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郑玉玲温肾潜阳法治疗肺癌喘脱经验
肺癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，近几年的发病率和病死率均呈增高趋势。由于其早期症状不典型，医生和患者均易忽略，待症状明显、体征典型时，相当多的患者已发展成中晚期肺癌。中晚期肺癌患者呼吸系统和全身症状都比较重，治疗起来非常棘手，尤其肺癌晚期出现呼吸困难、张口抬肩、喘脱欲绝时，更是极其难治。郑玉玲教授对晚期肺癌出现喘脱的患者进行深入细致的研究，认为本病是肾阳虚衰、肾不纳气、肺失肃降、气浮于上所致，常采取温肾潜阳的方法，用黑锡丹加减进行救治，均获得了较好的治疗效果。现将郑玉玲教授运用温肾潜阳法治疗晚期肺癌喘脱欲绝的经验介绍如下，以飨同道。
病因病机
中医传统文献中，虽无肺癌病名的记载，但有不少类似于肺脏肿瘤的论述，依据其临床表现及其特征，可大致将肺癌归入中医学“肺积”“息贲”“咳嗽”“肺胀”“胸痛”“虚劳”等范畴。早在《难经》中，就已有关于“肺积”的记载，并提出经久不愈，可以令人“喘咳”。
对于肺中积块等病证的产生，古代医家的认识多倾向于正虚和邪实[1]，认为肺癌多因正气先伤，或正气内虚，邪毒犯肺，以致肺气膹郁，宣降失司，气机不利，致使气滞、血瘀、痰结、湿聚、热毒等互结，日久积聚而成有形之肿块，积聚于肺，形成肺癌。正如《杂病源流犀烛》所载：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰……为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块”。肺癌日久，久病则肺虚，肺之气阴不足，以致气失所主而喘促气短，正如《证治准绳·喘》所说：“肺虚则少气而喘”。肺之气阴亏耗，不能下荫于肾，肾之真元伤损，根本不固，则气失摄纳，上出于肺，出多入少，逆气上奔而为喘，此即《医贯·喘》所说：“真元耗损，喘出于肾气之上奔……乃气不归元也”[2]。《类证治裁·喘证论治》也指出：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和，若出纳升降失常，斯喘作焉”。外感六淫，水饮痰浊壅阻于肺，气失宣降者，多属实；素体虚弱，或元气亏虚，至肺气失主，肾不纳气者，多数虚[3]。清代唐容川也提到：“人之元气，生于肾而出于肺，肺阴不能制节，肾阳不能归根，则为喘脱之证”。
临证经验——温肾潜阳法
肿瘤不仅是在多因素下所形成的有形之肿块，还易耗损气血，导致正虚。目前西医治疗，不论是手术还是放化疗，或是靶向治疗等方法在控制局部肿瘤的发展上是有效的，也是根据病情的不同阶段必须用的。但也应了解这些方法在控制肿瘤的同时会对机体正常组织造成破坏，造成患者免疫力低下，又会加重正虚，最终导致机体正气大虚。因此，郑教授在治疗肺癌时，往往是在兼顾扶正与祛邪前提下，祛邪时“衰其大半而止”，随即以扶正为主，以达“正气存内，邪不可干”的目的。然而，不论是中医还是西医，或是中西医结合，对于中晚期肿瘤的治疗仍十分棘手，此时，郑教授往往根据患者的症状、体征以及辅助检查结果，在辨证论治的基础上，本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，整体分析，标本兼备，灵活遣方用药，并尽可能地减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量，从而达到延长患者生存期，降低病死率的目的。
郑教授认为，肺癌喘脱的主要病机是肾阳虚衰、肾不纳气、肺失肃降、气浮于上所致，其病位在肺和肾。肺肾两脏在调节呼吸方面起着重要的作用，肺主气而司呼吸，肾藏精而主纳气，人体的呼吸运动，虽由肺所主，亦需肾的纳气功能协助，肺气肃降，有利于肾的纳气，肾精肾气充足，纳摄有权，也有利肺气之肃降。只有肾精及肾气充盛，封藏功能正常，肺吸入的清气才能经过其肃降而下纳于肾，以维持呼吸的深度[4]。肺癌日久，则肺气久虚，肃降失司，久病不已，由肺及肾，则肾气不足，摄纳无权，以致气短喘促，发为喘脱。从肺癌发展到喘脱，已是肺癌中晚期，患者往往正虚邪盛，不能一味的祛邪，也不能一味的扶正，治疗非常棘手，于是郑教授在多年的临证经验上，提出温肾潜阳法治疗肺癌喘脱。郑教授认为，肺癌喘脱是肾不纳气之喘证，本为肾虚不纳，标为肺失肃降，所以在治疗上选用具有温肾潜阳的黑锡丹，不仅达到“标本兼治”的目的，而且现代药物研究也表明，黑锡丹中的补骨脂、肉豆蔻、肉桂、川楝子、附子等还具有抗肿瘤的作用，还可以兼顾对肺癌的治疗，从而达到“扶正祛邪”的目的。
治疗验方——黑锡丹
黑锡丹出自宋代《太平惠民和剂局方》，由沉香、制附子、葫芦巴、阳起石、茴香、补骨脂、肉豆蔻、川楝子、木香、肉桂、黑锡、硫黄组成，可以“治脾元久冷，上实下虚，胸中痰饮，或上攻头目彻痛，目瞪昏眩……兼疗膈胃烦壅，痰饮虚喘，百药不愈者”。郑教授凭借多年临床经验，运用温肾潜阳法，在黑锡丹的基础上加减治疗肺癌喘脱多例，均取得了满意的治疗效果。方中黑锡（即青铅），味甘气寒，是水中之精，专入肾经，体重性阴，与大热纯阳的火中之精硫黄配伍，具有一阴一阳、扶阳镇逆、相得益彰之功[5]，附子、肉桂温肾助阳，引火归原，协助黑锡、硫黄平降逆气，使虚阳复归于肾中；阳起石、补骨脂、葫芦巴温命门，除冷气，以接纳下归之虚阳；茴香、肉豆蔻辛甘热，暖下焦，加大温肾助阳之效；气逆不顺，必致气滞不舒，所以要加理气药，用木香通调三焦之气，用沉香引气归肾，两药相配，又能理气而降气，帮助纳气归肾；但又恐诸药温燥太过，故用一味苦寒泻肝的川楝子，既能用苦寒来制辛热之性，又可以使下行的更好地下行，而不上逆[6]。虽然黑锡降逆气，坠痰涎，硫黄补命门火，消阴寒，为镇摄浮阳、温降逆气的要药，但是黑锡与硫黄皆有毒，临床处方时还需慎用。
现代药理研究
郑教授强调，中医药治疗肿瘤，在中医辨证为基础的同时，需结合现代药理学研究，灵活选用具有抗肿瘤作用的中药，以达到防癌、抑癌、治癌的作用。如肿瘤术后的患者，为预防复发，郑教授常选用郁金、莪术、贝母、夏枯草等；对于进展期的肿瘤，郑教授往往会选用抗肿瘤效果更强的虫类药物，如全蝎、蜈蚣、僵蚕、穿山甲等。现代药理学研究也表明，黑锡丹中的肉桂、附子、补骨脂、小茴香、肉豆蔻、川楝子等，所含有的主要化学成分，也同样具有抗肿瘤的作用。董福光等[7]研究表明，肉豆蔻对肺癌细胞等具有明显的抑制作用，其抗癌机制可能是抑制乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase,LDH）的活性或改变线粒体功能等达到抗癌作用。邓淑蓉等[8]研究表明，肉桂醛对肺癌具有明显的杀伤、抑制或细胞毒作用。李振华等[9]发现，川楝素具有诱导细胞分化、抑制多种肿瘤细胞增生和凋亡作用，具有广谱抗肿瘤效果。考玉萍等[10]研究结果表明，附子多糖的抑瘤机制主要是通过增强机体的细胞免疫功能，诱导肿瘤细胞凋亡和上调抑癌基因的表达等多种因素发挥抗肿瘤作用。宋殿荣等[11]研究表明，补骨脂素和异补骨脂素表现出剂量依赖性的抗癌活性，能显著诱导肿瘤细胞凋亡。付起凤等[12]证实，由小茴香提取的植物聚多糖也有抗肿瘤作用。对于晚期肺癌喘脱者来说，正气极其虚弱，此时已不耐攻伐，若选用抗肿瘤效果过强的中药，往往会“矫枉过正”，损伤正气，因此，黑锡丹中具有抗肿瘤作用的中药，能辅助发挥抗肿瘤的作用。
验案举隅
患者某，男，72岁，2017年11月12日初诊。主诉：确诊肺腺癌3年余。患者2014年体检发现肺部阴影，去医院详细检查后确诊为肺腺癌，但拒绝手术，化疗2次后，一直服用中药治疗，病情控制良好。近来因受凉后出现喘息急迫，动则喘甚而来诊。刻下症见：喘促气短，张口抬肩，端坐不能平卧，喘脱欲绝，头汗出，纳一般，眠差，舌淡，少津，脉沉微。西医诊断：肺癌晚期（腺癌）。中医诊断：喘证。辨证：肺肾虚衰，肾不纳气，肺失肃降，属喘脱危证。治法：温肾潜阳，敛肺定喘。方用黑锡丹加减，处方：淡附片（先煎）6g，肉桂3g，阳起石9g，肉豆蔻6g，沉香3g，小茴香3g，木香3g，补骨脂12g，葫芦巴12g，川楝子12g，百合30g，石斛15g，麦冬30g，五味子12g，炒酸枣仁30g。7剂，水煎服，日1剂。
二诊（2017年11月19日）：患者因行动不便，未来就诊，家属代诉，服上方后喘促气短等症状明显减轻，睡眠改善，但出现下肢水肿。于原方中加猪苓30g，泽泻12g。15剂，水煎服，日1剂。
三诊（2017年12月3日）：患者喘促症状基本消失，下肢水肿明显减轻，舌淡，少津，脉细。守上方，15剂，水煎服，日1剂。随后都是在黑锡丹的基础上，随证加减，随访半年，患者病情都比较稳定。
按：郑教授认为本病由于肾阳虚衰，肾不纳气，肺失肃降，气浮于上所致，治疗重在温肾潜阳，故选用黑锡丹以温肾定喘，配伍百合、石斛、麦冬益肺气滋肺阴，炒酸枣仁除烦安神，最后配伍五味子，即能增强炒酸枣仁除烦安神之功效，又能敛肺补肾以增平喘之功效。二诊时，因未见患者，不能辨证论治，只在原方的基础上加少许利水渗湿药，如猪苓、泽泻等。三诊时，患者水肿减轻，喘促症状基本消失，能自行来诊，则效不更方，但要根据患者新出现的伴随症状，随诊加减，以巩固治疗。
来源：中华中医药杂志 作者：陈晓琦 王磊 杨影影 郑玉玲
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