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卵巢早衰为临床常见的妇科疑难病证，是指女性在40岁前闭经，促卵泡激素水平>40 IU/L,雌激素水平下降，并伴随不同程度的围绝经期表现[1]。本病发病率为1%～3%,且呈现上升趋势，是导致不孕的主要因素之一[2]。中医古籍中无卵巢早衰的相关记载，但根据其临床表现，可将其归于“闭经”“血枯”“不孕”“经水早断”等范畴。温肾调周法是笔者在夏桂成教授周期疗法基础上，结合临床工作经验形成的卵巢早衰治疗思路，临床上取得显著疗效，现介绍如下。
1 以温补肾阳为基础
“早衰”一词最早见于《素问·阴阳应象大论》,为生理功能提前衰败之意。笔者在临床工作中发现，卵巢早衰所致不孕，其病根之于肾，久病则脏腑元气损伤，命门火衰。《太平圣惠方》曰：“夫肾脏者，元气之根，神精所舍，若肾气虚弱，则阴气有余，阳气不足。”阳气充盛则能温煦机体，促进血液运行，维系人体正常生理功能，阳气虚衰则鼓动无力，阳不化阴，气不化津。本病迁延难愈，单用滋阴法难以取得全效，即使患者阴液恢复，亦无法正常发挥濡润滋养功能，故非助阳不能起沉疴。阳气乃一身之生机，可助阴液的正常运行，还有固摄阴液的作用。“善补阴者，必于阳中求阴”“有形之血不能速生，无形之气需当速固”,故治疗卵巢早衰所致不孕当以温阳补肾为主，温阳以助阴血之化生，阳生则阴长，正所谓“留得一份阳气，便有一份生机”。
病情迁延难愈者多夹痰湿，“百病多由痰作祟”“怪病从痰治”,故笔者在临床上常运用温阳法化痰祛瘀。“病痰饮者，当以温药和之”,其中“温”有两重含义：一是运用性温的药物，温化痰饮，调节机体水液代谢，振奋阳气，使阳气通达，肺气得降，脾气得升，肾的气化、开阖作用恢复正常；二是通过药物配伍，防止方药过热或过燥，如炮附片功擅补火助阳、祛风燥痰，但药性过热，可配伍清热化痰之品胆南星，以减轻附片燥热之弊[3]。卵巢早衰患者常有月经后期甚至闭经等症状，多与血脉瘀阻有关。窦汉卿曰：“血无阳安能散?”因此，应将温补肾阳法贯穿治疗过程始终。相关研究表明，温肾助阳、暖宫温胞法具有调节女性生殖轴，改善内分泌功能，促进内膜增生，调节血流量，促进卵泡成熟、排出、着床，增强黄体功能等作用，为应用温肾助阳法治疗卵巢早衰提供理论依据[4]。
2 以周期疗法为辅助
笔者治疗卵巢早衰所致不孕时，在温肾助阳法基础上，顺应女性卵巢功能的周期性变化特点，抓住经后期及经前期两个重要时期进行分期治疗。国医大师夏桂成教授周期疗法是按照女性月经周期不同阶段阴阳气血变化的特点进行治疗，以调和阴阳气血、冲任、胞宫的方法，又称月经周期分期分时法[5]。女性月经周期是胞宫由泻而盈，由盈而溢，由溢而泻，周而复始、规律变化的过程。在女性月经周期不同阶段应用温肾助阳法可推动血行，有利于月经周期性阴阳转化，因势利导，起到相辅相成之效，从而更好地恢复卵巢排卵和黄体功能。
夏桂成教授认为肾虚是卵巢早衰的根源，治疗卵巢早衰应分期论治，经前期注重温阳，经后期注重滋阴[6]。在经后期滋阴一是令血海满盈，子宫内膜增殖；二是促使卵子发育成熟，顺利进入经间期，为受孕做准备；三是化生津液，充养、濡润周身，产生带下，润泽胞宫、阴道。若肾阴不足，癸水亏虚，阴长运动迟缓，甚则停滞，导致重阴至阳不能转化，则无法于经间期顺利排出卵子，继而引发不孕、月经紊乱等一系列卵巢早衰病证。夏桂成教授提出经后期“五阴学说”,“五阴”即癸水之阴(葵阴)、血海之阴(海阴)、精卵之阴(精阴)、水液之阴(水阴)、癸水之阳(阳水),天癸至，月经依时来潮，激发机体生殖功能，即癸阴达重；血海逐渐满盈，蓄溢有常，子宫内膜丰厚，为孕育胎儿建立基础，即海阴达重；癸阴滋养精卵，经后期精卵在肾阴癸水的滋养下逐渐发育直至成熟，即精阴达重；水液之阴可调节排卵期棉丝状带下的形成，从而促进妊娠，如是则水阴达重；癸阴滋长需要旺盛之阳的支持，如是则阳水达重，五阴到位，则重阴能顺利转化[7]。由此可知，温肾助阳法可推动月经周期阴阳消长转化运动向前演变。经前期为阳长期，夏桂成教授强调阳、气、火、神4种阳性物质[8]。阳气可促进万物生长，血海满盈，使月经按时来潮，有利于行经期膜样物质、瘀浊及痰浊等排出。阳气可促进黄体发育，温煦子宫使其顺利种胎。女性排卵期基础体温升高，妊娠后高温相持续时间更长，故温度是支持妊娠的重要因素。因此，温阳对促进卵巢早衰患者成功种胎有重要意义。谈勇教授指出，补肾活血类中药均有一定的类雌激素作用，可降低子宫动脉血流阻力，改善子宫血流灌注量，提高子宫内膜容受性，从而提高妊娠率[9]。张其兰等[10]研究表明，补肾活血疗法治疗排卵障碍性不孕不育疗效确切，可有效改善患者性激素水平，加速卵泡排出，提高妊娠率，且无明显不良反应。
综上所述，笔者认为卵巢早衰导致不孕，其病根之于肾，应将温补肾阳法贯穿治疗过程始终，在此基础上结合国医大师夏桂成“月经周期分期”学术理论，经后期治疗以温肾滋肾、和通气血为主，经前期治疗以温补肾阳、活血通经为主，即形成了所谓温肾调周法。
3 验案举隅
患者，女，25岁，已婚未育，2019年10月10日初诊。主诉：不孕两年。现病史：患者两年前无明显诱因出现入睡困难，少眠，随后出现月经后期，甚则4个月一行，两年间未采取避孕措施而未孕。患者末次月经推迟两个月余，接受口服雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装治疗后月经来潮，量少，色暗红，夹血块，伴痛经，3 d净。患者平素运动较少，嗜食生冷、肥甘厚腻之品。刻下症见：四肢冰凉，乏力，潮热盗汗，急躁易怒，入睡困难，白带量少，二便调，舌红，舌边有瘀斑，苔少，脉弦细。体格检查未见明显异常。实验室检查：抗缪勒氏管激素<0.06 ng/mL,卵泡生成素106.80 IU/L,促黄体生成素54.28 IU/L,黄体酮0.48 nmol/L,睾酮0.10 nmol/L,雌二醇<18.35 pmol/L,垂体泌乳素265.0 mIU/L。不孕不育分子检测：NOBOX基因、POR基因、KISS1R基因的临床意义不明变异。妇科彩超：子宫测值小(28 mm×27 mm×26 mm),子宫内膜厚约5 mm。西医诊断：卵巢早衰。中医诊断：月经后期(肾阴亏虚证)。治法：温肾滋肾，和通气血。处方：白附片10 g(先煎),胆南星10 g, 山萸肉20 g, 熟地黄20 g, 盐菟丝子20 g, 淫羊藿20 g, 肉桂3 g, 黄连片6 g, 醋龟甲20 g(先煎),鹿角霜20 g(先煎),锁阳20 g, 当归15 g, 黄芪20 g, 皂角刺20 g。14剂，每日1剂，分3次服，嘱患者观察白带情况，作息规律，健康饮食，适当运动，调畅情志。
2019年10月25日二诊：患者自诉服药后睡眠、情志好转，白带量稍增加，现症见腰酸怕冷，四肢冰凉，乳房胀痛。治法：温肾助阳，活血调经。处方：白附片10 g(先煎),胆南星10 g, 山萸肉20 g, 熟地黄20 g, 盐菟丝子20 g, 淫羊藿20 g, 肉桂3 g, 黄连片6 g, 酒续断20 g, 盐巴戟天20 g, 紫石英20 g(先煎),艾叶10 g, 酒丹参20 g, 赤芍20 g。14剂，每日1剂，分3次服，嘱患者经期停药，并观察下次月经来潮情况，月经过后继续复诊。
此后患者继续服药6个月经周期，2020年5月18日复查妇科B超：子宫内膜1.1 cm, 子宫切面内径4.1 cm×3.5 cm×4.6 cm。患者内膜较前增厚，子宫较前增大，患者自诉末次月经为2020年4月17日，两次月经中间有透明拉丝状白带，睡眠较前明显改善，嘱患者正常备孕。继续服用4个周期中药后成功受孕，并于次年顺利产下1女。
按语：本案患者素体阳虚，症见四肢冰冷，久病命门火衰，病情顽固，病程缠绵难愈，以阳虚为本。此外，患者肾精不足，未达七七而天癸已竭，加之长期失眠，耗伤阴液，故伴有肾阴虚证候。肾阴不足，阳不入阴即发为不寐，阳气外浮携阴津外出而盗汗；阴虚内热化火上扰神明，故急躁易怒；阴虚无以化生阴液，故白带量少；舌红少苔、脉弦细均为阴虚之象，故应在温补肾阳基础上滋肾养阴、和通气血。方中附子温肾助阳，为纯阳之品，可除表寒，达下元，又可温痼冷。胆南星燥湿化痰，又可制约附子之性。熟地黄有补血滋阴、益精填髓之功。山茱萸酸甘收敛，入肝肾经，《本草纲目》载：“山茱萸，主治心下邪气，寒热，温中，逐寒温痹……有强阴益精、安五脏、通九窍、止小便淋沥之功。”熟地黄与山茱萸配伍使用，一补一敛，可增强敛阴益精补气之效。菟丝子补肝肾，养精血，固冲任，调胞宫。淫羊藿温补肾阳。肉桂性属纯阳，补益命门，有鼓舞气血之功，配黄连交通心肾，改善失眠。经血排出后，冲任胞宫相对空虚，子宫藏精血而不泻，是补阴的最佳时期，故加入龟甲滋阴养血。鹿角霜通督脉之气舍，功擅温通督脉、温肾助阳、补益精血，又具收敛之性，固护精血不外散，增强熟地黄、山茱萸、菟丝子补肾填精之力，取“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之意。锁阳、淫羊藿温补肾阳，阳中求阴，温通以促阴血化生。女子用阳药，犹如温箱育卵，可促进卵泡生成、发育、成熟及受精；亦如万物得春夏温热之气息而复苏，有益于子宫承载和孕育。当归甘温质润，为补血之圣药，配伍黄芪以补益气血。皂角刺性温，又名天丁，有“添丁”之意，《本草崇原》谓其有化痰之功，功擅排脓消肿、行气理气，此处取其“善破泄”的特点，以促排卵。当患者处于经前期时，重在阳长，故应温补肾阳、活血通经，加入续断补益肝肾，与菟丝子共奏温煦气化之功，助精卵化生，调补下元，以补阳药助胞宫生长之机。巴戟天辛温能散，甘温能补，擅长补肾壮阳、益精，有着甘润不燥、补而不滞的特点。紫石英一有暖宫之效，为暖胞宫、胞膜之要药，有资化育之妙，如温室育种，有助于胚胎在子宫中成功植入和存活；二有镇心安神之效，缓解患者紧张情绪及睡眠障碍而顺利排卵。艾叶温经散寒助孕，有“利阴气，生肌肉，辟风寒，使人有子”之功。赤芍、丹参活血祛瘀、补而不滞，可调节卵巢局部微循环，增加卵巢血液量，促使成熟卵泡排出和黄体发育，提高子宫内膜容受性，提高受孕成功率[11]。患者治疗后子宫增至正常大小，白带量增多，睡眠改善，心神宁静，情绪平和，表明患者肾阴、肾阳已恢复。
4 小结
现代女性常受嗜食生冷、不避风寒、房事过度、反复行流产手术、高龄生育等多种不良因素影响，体内阳气虚衰，气血失调，脏腑功能受损，引发卵巢早衰，进而导致不孕。笔者认为可采用温肾调周法治疗本病，将温补肾阳法贯穿治疗过程始终，并遵循月经周期性阴阳转化规律，在患者经前期、经后期分期论治，调理恢复卵巢功能，重建患者月经周期，值得临床推广和借鉴。
来源：中国民间疗法 作者：黎小静 李燕
贵州中医药大学
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