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银屑病是一种慢性复发性炎症性皮肤病，严重影响患者心身健康，是当前皮肤科领域重点研究的疾病之一[1]。银屑病属中医“白疕”“牛皮癣”等范畴，中医药治疗银屑病疗效稳定，可有效缓解症状，预防并发症。李凤仙，主任医师，山西省名医，山西省优秀专家，研究研究生导师，山西省中医院皮肤科名誉主任，全国第1批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，山西省名医工作室建设项目专家。李凤仙主任运用卫气营血理论辨治银屑病取得了良好的临床疗效，现总结其经验如下。
1 基于卫气营血理论辨银屑病发病特点
卫气营血理论为清代叶天士所创立，其理论依据立足于《素问·热论》《伤寒杂病论》、刘完素的“火热论”及吴又可《温疫论》等，叶天士根据前人有关卫气营血理论在人体生理、病理方面的论述，再结合临床实践，对温病发生、发展规律进行总结，系统论述温热病的发生发展、诊断治疗、预后顺逆等一系列内容，创立了完整的卫气营血辨证理论体系，用于指导温病的论治，对后世温病学发展产生深远影响[2]。
李凤仙主任在长期临床中发现，银屑病的发病过程、皮疹表现与温病的病证发展有相似之处。银屑病初期素体内有蕴热，外感风热之邪，阻于肌肤，蕴结不散而发，多伴有外感的表现，皮疹颜色淡红，伴少许鳞屑，脉多浮，与温病卫分证相似（多见于银屑病进展初期）[3]。病情发展，外邪不解，温邪入里，热炽津伤，蕴于肌肤，气分热盛，热迫营分，显于皮肤，皮疹颜色加深，可呈现鲜红，皮温高，鳞屑增多，或伴脓疱，可伴壮热，口渴，溲黄，脉多洪大、滑数，类似于温病气分证表现（多见于进行期或脓疱型银屑病）[4,5]。病情进一步发展，温邪侵犯营分，营热阴伤，扰神窜络，血热亢盛，热盛灼肤，动血耗血，皮疹颜色鲜红或红绛，多伴口渴、口苦、咽干、心烦气躁、尿赤、便干等热盛伤阴之象，证同温病营血证表现（多见于静止期或红皮病型银屑病）。病程日久，情志不畅，气滞血瘀或热盛煎灼，瘀血内生；邪气羁留过久，耗伤精血津液，导致肝肾阴虚，筋脉关节失养，“阴血同源”，故温病学家认为肝肾阴虚属于温病后期血分表现（多见于关节病型或静止期银屑病）[6]。
2 运用卫气营血理论辨治银屑病经验
李凤仙主任根据银屑病皮疹在不同时期的形态、颜色、轻重、多少，结合全身症状和舌苔脉象，将其分为卫分、气分、营分、血分证进行施治，具体如下。
2.1 银屑病卫分证
该证多为外感风热，邪热犯肤。素体内有郁热，外感风热之邪，阻于肌肤，蕴结不散而发，为卫分热邪直入营阴，表现为感冒或上呼吸道感染后出现丘疹、斑丘疹，新皮疹缓慢发生，或旧皮疹缓慢扩大，脉浮，舌质红苔薄黄。卫分热盛累及营分，阴伤不重，表现为斑点隐隐，皮损呈点滴状，颜色淡红或鲜红，鳞屑细小，多见于进行期银屑病。治则：清疏风热，解毒消斑。处方：银翘散加减。方药组成：金银花、连翘、大青叶、板蓝根、射干、牛蒡子、蝉蜕、北豆根、防风。解析：金银花、连翘疏散风热、清热解毒、消肿散结，为君药；大青叶、板蓝根清热解毒、凉血消斑、利咽，为臣药；射干清热解毒、利咽祛痰，牛蒡子疏散风热、宣肺透疹、解毒利咽，北豆根清热解毒、利咽消肿，蝉蜕宣散风热、透疹利咽，防风祛风解表、除湿升阳，为佐使药。诸药共奏清疏风热、解毒消斑之功。
2.2 银屑病气分证
(1)气分热盛，炽热灼肤。外邪不解，温邪入里，邪正相争，热炽津伤，蕴于肌肤，气分热盛，热迫营分，窜于络脉，显于皮肤，正邪相争，热邪入营，表现为发热或高热不退，皮疹鲜红肿胀，或伴有脓疱；新皮疹迅速发生和扩大，旧皮疹迅速加重，基底鲜红；热邪亢盛，灼伤阴液，故鳞屑量增多；热盛生风，故鳞屑干燥，易剥脱；舌质红，苔薄黄，脉数。次症可见头痛，咽痛，身痛，口干，口苦，喜冷饮。临床多见于急性进行期和脓疱型银屑病。治则：清气泄热解毒。处方：白虎汤、黄连解毒汤加减。方药组成：生石膏、知母、甘草、黄连、栀子、黄芩、马勃、重楼、龙葵、大青叶、金银花等。解析：生石膏清热泻火、凉血解毒，知母清热泻火、退热除蒸，两药共清气分实热，为君药；黄连、黄芩、栀子清热燥湿、泻火解毒，共泻三焦之火，为臣药；马勃清肺利咽、解毒止血，重楼、龙葵清热解毒、消肿止痛，大青叶清热解毒、凉血消斑，金银花疏散风热、清热解毒，为佐药；甘草清热解毒、补脾益气、缓和药性、调和诸药，为使药。诸药共奏清气、泄热、解毒之功。(2)湿热蕴肤。素体湿盛，复感热邪，湿热相搏，蕴结肌肤，气分湿热，热入营阴，侵袭阴位，皮疹多发生于腋下、乳房下、外阴及四肢屈侧；湿性黏腻，皮疹呈暗褐色，鳞屑黏着，皮疹表面湿润渗液，基底浸润肿胀；湿盛则痒，故瘙痒较甚；舌质红苔腻，脉滑或濡。次症多见便溏，纳呆，肢体沉重。临床多见于亚急性期银屑病。治则：清热利湿，解毒消斑。处方：茵陈蒿汤、除湿胃苓、碧玉散、三妙散加减。方药组成：土茯苓、茵陈、苍术、滑石、甘草、猫爪草、预知子、白鲜皮、虎杖。解析：土茯苓解毒除湿、利关节，茵陈清利湿热、祛黄疸，苍术燥湿健脾、祛风湿，三药共奏解毒、除湿、清热之功，为君药。滑石利湿通淋、清解暑热，为臣药；虎杖清热利湿解毒、活血定痛、泻下通便，猫爪草化痰散结、消肿解毒，预知子疏肝理气散结，白鲜皮清热解毒、除湿止痒，为佐药；甘草清热解毒、补脾益气、缓和药性、调和诸药，为使药。全方共达清热利湿、解毒消斑之功。
2.3 银屑病营分证
温邪侵犯营分，营热阴伤，扰神窜络，热灼营阴，出现全身皮肤大片潮红水肿性红斑，原有皮疹迅速扩大弥漫全身，呈岛屿样，红斑表面有大量鳞屑；热扰心神，出现心烦、焦躁；舌质红绛，脉数。临床多见于红皮病型银屑病。治则：清营透表，凉血解毒。处方：清营汤、香苏散加减。方药组成：水牛角、生地黄、玄参、牡丹皮、赤芍、紫苏叶、荆芥、金银花、连翘等。解析：水牛角凉血止血、泻火解毒、安神定惊，为君药；生地黄清热凉血、养阴生津，牡丹皮清热凉血、活血散瘀，赤芍清热凉血、祛瘀止痛，玄参清热解毒、养阴散结，为臣药；紫苏叶疏风散邪、行气宽中，荆芥祛风解表、透疹消疮、止血，金银花疏散风热、清热解毒，连翘疏散风热、清热解毒、消肿散结，为佐使药。病邪初入营血，立意清营泄热，透热转气，主要用清解营分邪热的药物，佐以轻清透泄之品，同时兼顾滋阴以退疹。
2.4 银屑病血分证
(1)邪热入血。邪热深入血分，血热亢盛，热盛灼肤，动血耗血，血热亢盛，正邪相争，点滴状迅速融合成片，甚至广泛分布全身，皮疹鲜红；或旧皮疹迅速扩大，周边为鲜红色，或全身弥漫性潮红；基底浸润色泽鲜红；血中阴精耗伤，则鳞屑增多，呈大片、层状；血热不解，热盛动风，风盛则瘙痒明显；热扰心神，则躁扰不安，失眠多梦；舌质红绛，苔少，脉数。临床多见于急性进行期和红皮病型银屑病。治则：清热凉血，解毒消斑。处方：犀角地黄汤加减。方药组成：水牛角、羚羊角、生地黄、玄参、赤芍、紫草、白茅根、大青叶、白花蛇舌草等。解析：水牛角凉血止血、泻火解毒、安神定惊，生地黄清热凉血、养阴生津，赤芍清热凉血、祛瘀止痛，三药取犀角地黄汤之意，清热解毒，凉血散瘀，共为君药；玄参清热解毒、养阴散结，紫草凉血活血、解毒透疹，为臣药；白茅根凉血止血、清热利尿，大青叶清热解毒、凉血消斑，羚羊角平肝息风、清肝明目、清热解毒，白花蛇舌草清热利湿、解毒消痈，为佐使药。诸药共达凉血清火、散血养阴之功。(2)津伤血燥。血分热证日久，热盛伤阴，阴血亏虚，生风化燥，肌肤失养，呈现皮疹干燥，鳞屑多，基底浸润不明显，色泽淡红；血燥生风，风盛痒剧，趾、指甲增厚变形枯槁。次症：头晕乏力，舌质淡红，苔少，脉细缓。临床多见于静止期银屑病。治则：养血润燥，祛风止痒。处方：当归饮子加减。方药组成：当归、白芍、生地黄、川芎、荆芥、防风、熟地黄、蒺藜、僵蚕等。解析：当归补血活血，润肠通便；生地黄清热凉血，养阴生津，为君药；白芍养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳；川芎活血行气，祛风止痛，为臣；荆芥、防风祛风解表，透疹消疮；熟地黄养血滋阴，补精益髓；蒺藜平肝疏肝，祛风明目；僵蚕解毒散结，祛风止痒，为佐使药，达养血润燥、解毒祛风之功。(3)血瘀气滞。病程日久，情志不畅，气滞血瘀或热盛煎灼，瘀血内生，属血分热证表现，瘀血又阻滞气血运行，表现为皮疹肥厚，经久不退；基底增厚浸润，色泽暗沉；气滞血瘀，肌肤失于濡养，血瘀生风化燥，鳞屑厚积，呈蛎壳状，肌肤紫暗，甲错不荣（甲损害）；舌质暗红，脉细涩。临床多见于静止期银屑病。治则：行气活血，化瘀消斑。处方：桃红四物汤加减。方药组成：当归、赤芍、桃仁、红花、莪术、三棱、地龙、乌梢蛇、鬼箭羽、石见穿、香附等。解析：当归补血、活血、润肠，赤芍清热凉血、祛瘀，为君药；桃仁、红花活血祛瘀、润肠通便，为臣药；莪术、三棱破血祛瘀、行气止痛，地龙清热、息风通络，乌梢蛇祛风通络、搜风止痒，鬼箭羽破血通经、解毒消肿，石见穿、香附活血化瘀、清热利湿、解毒散结，为佐使药。诸药达行气活血、化瘀消斑、解毒、养血益精之功。(4)肾亏筋伤。热邪羁留过久，耗伤精血津液，导致肝肾阴虚，筋脉关节失养，皮疹色暗枯槁，关节变形疼痛屈伸不利，趾、指甲灰浊凹凸不平；脉沉细，舌质淡红。次症：腰酸背痛，神疲乏力。临床多见于关节型银屑病。治则：补益肝肾，理血通络。处方：独活寄生汤加减。方药组成：独活、桑寄生、盐杜仲、续断、伸筋草、松节、乌梢蛇、羌活、当归、赤芍等。解析：独活祛风除湿、行痹止痛，为君药；桑寄生、续断、杜仲祛风湿、补肝肾、强筋骨、行血脉，为臣药；伸筋草祛风除湿、伸筋活络，松节祛风燥湿、通络止痛，乌梢蛇祛风通络、止痛痒，羌活祛风胜湿、散寒止痛，为佐药；当归、赤芍养血活血、凉血通络，为使药。诸药共达补益肝肾、理血通络之效。
3 验案举隅
3.1 卫分证案
患者，女，24岁，2019年5月20日初诊。主诉：全身发红斑、丘疹、鳞屑伴瘙痒半月。现病史：半月前因感冒、头痛、咽痛、周身不适，口服板蓝根、银黄口服液，静脉滴注头孢类抗生素后全身起红色丘疹，伴瘙痒，口服马来酸氯苯那敏，效果不佳，躯干皮疹逐渐增多，瘙痒加重，口干苦，咽干咽痛，小便黄，大便略干燥，舌质红，苔薄黄，脉浮数。皮肤科检查：全身皮肤鲜红色丘疹及斑丘疹，由绿豆大小到花生大小，基底潮红浸润明显，表面有银白色鳞屑，皮屑疏松，轻刮皮屑有薄膜现象和点状出血。西医诊断：银屑病进行期。中医诊断：白疕。辨证：外感风热，热邪犯肤。治则：清热疏风，解毒消斑。处方：银翘散加减。方药组成：金银花15g，连翘15g，薄荷6g（后下），牛蒡子10g，淡豆豉10g，荆芥10g，防风10g，山豆根6g，射干10g，大青叶10g，板蓝根10g，蝉蜕6g，焦山楂、炒麦芽、焦神曲各10g，甘草片6g，蛇莓15g。14剂，水煎，每日1剂，早晚分服。
2019年6月7日二诊：药后皮疹颜色变淡、变暗，躯干上半部皮疹大部分消退，但药后便稀，不思饮食，咽部仍觉不适，有干燥疼痛。继上方加炒白扁豆30g，金荞麦15g，马勃10g。14剂，煎服法如前。
2019年6月28日三诊：皮疹基本消退，遗留色素沉着，患者心慌、心烦、失眠，在首诊方基础上减山豆根、淡豆豉、防风、荆芥，加柏子仁10g，龙眼肉10g，当归10g，白芍15g，郁金10g。7剂，每日1剂。1个月后随访，皮疹完全消退。
按语：患者因外感风热，邪气袭表，蕴结肌肤而急发红斑、鳞屑，根据全身表现辨证为外感风热，邪热犯肤，属于卫分证。初诊李凤仙主任给予银翘散加减治疗，而诊皮疹颜色变淡、变暗，躯干上半部皮疹大部分消退，针对药后便稀，不思饮食，咽部仍觉不适，有干燥疼痛，加炒白扁豆、金荞麦、马勃，顾护脾胃的同时，加强解毒利咽之功；三诊皮疹基本消退，遗留色素沉着，同时热盛耗伤阴血，出现心慌、心烦、失眠，故减山豆根、淡豆豉、防风、荆芥，加柏子仁、龙眼肉、当归、白芍、郁金，养心安神，滋阴补血。李风仙主任指出银屑病急性进行期的有效治疗，可缩短银屑病病程，阻止病情深入发展。
3.2 血分证案
患者，女，66岁，2019年6月20日初诊。主诉：全身起红斑、丘疹、鳞屑10余年，加重半年。现病史：10多年前无诱因身起红色丘疹，伴脱屑，瘙痒，经多家医院诊治，均诊断为银屑病，口服外用中西药（不详），时好时坏，近半年加重，泛发全身，瘙痒感加剧，因疾病反复不愈，平素心情烦躁、易怒，手心燥热，自觉皮肤干燥不适，有皮肤皲裂出血，二便调，时有失眠，舌质淡红，苔薄白，脉细。皮肤科检查：全身皮肤弥漫大小不等淡红色斑片，表面覆盖银白色皮屑，皮屑干燥疏松，易脱落，基底浸润不明显。西医诊断：银屑病静止期。中医诊断：白疕。辨证：津伤血燥证。治则：养血祛风，滋阴润燥。处方：当归饮子加减。方药组成：当归10g，白芍30g，生地黄10g，熟地黄10g，荆芥9g，防风9g，蒺藜15g，柴胡9g，郁金10g，玄参10g，川芎10g，乌梢蛇10g，僵蚕10g，焦山楂、炒麦芽、焦神曲各10g，甘草片6g，白鲜皮10g。10剂，水煎，每日1剂，分早晚2次服用。
2019年7月3日二诊：服上药自觉有所好转，痒感减轻，手足心仍热，右手食指关节疼痛，指关节无明显异常。辨证：肝肾阴虚，血虚风邪。治则：补肝益肾，祛风通络。处方：二至丸与当归饮子加减。方药组成：女贞子10g，墨旱莲10g，当归10g，白芍20g，熟地黄10g，松节10g，川芎10g，防风10g，荆芥10g，乌梢蛇10g，银柴胡10g，羌活10g，独活10g，胡黄连6g，白鲜皮10g，郁金10g，合欢花10g，焦山楂、炒麦芽、焦神曲各10g。14剂，煎服法如前。2个月后回访皮疹基本消退，关节症状明显好转。
按语：患者银屑病史10年余，热盛风燥伤阴，病情日久亦损耗阴血，结合四诊及皮损辨证为津伤血燥，初诊给予当归饮子加减养血祛风，滋阴润燥。李凤仙主任认为，该病反复发作难愈，患者易精神抑郁，烦躁失眠，焦虑不安，配伍疏肝理气药，如当归、柴胡、郁金、合欢花、香附、厚朴等；伤津耗血，风自内生，选用虫类药入血搜风刮络，如全蝎、蜈蚣、金钱白花蛇、乌梢蛇、蒺藜、僵蚕等；长期服药易造成胃肠功能紊乱，可适当配伍健脾和胃药，如砂仁、神曲、麦芽、鸡内金、山药。二诊皮肤症状好转，针对关节疼痛，加用补肝益肾药以祛风通络，效果显著。
4 小结
李凤仙主任运用卫气营血理论辨证论治银屑病，打破了传统论治银屑病单纯从“血热”“血瘀”“血虚”入手的局限，更贴合临床实践，给皮肤科临床医生提供了更加实用有效的辨治思路与方法。
来源：中国民间疗法 作者：杜桂营 陈亚玲 冯瑞琳 张天帅 李凤仙
山西省中医院
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