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杨某，男，76岁，工人。患者素有胃脘痛病史10余年，经常反复发作。近一月来自觉吞咽受阻，且日趋加重，只能进食半流质，伴咳嗽气喘痰多。摄胸片提示：慢性支气管炎伴感染，胃镜检查：食道中段见一范围约62.5px×75px的黏膜下隆起，外院行超声胃镜检查提示：食管平滑肌瘤。患者因年事已高，又惧怕手术或内镜下治疗，故延请顾中欣老中医诊治。
刻诊：精神萎靡，面色欠华，形体消瘦，端坐呼吸，张口抬肩，动辄加剧，胸膈痞闷，舌紫暗、苔白腻，脉细涩，此乃痰血互结，胸膈血行受阻为患。清代徐灵胎评《临证指南医案·噎膈》：“噎膈之证，必有瘀血、顽痰、逆气阻隔胃气。”治宜逐瘀化痰、软坚消积立法，并配合抗生素抗感染治疗。处方：绞股蓝50克，水蛭粉（吞）、川芎、生南星（先煎）、石菖蒲、苏子、枳壳、枳实、生鸡内金各10克，炮山甲5克，生黄芪、沉香曲、丹参、百部各15克，代赫石（先煎）、生牡蛎（先煎）各30克，水煎服，日l剂分2次服。
10天后患者自觉症状减轻，咳喘已平，痰量减少，进食稍顺，停用抗生素。中药处方：原方去苏子、百部，加海藻15克，大贝母10克。治疗一周后出院带药，门诊继续治疗8周。患者咳喘均未发作，除进食较硬之食物时稍有梗阻感，其他自觉症状均已消失。
按：《素问》云：“三阳结谓之膈”“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘”“膈塞闭绝，上下不通，则暴病之忧也。”《灵枢》谓：“气为上膈者食饮入而还出，虫为下膈，下膈者，食晬时乃出。”阳气不得出者曰膈，阴气不得下降者曰噎，乃饮食入咽，阻碍不下也。此证属“噎膈”无疑，但与噎膈四证相比并无相似证型。细察之，该患者因气血亏损，忧思悲恚，致脾胃受伤，血液枯槁，气郁生痰，胃中痰饮湿热胶固，塞而不通，则气上而不下，阻碍食道，饮食难进，治法颇难。脾为生痰之源，肺为储痰之器，痰阻肺络，肺气不宣，咳喘不止。故方中用生南星、石菖蒲、百部、苏子、沉香曲以逐痰、止咳、平喘；炮山甲、水蛭、丹参、川芎、生鸡内金以逐瘀通络、改善局部微循环；绞股蓝、生黄芪以益气扶正，提高机体免疫功能，正气渐强则祛瘀力增；生牡蛎、海藻、大贝母软坚消积；枳实、枳壳、代赭石行气下气。所以本方具逐痰消坚、祛瘀磨积之功，乃能提高机体免疫功能，改善微循环。故能在短期内痰消气顺、积散关开、咳止喘平，诸症皆去而安。(葛勤 李雪峰)
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