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肺癌是多发于40岁以上成年人的恶性肿瘤之一，且其发病率、死亡率逐年增高。肺癌的临床表现主要是咳嗽、痰中带血或咯血、胸痛、胸闷、气急、声音嘶哑。手术、放疗、化疗是目前治疗肺癌的主要方法，但放化疗毒副作用大，不良反应多。中医药是肺癌综合治疗的一部分，有研究报道中医药在肺癌患者远期生存及改善生存质量等方面取得了肯定的疗效。国医大师张学文从事中医临床工作60余年，在中医急症、中医脑病、温病、疑难病等诸多领域均有所研究，笔者侍诊左右，获益良多，现将其辨证论治肺癌的经验介绍如下。
病因病机
张学文认为传统中医虽无“肺癌”病名，但依其症状体征可归属于中医学“肺积”“息贲”范畴。《难经》云：“肺之积，名曰息贲，在右胁下，覆大如杯。久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅。”《圣济总录》指出：“肺积息贲气胀满咳嗽，涕唾脓血。”《济生方》云：“积者，生于五脏六腑之阴气也……此由阴阳不和，脏腑虚弱，风邪博之，所以为积……”《活法机要》云：“壮人无积，虚人有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”张学文认为肺癌是正虚邪实之病证，关键病机是肺气贲郁、积聚成痰、毒痰瘀互结。
肺主气、主宣发肃降，朝百脉，输布津液，外合皮毛，开窍于鼻，司呼吸，故易受邪毒侵袭。肺主宣发，既可输布卫气以御外邪，又可呼出浊气以驱内邪于外。同时，肺与大肠构成表里关系，大肠传化物使浊物下降而排出体外。肺气虚弱，宣发肃降无力，不仅卫外抗邪无力，邪毒趁机内侵，损伤肺藏，而且气机气道不利，体内浊气不能呼出和从肠道排出体外，壅积体内，积于胸中肺藏则成肺积，日久生变则成癌。
张学文认为邪实主要是邪毒、痰湿、瘀血。邪毒主要是吸烟、大气污染、毒邪（病毒、真菌毒素、放射性物质及砷、铬、镍、铜、锡、铁、煤、焦油、沥青、石油、石棉、芥子气等）。导致肺气阴亏虚和毒物羁留肺窍，致肺气郁滞不宣，津液停滞成痰，血脉不行为瘀。毒痰瘀互结，胶固凝结，留而不去则日久成肺积。
脾主运化，为气血生化之源。长期饮食不节，既可导致邪毒趁机犯肺，又导致宣发障碍、气道不利，痰浊内停，是肺积发病的内在依据之一。脾胃运化失常，升降失职，则水湿痰浊内聚，上阻肺络，肺气宣降失常，气血瘀阻，痰瘀凝结胶固，留而不去则日久成肺积。
肝藏血，主疏泄，畅调情志。肝气郁滞，疏泄失常，血失归藏，影响肺朝百脉和输布津液的功能，使肺气郁滞，血脉失朝，津液停聚，从而痰瘀胶固凝结，留而不去则日久成肺积。肾为先天之本，主水。肾阳虚则水失于蒸腾气化而酿湿生痰，上犯于肺，导致肺气郁结，津液停滞成痰，血脉不行为瘀。
治法治则
张学文基于肺癌病机总属本虚标实，治当扶正祛邪，扶正以益气养阴为主，祛邪以活血散结、化痰解毒为主。临证据其虚实夹杂之偏颇，灵活应用，各有侧重。张学文认为正气虚损是本病的发病内在因素，湿热、痰浊、毒邪是促成气滞血瘀的病理因素，强调治疗本病应“屡攻屡补，以平为期”。不可过用攻伐，大剂攻伐则反至正虚益甚，使邪毒愈盛，痰瘀益重，适得其反。肺癌为慢性疑难病，宜缓图治，否则欲速不达。只有癌毒清泻、痰化瘀祛、血脉流利，方可使气血上汇于肺，肺才得充养。
张学文临证常用党参、西洋参、茯苓、沙参、麦冬、天冬、百合、杏仁、鱼腥草、全瓜蒌、生薏苡仁、八月札、石上柏、石见穿、白花蛇舌草、夏枯草、贝母、桔梗、半夏、露蜂房等，并制定了基本方康泰汤，药用黄芪30g，西洋参6g，灵芝12g，无花果10g，白花蛇舌草15g，丹参15g。方中西洋参配黄芪、灵芝益气养阴，且西洋参生津养阴润肺，黄芪健脾可绝痰源，灵芝止咳平喘，现代研究证实此三味中药均可提高人体自身抗肿瘤的免疫力。白花蛇舌草清热解毒、活血利尿，善治痈疽疮疡、瘰疬，有抗肿瘤作用。丹参活血养血，水血相关，血活则津行水利，而痰难生。张学文认为丹参药力平和，化瘀不伤正，且有养血功效，所谓“一味丹参，功同四物”。无花果健脾益胃、化痰理气、清热解毒，《云南中草药》记载其“健胃止泻，祛痰理气”。《滇南本草》言无花果“敷一切无名肿毒，痈疽疥癞癣疮，黄水疮，鱼口便毒，乳结，痘疮破烂”。诸药合用，共奏益气养阴、活血散结、化痰解毒、止咳平喘之功，切合肺癌病机。
辨证论治
对于肺癌的辨证治疗，张学文根据多年临证经验主要从下面几个方面辨证论治。
气阴亏虚 临床表现为咳嗽气短，咳声低怯，咯白色泡沫痰，胸闷气憋，乏力，口干少饮，舌质红苔薄白，脉沉细弱。治以补益气阴、清肺解毒为法。方用康泰汤加减。阴虚偏甚，咽干、痰带血丝、潮热盗汗，加沙参、麦冬、天冬以益气养阴、生津润肺；气虚偏甚，少气懒言、纳呆消瘦、腹胀便溏，加太子参、白术健脾益气以滋肺；痰多黏稠者，加贝母、瓜蒌、杏仁、天竺黄、胆南星利肺化痰。
热毒内蕴 临床表现为咳嗽，胸痛，痰黄或带血，甚或咯血，心烦寐差，发热，口渴，大便干结，舌质红、苔黄，脉细数或数大。治当养阴清热、解毒散结，用康泰汤合清热解毒之五味消毒饮加减。方中以白花蛇舌草为代表的清热解毒药，配合金银花、野菊花、蒲公英、连翘等清热解毒散结。咯血不止，加白及、黄芩、仙鹤草、茜草根、三七以凉血止血；低热盗汗加地骨皮、栀子、牡丹皮以育阴清热敛汗；大便干结加大黄、火麻仁以润燥通便。
痰浊内阻 临床表现为痰凝气滞而见咳嗽痰多、气急胸闷、纳呆、大便溏薄；舌质淡胖苔白腻，脉滑或濡滑。治以行气祛痰，健脾燥湿为法。方用康泰汤合二陈汤加减。若有胸闷气短者，合用瓜蒌薤白半夏汤，以宣肺祛痰、宽胸散结；胸胁胀闷、喘咳者，合用瓜蒌薤白半夏汤，以宣肺祛痰、宽胸散结；胸胁胀闷、喘咳者，合用葶苈大枣泻肺汤，以泻肺祛痰；发热、痰黄稠黏难出者，加鱼腥草、黄芩、栀子，以清热化痰、解毒；胸痛、唇舌紫黯、舌底脉络紫黯迂曲，加川芎、郁金、丹参、三七、延胡索，以化瘀止痛；神疲、纳呆，加党参、白术、鸡内金、焦山楂，以健脾开胃、消食助纳。
毒瘀互结 临床表现为咳嗽，胸憋闷，胸痛如锥刺，痰血色暗，口唇紫绀，皮下痰核，舌暗有瘀斑，脉弦细或涩。治当活血化瘀、解毒散结，用康泰汤合桃红四物汤加蜈蚣、乌梢蛇。张学文认为肺癌多痰瘀互结深重，非走窜之虫类药不能散滞结，故配蜈蚣、乌梢蛇。《医学衷中参西录》云：“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处，皆能开之。性有微毒，而转善解毒，凡一切疮疡、诸毒皆能消之。”近年来研究表明蜈蚣对多种肿瘤具有抑制作用，可抑制肿瘤细胞增殖、诱导细胞凋亡、阻滞或者干扰细胞周期、增强机体免疫功能、抗新生血管生成等作用。胸痛明显加理气活血、通络止痛之香附、延胡索、郁金、乳香、没药之类。反复咯血，宜化瘀止血，去桃仁、红花、川芎、赤芍，加蒲黄炭、三七、藕节、仙鹤草；发热、口干、舌燥者，加沙参、天花粉、生地黄、玄参、知母，以清热养阴、生津润燥；食少、乏力、气短者，加党参、白术健脾益气。
阴阳两虚 肺癌日久，癌毒发展，正气虚衰，气阴两虚或肺肾阴虚，日久常可阴损及阳。此阶段正气虚衰，以扶正为主，辅以祛邪。临床表现为肾阳虚衰而见咳嗽、口干、少饮、腰酸膝软、夜尿频、畏寒肢冷、气急，动则喘促、呼多吸少、张口抬肩；舌质淡红苔薄白，脉沉细无力。治以益气扶正、温肾纳气，用康泰汤合右归丸汤加减。若畏寒肢冷甚者可酌加桂枝、巴戟天、菟丝子、仙茅、淫羊藿等温肾助阳，夜尿频数者可加益智仁、桑螵蛸、山茱萸、台乌药等固泉缩尿，气急、动则喘促、张口抬肩者可加细辛、沉香、蛤蚧、鹿茸等助肾纳气。
医案举例
田某，男，71岁，2015年7月18日首诊。诉咳嗽，痰多3月余。患者3月余前不明诱因出现咳嗽，痰多，气短，白色泡沫痰，乏力，遂到陕西中医药大学二附院住院，检查后诊断为“右肺上叶鳞癌”，予以放疗化疗治疗，欲求中医治疗，张学文诊求诊。症见：咳嗽痰多，气短，咯白色泡沫痰，乏力，腿软，食纳可，眠可，大便干，小便调，舌质黯红苔薄白，舌下脉络迂曲（+++），脉弦略滑数。血压正常。张学文辨证为毒瘀内聚，肺窍失养。
治则：解毒化瘀，润肺化痰。
方药：拟康泰汤加减，药物组成有黄芪30g，西洋参6g，沙参15g，无花果12g，灵芝12g，乌梢蛇10g，白花蛇舌草12g，蜈蚣1条，天门冬12g，浙贝母12g，橘红10g，法半夏10g，瓜蒌15g，薏苡仁15g，焦山楂15g，焦麦芽15g，焦神曲15g，生甘草10g，郁金12g，15剂，日1剂，水煎服，分早晚服。每日用药渣加水，煎煮后泡脚1~2次。
二诊：精神状态较前好，症状稍缓解，化疗3次、放疗7次，头晕，腿软，呃逆，恶心，咳嗽，痰较前减少。舌质暗红苔白厚腻，舌下脉络迂曲（++），脉沉弦缓。上方加竹茹10g，姜半夏10g，15剂。
三诊：神状态较前好，放疗14次，常头晕，咯白痰，腹胀，胸闷，咯痰后稍缓解，腿软，二便调，舌质暗红苔白厚腻，舌下脉络迂曲（++），脉沉弦缓。上方去薏苡仁，加砂仁6g，胆南星10g，10剂。
四诊：已做3次化疗、25次放疗，现症见：咳嗽，痰多，呈块状，难咯，气短，易汗出，动之则甚，大便干，腹胀，食纳差，舌质暗红苔白厚腻，舌下脉络迂曲（++），脉弦缓。继续上方去橘红、郁金、竹茹，加鸡内金10g，佛手10g，鸡血藤30g，30剂。
五诊：气短，足麻，食纳差，呃逆，反酸，咳嗽较前改善，咽痒，痰多，二便调，舌质暗红苔白厚腻，舌下脉络迂曲（++），脉弦缓。上方去沙参、天门冬，加牛蒡子10g，30剂。
六诊：气短，凌晨干咳，易汗出，咽痒，呃逆，二便调，舌质暗红苔白厚腻，舌下脉络迂曲（++），脉弦缓。上方去胆南星，加天竺黄10g，20剂。
七诊：精神状态较前佳，咳嗽，少痰，难咯，上腹胀，反酸，眠可，多梦，舌质暗红苔白厚腻，舌下脉络迂曲（+），脉弦缓。上方去牛蒡子，加煅瓦楞子15g，30剂。
八诊：精神状态较前佳，气短，咳嗽，少痰，难咯，上腹胀，反酸，眠可，多梦，舌质暗红、苔白厚腻，舌下脉络迂曲（+），脉弦缓。上方去内金，加乌贼骨12g，30剂。
九诊：精神状态较前佳，气短，咳嗽，有痰，难咯。上腹胀，反酸改善，眠可，多梦，空腹血糖9.5mmol/L，餐后2h血糖17.0mmol/L，舌质暗红苔白厚腻，舌下脉络迂曲（+），脉弦缓。上方去乌贼骨，煅瓦楞子，加鬼箭羽15g，天花粉12g，30剂。
十诊：精神状态较前佳，气短，咳嗽减少，痰难咯，眠可，足麻，舌质暗红苔白厚腻，舌下脉络迂曲（+），脉弦缓。继上方去天冬，加丹参15g，30剂。
至2016年2月7号，咳嗽很少，痰少，空腹血糖9mmol/L左右，大便干，1~2天/次，舌质暗红苔白厚腻，舌下脉络迂曲（+），脉弦缓。继上方去鸡血藤、郁金，加连翘15g，大黄6g（后下），30剂。至笔者截稿前患者一直坚持门诊中药治疗，病灶未继续发展，做系统检查未见转移灶，咳嗽咯痰减少，生活质量未下降，治疗效果较满意。
按 患者年老，体质素虚，肺阴肺气不足，导致肺失宣肃，津停为痰，血脉瘀滞，毒痰瘀互结，留而不去，从而发为肺癌。故治以益气养阴，清肺化痰为法，方用康泰汤加减。康泰汤为张学文治疗癌肿的经验方，黄芪、无花果，灵芝益气扶正；沙参、西洋参，天门冬滋阴生津，润肺；乌梢蛇、蜈蚣搜剔攻毒散结；浙贝母、橘红、法半夏、瓜蒌、薏苡仁化痰散结；焦山楂、焦麦芽、焦神曲健脾和胃调中；白花蛇舌草解毒散结。整个治疗过程中，标本兼治，扶正祛邪，化痰解毒散结并举，从而取效。（董斌 刘绪银 张宏伟）
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