男性，早期表现两侧鬓角至前额发际处不同程度脱发，甚至形成“高额”，前发际线呈M型，随病情发展，头顶部头发成弥漫性脱落，晚期发展至仅枕部及两侧颞部保留少许头发，脱落区皮肤光滑无萎缩，可伴有油腻、瘙痒、脱屑等症状。本病病因不明，西医认为多与遗传、雄性激素水平上升、局部炎症反应等有关，目前国际公认的治疗方法是通过抑制雄激素代谢酶活性或拮抗雄激素与其受体结合起到治疗作用，非那雄胺、米诺地尔等是常用的代表性药物，短期可奏效，但治疗效果难以维持，停药后易复发，兼之脱发、脱屑影响美观，病患身心压力巨大，常致病情反复。本病是皮肤科顽固性、难治性疾病之一。
国医大师禤国维善治皮肤科各种疑难杂症，创立了岭南皮肤病学术流派。在长期临床实践中，禤国维提倡平调阴阳、平补肝肾，运用中西医结合、内外兼顾等方法治疗各种难治性脱发，屡获良效。现将禤国维诊治的一则顽固性脂溢性脱发案例，报道如下。
病例简介
患者，柯某，男，25岁。于2017年5月18日广东省中医院皮肤科门诊就诊。诉脱发9年多，伴头皮油腻多年。自诉年少时头发即稀疏，9年前开始脱发，常因脱发问题焦虑不安，曾服用过非那雄胺、米诺地尔等西药，中药多以疏肝活血、清热祛湿化痰之品治疗，疗效均欠佳，其父亦有脱发病史。现额角、头顶头发稀疏，头皮油腻，瘙痒难忍，心烦，纳可，眠差，大便稀溏，2～3次/日，舌红，苔黄腻，脉弦数。
诊断：（肝肾不足、湿热内蕴型）虫蛀脱发（西医称为脂溢性脱发）。
治疗经过
禤国维认为患者年少时头发稀疏，先天禀赋不足，因脱发久治不愈，致性情急躁，夜卧不安。肾藏精，肝藏血，肝肾同源，精血互生，而发为血之余，赖精血滋养。故认为本患者属先天肾阴本不足，郁结气滞伤肝血，肝肾精血不足，头发失其濡养，加上广州地区气候潮湿炎热，湿热之邪阻塞气机，气机郁滞不畅，血行受阻，兼湿热瘀阻，属典型的虚实夹杂证。治疗上，以平调阴阳、平补肝肾、益气健脾为主，力求滋水益精以涵木，健脾益气以生血，培补后天资先天，兼顾清热祛湿、活血化瘀。
初诊方药
初诊选药：松针15g，昆布15g，女贞子15g，丹参（后下）20g，蔓荆子15g，桑白皮15g，旱莲草20g，侧柏叶15g，生地黄15g，茯苓20g，桑叶15g，薄树芝15g，布渣叶15g，甘草10g，酸枣仁20g，薏苡仁20g。每日1剂，7剂，水煎分两次口服。中成药予固肾健脾生发口服液，每次10mL，每日2次，口服；七叶神安片每次100mg，每日3次，口服；金粟兰搽剂每日外搽头皮，每日2次；茶菊脂溢性洗液外洗，每周2次。患者须注意休息，避免过度紧张和熬夜，少食甜食、油腻、燥热的食物，少食牛肉、羊肉、鲤鱼、鲮鱼、深海鱼、虾蟹、牛羊肉、公鸡、鹅、鸭、榴莲、芒果、菠萝、竹笋、芹菜、韭菜等。本诊以二至丸为主方加减治疗，取其平补肝肾。禤国维取象比类，认为昆布、松针均形似毛发，可“以形补形”，将昆布、松针作为脱发病治疗的特色用药。有研究表明，松针中含有大量的原花青素，具有抗氧化、抗血小板聚集、促毛发生长等功效，可诱导休止期毛发再生；昆布主要含有藻胶酸、各种氨基酸等成分，毛发的主要成分为角质蛋白，亦由多种氨基酸组成，有养发生发之效。
禤国维治疗脂溢性脱发时常配伍丹参、蔓荆子，认为丹参活血通窍，可通利毛窍，促进湿浊瘀毒外排。现代药理学亦证明丹参有明显的加强毛囊营养，抗雄性激素的作用。同时，禤国维认为丹参治疗脱发的有效成分是丹参酮，由于丹参酮是脂溶性的，高温久煎就会被破坏，因此丹参煎煮方法为“后下”。蔓荆子疏风清热，可上行头面部，同时蔓荆子也为脂溶性，可以帮助丹参酮的吸收，因此两者常为药对，有助于引药上行，活血通窍，直达病所。头发油腻者多加用桑白皮、侧柏叶、桑叶清泻肺热，加用生地黄，以达清热凉血、滋阴养发之效。用薄盖灵芝（即薄树芝）取代普通灵芝，为多孔菌科灵芝属的一种真菌，味甘、性平，具有补气安神功效，因薄盖灵芝不仅疗效备增，且口感较好。因南方天气炎热，雨水充沛，易脾虚湿热内生，易腹痛、大便稀溏，故用布渣叶等岭南道地药材，加用茯苓、薏苡仁健脾渗湿。因患者心烦不寐，故加用酸枣仁，柔肝养心安神。禤国维运用此药时，言量大方效，至少用20g，患者如无慢性胃病，出现纳呆、反酸、嗳气等不适，可逐渐用至35g。全方合用，共奏平补肝肾，攻补兼施之效。金粟兰搽剂、茶菊脂溢性洗液外用，共奏祛湿清热、活血生发之功。
二诊方药
5月25日二诊：现额角、头顶头发稀疏，头皮油腻有改善，伴瘙痒，舌偏暗红，苔黄腻，脉弦数。治宜补肾健脾，清热祛湿。方药:松叶15g，昆布15g，女贞子15g，丹参（后下）20g，北沙参20g，蔓荆子15g，旱莲草20g，蒲公英15g，白芍15g，茯神20g，桑叶15g，薄树芝15g，甘草10g，蕤仁15g，救必应15g。每日1剂，28剂，水煎分两次口服。中成药予固肾健脾生发口服液内服；止痒生发酊每日外搽头皮；茶菊脂溢性洗液、硫黄脂溢性洗液外洗。患者头皮油腻有改善，但舌偏暗红，苔黄腻，脉弦数，湿热之邪仍偏盛，故在原方去布渣叶，生地黄，侧柏叶，桑白皮，薏苡仁，改用蒲公英15g，救必应15g，清热祛湿。患者睡眠改善，故易茯苓为茯神宁心安神。蕤仁与山萸肉相似，性微寒，味甘，可养肝肾之阴，兼明目、疏风散热。
三诊方药
7月13日三诊：患者症状已有好转，继续守方，患者二便已调，故原方去白芍，加用防风祛风止痒。方药：松针15g，昆布15g，女贞子15g，丹参（后下）20g，北沙参20g，蔓荆子15g，旱莲草15g，防风15g，蒲公英15g，茯苓20g，桑叶15g，薄树芝15g，甘草10g，蕤仁15g，救必应15g。每日1剂，28剂，水煎分两次口服。中成药予固肾健脾生发口服液内服；酮康唑洗剂，茶菊脂溢性洗液外洗；西药依巴斯汀片，10mg/次，每日1次，口服。
四诊方药
2018年3月9日四诊：头发较2017年生长稠密，头顶部仍有脱落，但后枕部基本正常。眠差，舌淡暗，苔薄白，脉弦细。中药处方：松叶15g，女贞子15g，丹参（后下）20g，太子参15g，旱莲草20g，玄参15g，防风15g，茯神20g，桑叶15g，薄树芝15g，甘草10g，延胡索20g。每日1剂，28剂，水煎分两次口服。患者因家事焦虑，眠差，去首乌藤，改用延胡索疏肝解郁，活血化瘀，“以通为补”，大剂量可使用至20g，改善睡眠的功能更佳。随访至2018年8月3日，患者病情稳定，病患处头发稠密生长，恢复良好。
患者经禤国维从2017年5月到2018年3月9个多月的治疗，效果满意，并有效减少头皮屑的产生，缓解头皮瘙痒和油腻等症状，现头发生长稠密，已无油腻，效果甚佳。（余丽娟 刘亚梅 广州中医药大学基础医学院 李红毅 广东省中医院）
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