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食管癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，手术治疗是食管癌的主要根治性手段，包括常规开胸手术及胸腹腔镜微创手术两类。相关研究表明，胸腹腔镜微创手术在减少手术创伤、减轻术后应激等方面优于常规开胸手术[1]，临床上主要采取胸腹腔镜辅助食管癌切除加淋巴结清扫治疗食管癌[2]。尽管胸腹腔镜手术的术后并发症相对较少，但受手术创伤、手术前后放化疗、围手术期护理不当、术后消化道重建等因素影响，患者术后仍可出现肺部感染、肺不张、心力衰竭等症状，严重影响患者的生活质量[3]。
胡国俊教授为第4、5批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，安徽省国医名师。胡国俊教授出生于新安中医世家，自幼刻苦研习岐黄之术，尽承家传且博采众长，从事中医临床工作50余年，善于辨治各类内外妇儿疾病及杂病，在肺系顽疾的治疗方面见解独到，现将胡国俊教授治疗食管癌术后咳嗽经验总结如下。
1 痰瘀停积、肺失宣肃为病机关键
食管癌术后咳嗽属于中医“咳嗽”范畴，《素问·咳论》曰：“皮毛先受邪气，邪气以从其合也……五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”咳嗽的病因不外乎六淫侵袭之外因及脏腑功能失调之内因，此二者既能独立存在，又能共同作用，导致肺失宣肃，肺气上逆，咳嗽频作。临床上食管癌术后咳嗽患者多表现为咽痒、咳嗽、咳痰，偶发胸闷、胸痛，反酸，食物通过食道时伴有梗塞不适感，舌淡暗，苔白腻，脉沉涩或弦滑。
胡国俊教授认为食管癌术后咳嗽的病机关键为痰瘀停积，肺失宣肃。食管癌患者素有痰瘀内停，或因手术创伤等因素造成患者肺脾功能失调，水液停聚日久而成痰，术中出血留积不去而成瘀；或因食管癌患者素有痰瘀停积，癌病之积块虽已剔除，但仍为痰瘀体质。患者术后脏腑功能失调，加之痰瘀内停不去，导致肺金宣肃失常，咳嗽之恙自然久而难瘥；或如黄元御在《素灵微蕴》中所云：“胃降则肺气亦降，故辛金不逆。”[4]脾胃为气机升降之枢纽，痰瘀停积于脾胃，导致枢机运转失常，胃气上逆而扰袭犯肺，肺气上逆而咳；或因痰瘀内停，脾失健运，肺失治节，导致津液运行、输布不利，继而湿蕴痰凝，痰湿内阻不化，日久气血运行不畅，气滞血瘀，气、痰、瘀相互交结，内停于肺，肺失宣肃，肺气上逆而咳；或因痰瘀停积，脾运化失常，饮食、水谷不能化生精微，气血生化乏源，肺脾两虚，金虚木侮，土虚木乘，脏腑功能失调则气机升降失衡，导致气滞、痰凝、血瘀，使痰瘀停积进一步加重，肺失宣肃，咳嗽难已；或因患者术后正气及肺胃受损，呼吸功能减弱，脾胃纳谷运化不足，宗气生成乏源，加之痰瘀难化，导致肺不能宣肃，而咳嗽难止。综上所述，食管癌术后咳嗽的病位在肺，与脾、胃、肝密切相关，病理因素以痰、瘀为主，痰瘀停积、肺失宣肃是其病机关键。
2 化痰祛瘀、理气止咳为基本治法
胡国俊教授强调治病须求其本，而食管癌术后咳嗽以痰瘀内停及脏腑失调为本。胡国俊教授将其治疗思路喻为疏通塌方道路：“治此如疏通塌方道路之壅塞，既需要搬除、清理塌方处之泥土、石块及断木，又要维持好塌方路段处之交通秩序，唯有此，拥堵之车辆方可快速通行，使车辆不至于因秩序不佳而再次拥堵。”
胡国俊教授认为治疗食管癌术后咳嗽宜祛邪与扶正同施，以化痰祛瘀为主，祛除内停久留之痰浊、瘀血等实邪；以理气止咳为辅，调整肺气之宣肃、脾胃及肺肝之气机升降，使肺、脾胃、肝等脏腑生理功能恢复正常。亦可益气扶正，扶正虚而祛邪实，使患者尽快恢复阴平阳秘状态，恢复气机升降平衡，肺能宣能降以助血行，肝能疏能泻以益气行；脾胃能运能化以促气血生化，使肺脾得养，痰浊得化，瘀血得祛，气机得以畅达，则咳自止。
胡国俊教授治疗食管癌术后咳嗽以三子养亲汤合金沸草散为基础方，三子养亲汤由莱菔子、紫苏子、芥子3味药组成。芥子为君药，功擅温肺豁痰利气，使痰浊得化而胸中自畅，又善散结通络，使肺络得通则咳嗽自止。紫苏子、莱菔子共为臣药，均可降气化痰，莱菔子又能行气消食除胀，对于肃降肺胃之气及运化脾胃均有裨益，气顺痰消则湿难生、痰难凝。三药合之，共奏降气消痰、通络止痛之功。金沸草散由麻黄、金沸草、白芍、前胡荆芥穗、半夏、炙甘草组成。方中麻黄性温，味辛苦，功擅发汗解表，上可宣肺以祛除肺系内蕴之痰湿，下可平喘以肃降肺中上逆之气；金沸草辛、咸、苦而性温，既可降肺胃上逆之气，又能消肺胃内蕴之痰饮水湿，二药同用，一宣一降以复肺胃之气机升降，一透一消以化肺胃之痰湿内蕴，共为君药。臣以前胡、半夏降气化痰，荆芥穗解表疏风，佐以白芍柔肝缓急，防君药温燥太过，伤津耗气之弊。甘草调和诸药。全方共奏理气化痰止咳之功。
胡国俊教授常结合患者症状、体征、舌脉象，在三子养亲汤合金沸草散的基础上予以加减化裁，如痰浊较重，咽中有异物感，咳痰色白难出者，可加薏苡仁、干姜、半夏、橘红、枳壳、甘遂等；痰热较重，咳吐黄痰者，可易三子养亲汤为葶苈子、冬瓜子、瓜蒌子，加芦根、鱼腥草等；术后痰瘀内停较重，胸部隐痛、憋闷不适者，可加路路通、丝瓜络、桃仁、当归、赤芍、紫苏梗、橘络、薤白等；术后乏力，动则汗出，气虚不固甚则气陷者，可加仙鹤草、五味子、乌梅、浮小麦、黄芪、煅牡蛎、葛根、柴胡等；痰瘀停胃，胃气上逆较重，胃脘疼痛、灼热、反酸者，可加代赭石、海螵蛸、煅瓦楞子、海浮散、枇杷叶等；气阴两伤较重，咽干、喑哑者，可加太子参、石斛、麦冬、南沙参、玄参等；风痰留恋，咳嗽频剧，咽痒难耐者，可加蝉蜕、僵蚕、全蝎、蜈蚣等；火热炽盛，口干渴者，可加黄芩、知母、石膏、栀子等；脾胃虚弱，术后厌食、纳少者，可加沉香曲、谷芽、麦芽、白扁豆、山药、鸡内金等；肝经瘀停，气滞不舒，两胁肋胀痛不适者，可加香附、乌药、川楝子、延胡索、佛手等。
3 病案举隅
患者，女，74岁，2020年7月14日初诊。主诉：食管癌术后1年余，反复咳嗽半年余，加重半个月余。刻下症：咳嗽阵作，咳痰，量少、色白、质黏，咽部有异物感，自觉有痰，咳吐难出，胸闷且右胸隐痛不适，周身困倦、体乏，动则多汗，口干不喜饮，余可，舌质淡暗，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉沉弱。中医诊断：咳嗽。辨证：气虚痰凝，肺络不畅。治法：益气化痰祛瘀，理气通络止咳。予以三子养亲汤及金沸草散化裁。处方：蜜麻黄10g，金沸草10g，葶苈子10g（包煎），黄芪30g，路路通10g，紫苏子10g，芥子10g，法半夏10g，橘红10g，薏苡仁30g，干姜10g，北柴胡10g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
2020年7月21日二诊：患者近况尚可，诸症好转，自觉疲乏肢倦，易汗出，舌脉象同前，处以初诊方加仙鹤草30g，厚朴10g，当归10g，桃仁10g。继服14剂。
2020年8月4日三诊：方证合拍，患者诸症再减，自觉汗出未已，舌脉象同前，处以二诊方加煅牡蛎30g（先煎），煅龙骨30g（先煎），五味子10g。继服21剂。
2020年8月25日四诊：药证相安，毋庸更张，患者偶有胸闷，时或嗳气，舌淡红，苔薄白，脉沉弱，处以三诊方加海螵蛸30g，赭石30g（先煎），去葶苈子。继服28剂。随访至今未见复发。
按语：胡国俊教授认为，本案患者食管癌术后正气亏耗，体虚失调，肺脾功能欠佳，痰湿内蕴，痰瘀交结，内停日久，气滞不舒，精微难布，新血难生，脏腑失养，虚实夹杂，产生恶性循环，故咳嗽难瘥且兼症丛生。痰瘀实邪停积于肺系，肺金壅塞而失宣肃，气道不利故咽痒、干咳或咳嗽、咳痰；气、痰、瘀三者交结并阻于肺络，肺络壅遏难通则时有胸闷或隐痛不适；患者术后失于调摄，体虚而卫表失固，故多汗；肺脾功能失调而水谷精微失布，湿蕴痰凝不化，津液难以上承，故口干不欲饮；舌质淡暗，舌体胖大且边有齿痕，苔白腻，脉沉弱均为体虚、痰瘀内停之象。故在三子养亲汤及金沸草散基础上予以化裁，易三子养亲汤中的莱菔子为葶苈子，一则患者纳食尚可，不用莱菔子亦可；二则葶苈子既能泄肺中痰饮，增全方化痰之功，又可疏通肺气，增全方肃肺之能；三则葶苈子可防诸药辛燥太过而伤耗气津。柴胡、黄芪兼具益气升阳、固表敛汗之功，可防体虚气陷。再加干姜、薏苡仁，寓苓甘五味姜辛汤之意，可温肺健脾化湿，使湿难蕴遏、痰难凝积，与五味子同用，肺脾同调，收散相宜，增益化饮祛痰之功而不伤正。方中路路通既可疏肝理气、通经散瘀，又可利水降泻，痰瘀同治。全方升中有降，散中有收，攻补兼施，气血同调，化痰、祛瘀、理气同用，痰祛，络通，正气得复，气机得畅，则咳止。二诊加仙鹤草增补虚收涩之功，桃仁、当归同用，增通络养血止咳之效而不伤正，厚朴增化痰下气之用。三诊加煅龙骨、煅牡蛎增收敛止汗之功。四诊加赭石、海螵蛸以制酸止痛且降上逆之胃气，去葶苈子以防伤正、气陷之虞。
4 小结
食管癌术后咳嗽病机复杂，多为虚实夹杂之证，胡国俊教授遵循治病求本原则，在食管癌术后咳嗽的治疗上紧抓痰瘀内停、肺失宣肃之病机，以化痰祛瘀、理气止咳为基本治法，根据患者辨证情况，辅以益气养血、滋阴温阳、祛风散结等治法。胡国俊教授用药灵活、处方精简，疗效显著，为临床治疗食管癌术后咳嗽提供了宝贵经验。
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