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乌梅丸和加味乌梅汤的方义探讨及临床应用
乌梅丸是源自东汉张仲景《伤寒论》的经典名方, 原为蛔厥而设, 兼治久利, 其药味组成比例如下:乌梅 (三百枚) 、细辛 (六两) 、干姜 (十两) 、黄连 (十六两) 、当归 (四两) 、附子 (六两) 、蜀椒 (四两) 、桂枝 (六两) 、人参 (六两) 、黄柏 (六两) 。
乌梅丸主证病机
《伤寒论》对乌梅丸主证病机的论述, 主要有两条:“厥阴之为病, 消渴, 气上撞心, 心中疼热, 饥而不欲食, 食则吐蛔。下之, 利不止”, “伤寒脉微而厥, 至七八日肤冷, 其人躁无暂安时者, 此为脏厥, 非蛔厥也。蛔厥者, 其人当吐蛔。今病者静, 而复时烦者, 此为脏寒, 蛔上入其膈, 故烦, 须臾复止;得食而呕, 又烦者, 蛔闻食臭出, 其人当自吐蛔。蛔厥者, 乌梅丸主之。又主久利”[1]。由此可知, 乌梅丸主证要点:脉微、手足厥冷、心中疼热、烦渴多饮、饥不欲食、心烦欲呕、易发腹泻。主要病机:肝经郁热, 不得宣发, 故外见脉微而手足厥冷, 内有心中疼热、烦渴多饮等证;脾胃虚寒, 健运失常, 故饥不欲食, 中气逆乱, 冲上则心烦欲呕, 陷下则易发腹泻。在《伤寒论》的学术理论体系中, 伤寒病从太阳经起, 渐次传变衍化, 及至厥阴经, 已是六经皆损, 五脏遍伤, 虚实并见, 寒热错杂。就乌梅丸证来说, 从五脏角度分析, 主要损伤肝脾二脏, 牵涉肺心, 累及肾命。
突破“蛔厥”文字障
乌梅丸组方, 酸苦辛甘并进, 补泻兼施, 寒热并用。金代成无己依据《黄帝内经》主旨注解《伤寒论》, 对乌梅丸组方要义阐释如下:“肺主气, 肺欲收, 急食酸以收之, 乌梅之酸, 以收肺气;脾欲缓, 急食甘以缓之, 人参之甘, 以缓脾气;寒淫于内, 以辛润之, 以苦坚之, 当归、桂、椒、细辛之辛, 以润内寒;寒淫所胜, 平以辛热, 姜、附之辛热, 以胜寒;蛔得甘则动, 得苦则安, 黄连、黄柏之苦, 以安蛔”[2]。自此以后, 直至民国时期, 历代医家注解乌梅丸者, 受解经惯例之限, 必守《伤寒论》条文, 故多围绕蛔厥而论, 兼及久利, 其学术影响深远, 以至于现代中医教育体系之各版《方剂学》教材多将乌梅丸归入“驱虫剂”一章。
然而, 随着时代变迁, 现代中医从业者面临着与古代医家全然不同的公共卫生状况。1980年代以前, 蛔虫病在我国城乡皆属常见寄生虫病, 而在现代疾病谱中, 其发病率已经极低, “乌梅丸治蛔厥”已近乎屠龙之技。突破“蛔厥”文字障, 探究乌梅丸更多适应病证, 已是诸多医家努力实践之事。《伤寒论》乌梅丸“又主久利”的经文, 明示后人读此条文当求病症病机和方药机制, 不要被“蛔厥”文字局限了思路。清代柯琴《伤寒来苏集》云:“看厥阴诸证, 与本方相符;‘下之, 利不止’与‘又主久利’句合, 则乌梅丸为厥阴主方, 非只为蛔厥之剂也”[3]。
在现代临床实践方面, 因“又主久利”提示诸多消化系统病症适用乌梅丸, 故以乌梅丸为主方治疗消化系统病症的文献报道屡见不鲜[4,5]。许多中医从业者利用乌梅丸“攻补兼施, 寒热并用”的组方特点, 亦常用以治疗过敏性鼻炎[6]、支气管哮喘[7]、缓慢性心律失常[8]、糖尿病[9]及胃轻瘫[10]、失眠[11]、乳腺癌[12]、糠秕孢子毛囊炎[13]、结缔组织病[14]等多种病症。关于乌梅丸的现代实验研究, 主要集中在溃疡性结肠炎[15]、肿瘤、糖尿病等领域, 研究表明, 乌梅丸具有抗炎、调节免疫、调节肠道菌群、促进胃肠功能恢复、抑制细胞凋亡、抗氧化损伤、修复黏膜屏障等多方面的作用[16]。以上中医临床及实验研究, 对深入理解和娴熟运用乌梅丸极具参考意义。
加味乌梅汤组方
若重回《伤寒论》应用乌梅丸的原生场景, 可以想见其遣方用药, 应是基于当时医家对药物功用的认知水平, 其有后世医家生花妙笔所不及义者。参考最接近于张仲景时代的《神农本草经》《本草经集注》等文献, 可深切体会乌梅丸各味药物功效及整体组方思路, 简要归纳如下:乌梅主下气, 除热烦满, 安心, 止下痢, 好唾口干。细辛主咳逆, 温中下气, 破痰, 利水道, 开胸中, 安五脏, 益肝胆, 通精气。干姜主胸满, 咳逆上气, 温中出汗, 肠澼下利, 寒冷腹痛, 中恶霍乱, 胀满, 风邪诸毒。黄连主热气目痛, 肠澼腹痛下利, 五脏冷热, 久下泄澼脓血, 止消渴大惊, 除水利骨, 调胃厚肠益胆。黄柏主五脏肠胃中结气热, 黄疸, 肠痔, 止泄痢。当归主咳逆上气, 温中止痛, 除客血内塞, 汗不出, 客气虚冷, 补五脏, 生肌肉。附子主风寒咳逆邪气, 温中, 心腹冷痛, 霍乱转筋, 下痢赤白, 坚肌骨。蜀椒主邪气咳逆, 温中下气, 除五脏六腑寒冷, 心腹留饮宿食, 止肠下痢, 开腠理, 通血脉。桂枝主上气咳逆结气, 喉痹吐呕, 心痛胁痛, 温筋通脉, 止烦出汗, 利关节, 补中益气。人参主补五脏, 安精神, 定魂魄, 止惊悸, 除邪气, 明目开心益智, 肠胃中冷, 心腹鼓痛, 胸胁逆满, 霍乱吐逆, 调中止消渴。
秦伯未总结乌梅丸组方特点:“本方治肝脏正气虚弱而寒热错杂之证。用人参、当归补气血, 细辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒温寒通血脉, 黄连、黄柏清火, 再以乌梅味酸入肝为君, 使药力集中于一经。能治久病腹痛、呕吐、下利、蛔厥等证, 但性质毕竟偏温, 以寒重者为宜”[17]。为使乌梅丸更具临床普适价值, 原方可加生地黄、白芍, 以缓和温燥之性。据《神农本草经》《本草经集注》等文献, 生地黄主折跌绝筋伤中, 逐血痹, 填骨髓, 长肌肉, 男子五劳七伤, 女子伤中, 利大小肠, 去胃中宿食, 补五脏内伤不足, 通血脉, 益气力, 利耳目;白芍主邪气腹痛, 除血痹, 破坚积寒热疝瘕, 止痛, 利小便, 益气, 通顺血脉, 缓中, 利膀胱、大小肠。改丸为汤, 以取速效, 且顺应当今医院煎药方便和患者服药习惯, 取名“加味乌梅汤”, 组方如下:乌梅18g, 细辛3g, 花椒3~6g, 干姜3~6g, 黑顺片1~3g, 黄连3~6g, 黄柏3~6g, 桂枝9g, 当归6g, 党参12g, 白芍12g, 生地黄24g。临床应用于多种病症, 疗效颇佳, 尤其是治疗秋燥致病的临床经验, 对于深入思辨天人关系, 重新认识秋燥致病之病机, 具有重要启示意义。
重新认识秋燥致病
吴鞠通综合喻嘉言、沈金鳌等人观点以论秋燥, 以桑杏汤、桑菊饮、沙参麦冬汤、翘荷汤、喻氏清燥救肺汤等甘寒清润之剂治疗温燥, 以杏苏散、桂枝汤、桂枝柴胡各半汤加吴萸楝子茴香木香汤等甘温宣散之剂治疗凉燥[18]。秋季上承长夏之溽暑, 下启冬季之严寒。在空调、冷饮普及的当今时代, 一般民众在长夏时节多贪凉饮冷, 耗损机体脾肾阳气。立秋之后, 天气将降而未降, 地气欲收而未收, 人处天地气交之中, 故见上下不交、外散内虚之证, 故加味乌梅汤为治疗秋燥致病的普适方, 酸辛苦甘并用, 温凉寒热兼陈, 敛散升降皆具。治温燥时, 适量减椒姜附, 增连柏;治凉燥时, 适量增椒姜附, 减连柏而已。
二十四节气终年循环无端, 我国传统认知以“春升”为起点, 《黄帝内经》亦作如是观。唯彭子益《圆运动的古中医学》以“秋降”为阐述圆运动理论的逻辑起点, 这有助于深入理解加味乌梅汤治秋燥的内在机制。彭子益说:“夏季太阳射到地面的热, 经秋降入土中, 经冬藏于土下的水中, 经春由土下的水中升出地面, 经夏浮于地面之天空, 再同夏季太阳射到地面的热降入土下, 升降一周, 则生中气。中气者, 万物之生命也”。“中气如轴, 四维如轮, 轴运轮行, 轮转轴灵。轴则旋转于内, 轮则升降于外, 此中医的生理也”[19]。据此审视加味乌梅汤组方, 则花椒、干姜、黄连、党参为运转脾土中气之药, 乌梅、细辛为治肺之药, 桂枝、白芍、当归为调肝之药, 附子、生地黄、黄柏为补肾之药。整个组方以补虚收敛为主, 恰合秋气之应, 正如《素问·四气调神大论》所说:“使志安宁, 以缓秋刑, 收敛神气, 使秋气平, 无外其志, 使肺气清。此秋气之应, 养收之道也”。
加味乌梅汤治秋燥案
患者某, 男, 41岁, 2017年8月3日初诊。主诉:干咳、失眠、五心烦热1周。查舌体瘦质红, 苔薄白少津, 脉浮略紧。西医诊断:急性气管炎;中医诊断:咳嗽——阴虚内热, 秋燥犯肺。患者本属阴虚内热, 时当立秋前后, 舌、脉提示秋燥犯肺, 故初诊以麦门冬汤、六味地黄汤补肺肾阴津, 杏苏散祛秋燥以止咳。常规服用7剂之后复诊, 患者干咳、失眠、烦热症状均有好转, 然而舌、脉表现如前, 且诉口干明显, 需频繁饮水漱口, 否则口舌干涩难受;饮水一多, 又觉胃脘隐约不适。明代医家张景岳说:“善补阳者, 必于阴中求阳, 则阳得阴助, 而生化无穷;善补阴者, 必于阳中求阴, 则阴得阳升, 而泉源不竭”。此患者服用滋阴生津之药, 缺少温化水液之阳, 故阴津愈补, 水液愈盛, 虚热渐退, 阳气渐微, 以致口舌干涩、胃脘不适。
总览患者病情, 肺肾阴虚、秋燥犯肺、脾肾阳虚等证并存, 已施滋阴生津之药, 目前当以辛散外邪、温阳化气为主, 兼以预防秋燥化热之萌。加味乌梅汤为的对之方, 乌梅味酸入肺, 敛肺气, 收浮热, 化津液;细辛、桂枝、蜀椒辛温发散, 以助肺之宣发肃降, 通调水道, 布散津液;干姜、附子温脾肾之阳, 使脾胃健运, 肾气蒸腾;黄连、黄柏可清浮越之虚火, 兼顾初秋之温燥;人参、当归补气养血, 预防燥邪耗气伤血之萌;燥邪伤津, 加生地黄、白芍以养阴敛津;减小各药分量, 以病在上焦, 且病情较轻。于是疏方加味乌梅汤以辛散温化、养阴清热, 用药如下:乌梅18g, 细辛3g, 花椒3g, 干姜3g, 黑顺片1g, 黄连3g, 黄柏3g, 桂枝9g, 当归6g, 党参12g, 白芍12g, 生地黄24g。共3剂, 每日1剂, 早晚温服。服药后患者前述症状皆消, 舌象变化尤其明显, 整个舌面津津然。2017年8-9月期间诊治秋燥致病, 以加味乌梅汤为主方者20余人, 皆有显效。
综上所述, 乌梅丸因其组方独特, 临床应用极其广泛, 在深入理解其组方用药的基础上, 创制加味乌梅汤, 更具临床普适价值, 尤其是对秋燥致病的诊治经验, 具有重要启示意义。
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来源：中华中医药杂志 作者：周鸿飞 吕沛宛
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