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花宝金以气机升降理论为指导治疗老年食管癌 我国食管癌发病率、死亡率高，其中 1 年、2 年生存率仅为 76. 7%、56. 7% ［1 ］ 。中医药治疗可 以延长带瘤生存期，保持和改善生存质量与功能， 更好地缓解症状 ［2- 3 ］ ，逐渐成为治疗的必要手段。 食管癌属中医学 “噎膈”范畴，根据老年食管癌 患者不同的临床表现，临床将病机分为痰瘀互结、 痰气交阻、热毒伤阴、正虚邪恋 4 种，从涤痰化 疲、豁痰理气、滋阴清火、扶正固本等法进行辨 证论治 ［4 ］ 。花宝金教授治疗老年食管癌以气机升 降理论为指导 ［5- 7 ］ ，结合患者的生理特点、病理变 化，采用通利脏腑气机、培补元气用药法取得良 好疗效。 1 基于气机升降理论认识老年食管癌 1. 1 根本原因 气的升降出入是脏腑维持其生理功能及发生 病理变化的根本 ， 《素问·六微旨大论》曰 : “出 入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入， 则无以生长壮老已; 非升降，则无以生长化收 藏。 ”各脏腑间的气机升降运动又相互为用，相互 制约，从而达到气机调和 。 《素问·经脉别论》 曰 : “饮入于胃，游溢精气，上输于脾 . 脾气散 精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布， 五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。 ” 脏腑的气机失常亦会导致其他脏腑气机紊乱。 食管的气机升降受多个脏腑影响。食管与胃 相连，脾胃为气机升降之枢纽，脾升胃降失常可 直接导致食管气机升降失常。肝、肺分居于脾胃 枢轴左右，为气机升降的通道，可助气升降，食 管的通利有赖于肝气的条达、肝肺气机平衡调畅。 花宝金教授认为肾中元气亏虚在老年食管气机条 衡中也起重要作用 ，《素问·上古天真论》有 “男 子五八肾气衰，发堕齿槁” ， 《灵枢经·天年》有 “九十岁，肾气焦” ，说明肾衰是老年患者发病的 重要基础，而老年食管癌发病率及死亡率明显高 于中青年人的根源即在于此。 1. 2 直接原因 老年食管癌的发生与老年人脏腑亏虚、气机升 降紊乱所致的痰瘀阻滞直接相关。随年龄增长，人 的脏腑机能逐渐衰退 ，《灵枢经·天年》曰 : “五十 岁，肝气始衰，肝叶始薄……六十岁，心气始 衰……七十岁，脾气虚……八十岁，肺气虚……九 十岁，肾气焦，四脏经脉亏虚。百岁，五脏皆虚， 神气皆去，形骸独具而终矣。 ”正气亏虚，运行无 力是气机升降出入失调、气机阻滞的直接原因。 花教授认为脾虚则不能升清，水谷清气滞留而成 痰，故老年人食快则噎塞; 肺虚则不能布水降气， 故老年人多皮槁痰盛; 胃虚则不能通降浊阴，故 老年人多嗳气呃逆; 肝虚则不能升阳，故老年人 多脉络瘀阻; 肾虚不能温化浊阴，泛上可频吐涎 唾。五脏元气亏损，气机升降紊乱，湿停成痰， 痰气凝结闭阻食道，则见吞咽梗阻; 气机升降紊 乱日久及血，瘀滞脉络，痰瘀积聚于胸膈，发为 噎膈。 1. 3 影响气机升降的因素 1. 3. 1 饮食所伤: 长期饮食失节，嗜酒无度、过 食肥甘厚腻、辛辣热饮，损伤脾胃中气，日久可致脾胃不足，使脾不升、胃不降，水湿不化，痰 湿阻于中焦，进一步加重中焦气机阻塞，如此恶 性循环，日久波及血分，出现痰瘀阻塞的病理 表现。 1. 3. 2 情志过极: 不良情志是影响气机升降的又 一重要因素，长期积累的不良情志活动不仅可加 速衰老进程，更容易诱发老年肿瘤。任何情志过 极均可导致气机升降紊乱 ， 《素问·举痛论》曰: “怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊 则气乱，思则气结。 ”气机升降失常的直接后果即 为痰瘀，如 《明医指掌》云 : “膈病多起于忧郁， 忧郁则气结于胸，臆而生痰 。 ” 《素问·举痛论》 有 “怒则气逆，甚则呕血 ” ，《素问·生气通天论》 有 “大怒则形气绝，而血菀于上” 。 《医医偶录》 云 : “怒气泄，则肝血必大伤; 怒气郁，则肝血又 暗损。 ”所以情志过极所致气机升降失常，产生痰 瘀被认为是食管癌的相关因素之一。 花宝金教授认为，老年食管癌的核心病机为 元气亏损，脾肝不升、肺胃不降，气滞痰瘀互结 于胸膈。清阳不升、浊气不降，中焦气机阻塞; 水液不化成痰，血行不畅成瘀，痰瘀渐生，互结 于胸膈成瘤，病位在胸膈，与肺、脾胃及肝肾均 相关。病性属因虚致实，虚实夹杂。 2 以气机升降理论指导老年食管癌的治疗 花宝金教授提出以 “通 ”“补”为总法治疗食 管癌。通法为通利脏腑气机，主要为肃肺调肝、 升脾降胃; 补法为培补元气，主要为脾肾同补， 以恢复脏腑气机正常升降而达到培补脏腑元气的 目的。二法实为一体，采用通法后脏腑之气得通 利，停滞之气结得开，局部气机升降复常，带动 全身气机周流，正气复充，又可促进脏腑功能恢 复，以通代补; 采用补法后气虚得补、气陷得升、 气散得聚，脏腑之气增益，局部气机充盈旺盛， 各脏腑、经络中气机出入正常，以补代通。配伍 不同归经的具有升、降、浮、沉偏性的药物，可 使整方具有升降并用、出入同调、补泻兼施、气 血兼顾的特点，以此纠正机体气机各种失衡，达 到一气周流的目的。 2. 1 降胃升脾 食道气机以下降为主，与脾胃密切相关，其 治疗应先从中焦脾胃入手，治疗用降胃升脾法。 其中降胃法主要为重镇降胃、辛开苦降及苦寒通 下，以旋覆代赭汤、半夏泻心汤及调胃承气汤加 减; 升脾法重在升脾阳，多采用李东垣升阳方药， 如柴胡、升麻、桔梗、黄芪、荷叶等。临床应用 之时，多升降同用，主要包括 5 个方面: ①辛开， 即用辛味药开宣气机之升，散中焦之气郁、气滞; ②苦降，即用苦味药清化气机之逆，降中焦之气 逆; ③重镇，即用代赭石质重，善镇冲逆，此法 与其他医家应用鹅管石、硇砂等重坠药物同理; ④升阳，此类药物用量较小，为佐药，重在升脾 阳以辅助食管气机的下降，如荷叶既可升提脾阳， 又有助于胃的浊阴下降; ⑤泻下，当出现大便秘 结时应用该法，通肠腑以降胃气。 降胃升脾法的核心药物为黄芪、白术、茯苓、 陈皮、半夏、黄连、干姜、吴茱萸、旋覆花、代 赭石、荷梗、苏梗、竹茹、酒大黄，其中半夏和 黄连、干姜和吴茱萸辛开升降之气机，散气结; 白术、陈皮、半夏、黄连、竹茹味苦可降气降逆; 代赭石质重镇逆，与旋覆花合用，分别入血、气 分; 黄芪、荷梗合用升脾阳助降浊，加苏梗可开 散胸膈郁滞之气，助气机顺降; 大便不通时核心 方可加酒大黄通腑降气。凡出现腹满、便溏等症 状，病本在脾，脾虚脾不升清，湿浊内生，清气 不升，浊阴不降，当先祛痰，痰湿即去，脾升有 道，常加厚朴、苍术等苦味药泄降气逆，燥湿化 痰。凡症见呕恶清水稀涎，嗳气呃逆，病主要在 胃，胃虚致胃气上逆，当降不降，浊气郁蒸于上， 须先治冲逆，后行补虚，否则会加重胃逆，常加 旋覆代赭汤去人参为主方，降胃气、化痰湿。旋 覆花味苦辛而能下气降逆，入气分，代赭石能镇 冲降逆，入血分。当症见口干渴、咽喉不利、唾 脓痰、心烦、恶心呕吐，同时伴心下痞满、腹痛、 肠鸣泄泻等症状，是胃气虚弱，中气运行不能， 气机阻滞，气为阳升于上，不降于下，致下部阳 气不足而寒生，以半夏泻心汤化裁，半夏、干姜 味辛温，温脾阳、升脾气，祛饮止呕，黄芩、黄 连苦寒，泄热燥湿，辛苦并进，以调其升降。诸 药合用，调整升降枢机，复脾升胃降，宣畅胸膈 气机，清阳得升，精微得布，则能通腑降浊 ［8 ］ 。 2. 2 调衡肝气、养血通络 肝气主升发，肝主疏泄，升发失司可致肝气 郁滞或过亢，疏泄失司可致肝气横逆，调衡肝气 需兼顾肝气的升发与疏泄。花教授合用疏肝散结、 泄肝降浊、升肝助阳法调衡肝气。以疏肝散结法 治疗肝气郁结，横逆于胸所致胸胁、胃脘胀满疼痛、呕吐、呃逆，常用中剂量柴胡( 15 g) 、香附、 枳壳、青皮、荷梗疏肝理气，胆南星豁结气、开 结闭，开宣化痰而不伤阴。以泄肝降浊法降肝气 之冲逆，泻火抑阳，常用川楝子、黄芩、青蒿、 山栀子、蒲公英清肝泄热，牛黄、珍珠母清肝热、 平肝阳。若症见两胁胀闷，畏冷肢凉，头晕眼花， 忧郁善恐，舌苔白润，脉沉迟无力，为肝阳不足 以升，虚寒内生，功能减退，应以升肝助阳法散 寒，常用吴茱萸与黄连配伍，表现为热盛者黄连 用量多于吴茱萸，寒盛时吴茱萸用量多于黄连。 横逆之气结得散，郁滞之火得泄，阳复寒去，为 病理产物的排出提供通道，成为消癥的基础。 调血用养血通络法。养血多用酸甘化阴，根 据酸味药收涩的特性，常用绿萼梅、白芍、酸枣 仁柔肝缓急，配合阿胶、枸杞子等甘药滋阴养血、 生津润燥。通络首先要行气，气为血之帅，用延 胡索、郁金、川芎等推动肝气的运行以助血行。 威灵仙通行十二经脉，入血分，用其入络行气， 助祛瘀止痛。针对积聚已成，用莪术、三棱、急 性子、炮山甲活血消癥，丹参去瘀生新。肝气为 阳，肝血为阴，气血双调，阴阳乃合。 2. 3 补气培本 老年人脏腑、气血虚损，在祛邪的同时若不 及时顾护正气，会使正衰邪更盛，邪盛正益衰， 助长肿瘤的扩散和发展，治疗应兼顾通利气机与 补气培本。同补先天之肾气和后天之脾气，恢复 正气充盈，有助于提高老年患者的免疫功能，帮 助抑制肿瘤进展和扩散。老年患者虽有正气虚损 的病理生理基础，此时若采用单纯的补益易加重 气机壅滞，甚至化热。因此补益元气时应注意气 机的动态调衡，多用具流动、行走之性的药物， 不用具静止、凝滞之性的药物，斟酌所选药物药 性的升降浮沉，调整气机，恢复气机正常升降， 才能达到正虚得补、脏腑功能恢复、气机升降有 序的目的。 花教授补脾亦重升降，升指升提脾阳，降指 降脾之浊阴，即消除积滞之气和停滞之水湿，理 气化湿以行滞，常用荷叶、葛根、大剂量生黄芪 升提脾阳。黄芪重在升阳举陷，并降湿浊，补气 以行滞，党参重在补益脾气，故用生黄芪而不用 党参。黄芪、苍术升阳，配伍陈皮理气、茯苓或 薏苡仁利湿为常用补脾药物组合。中焦虚寒明显 时多用黑附子，附子性浮而不沉，通行十二经脉， 温脏腑之寒，直接温补中焦之脾土。 肾主藏精，肾主水，肺主金，金生水，肺通 调水道，润肺阴可助补肾。花教授采用酸收益精、 甘淡利水、金水相生补肾。常用补肾药物组合为 山茱萸、金樱子、炒杜仲、怀牛膝、泽泻，配合 麦冬、百合、地黄润肺水道，可配山药同补肺肾 之虚，取六味地黄丸补泻兼施之意。若见肾虚相 火上炎，用肉桂专补命门之火，其用 “守而不 走” ，引龙雷之火下行，以安肾脏。 3 病案举例 患者，女，82 岁，2013 年 1 月因吞咽困难于 外院病理确诊为食管鳞癌双肺转移，胸部增强 CT 示: 隆突水平食管管壁略增厚，双肺多发小片突 变及浸润累及，家属及本人拒绝西医治疗。2013 年 3 月 13 日初诊，症见: 进食不畅，食后反吐， 进食后胸骨后灼热明显，眠差，大便干，3 日一 行。舌红，苔黄燥; 脉弦。西医诊断: 食管癌Ⅳ 期，双肺转移，鳞癌。中医诊断: 噎膈病; 辨证: 脾胃气逆、痰热阻滞; 治以降胃升脾、调气化痰、 清热滋阴，方药组成: 旋复花15 g，代赭石 15 g， 竹茹 12 g，急性子 12 g，威灵仙 15 g，生白术 30 g，云苓 20 g，青皮 6 g，陈皮6 g，苍术 12 g， 木香 6 g，砂仁 6 g，郁金 9 g，胆南星 12 g，白芍 30 g，酸枣仁 30 g，龙眼肉 15 g，玄参 20 g，蒲公 英 30 g，焦山楂15 g，神曲15 g，地黄20 g，肉苁 蓉 20 g，生姜 5 片、大枣 5 枚。效不更方，持续服 药。2014 年 1 月 27 日复诊，进食不畅，烧心，无 呕吐食物，眠差，大便仍干。舌淡，苔薄白; 脉 缓。上方加白僵蚕 12 g、蝉衣 9 g、姜黄 12 g、酒 大黄12 g。后规律复诊，微调方剂，多次复查，未 见异常。2016 年 1 月复诊，体重较初诊时增加， 诸症消除，惟眠差，偶便秘。生活可自理，可步 行，精神佳。 来源：北京中医药 作者：徐心瑶 魏华民 花宝金 |
