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“和”是人体达到阴平阳秘、动态平衡的一种状态。和法则是通过调和、和解的方法，使半表半里之邪，或脏腑、阴阳、表里失和之证得以解除的一种治法。王健教授是医学博士、主任医师、硕士研究生导师、全国第4批老中医药专家学术经验继承人、全国名老中医白兆芝主任医师传承工作室负责人。王健教授擅于运用和法治疗脾胃病，临床经验丰富，笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将其运用和法治疗脾胃病思路介绍如下。
1 和法的历史沿革
和法是中医主要治法之一，其形成经历了较长时间的历史积淀。《黄帝内经》中有“阴胜则阳病，阳胜则阴病；阳胜则热，阴胜则寒。重寒则热，重热则寒”“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”“因而和之，是谓圣度”“观权衡规矩，而知病所主”“以平为期”等一系列论述[1],从发病学和治疗学两个方面论述了广义和法的概念——不和则为病，治病以求和。张仲景的《伤寒杂病论》沿袭了《黄帝内经》中关于“和”的思想，并将广义和法的概念进一步具体化，表现在荣卫、气血和津液等方面，并创新了“和”的治法，创立了和法的代表方剂——小柴胡汤、半夏泻心汤及桂枝汤等。在疾病转归及治疗方面，张仲景认为“凡病若发汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈”[2]。清·程钟龄在《医学心悟》中提出了汗、吐、下、和、温、清、补、消等八法，认为“有清而和者，有温而和者，有消而和者，有补而和者，有燥而和者，有润而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者”[3]。程钟龄认为“和法”有别于其他七法，是对涉及不同病位、不同病性合病的疾病兼顾治疗的一种方法。至此，“和法”的概念由《伤寒杂病论》中的“调和”“和解”衍生出“兼治”的含义，狭义和法已具雏形。现代医家对和法的认识逐渐深入，对于和法的概念基本承袭古人观点，多认为和法有广义与狭义之分，但对广义和法与狭义和法的认识并不统一，在方剂使用方面则更加系统化、多样化。
2 和法治疗脾胃病的理论基础
《素问·灵兰秘典论》记载：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”[1]脾主运化，胃主受纳、腐熟水谷，两者密切合作，纳运协调，共同维持饮食物的正常受纳、消化，以及精微的吸收与转输。脾胃居于中焦，脾气主升，胃气主降，脾气升则肾气、肝气皆升，胃气降则心气、肺气皆降，故脾胃为脏腑气机升降的枢纽。脾为阴脏，喜燥而恶湿，胃为阳腑，喜润而恶燥，脾胃阴阳燥湿相济，为脾胃纳运、升降协调提供了必要条件。
脏腑、经络、四肢百骸及筋肉皮毛皆禀受于脾胃化生之气血，从而发挥正常的生理功能。此外，人体为一个整体，脏腑之间相互资助，相互影响。肝属木，脾属土，木能克土，土能荣木，故脾胃与肝胆关系密切。人体情绪不畅，影响肝主疏泄的生理功能，进而使木不疏土，引起各种消化系统疾病。肺的宣发可以促进脾的升清，肺的肃降可以促进胃的降浊，脾土为肺金之母，脾气健旺则肺的宣发肃降得以正常运行。脾为先天之本，肾为后天之本，脾主运化依赖于肾的资助与调节，肾藏精亦依赖脾运化的水谷精微的充养和培育。心主血脉，而脾胃化生气血。血液的生成及运行与心脾有着密切关系。脾胃居于人体之中州，为全身气机升降出入的枢纽，脾胃气机升降有序则气机调畅，五脏安和。若脾胃失和，则会出现升降失司、纳运失调、燥湿不济、寒热互存等病理变化，临床主要表现为纳少脘痞、腹胀泄泻、恶心呕吐、排便异常等症状，这些疾病大多为虚实夹杂、寒热错杂之证，单纯的实证或虚证则相对少见。针对此类疾病，选用纯攻、纯补、纯温、纯清之法难以奏效，唯采用和法，以和解少阳，调和肝脾，调和寒热，升降并用，燥湿相济，表里兼顾，脾胃气血阴阳相和，使机体保持动态平衡。
3 和法代表方剂
3.1 小柴胡汤
小柴胡汤多用于治疗外感少阳证。《伤寒论》第101条言：“伤寒中风，有柴胡证，但见一症便是，不必悉具。”[2]往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食为柴胡汤的四大主症，其中心烦喜呕、默默不欲饮食是消化道症状。此外，柴胡汤证的或见症中有“或腹中痛”,仍为消化道症状。邪犯少阳，经气不利，郁而化热，胆火上炎，而致胸胁苦满、心烦、口苦、咽干；胆热犯胃，胃失和降，胃气上逆，故默默不欲饮食而喜呕。方中柴胡苦平，入肝胆经，透泄少阳之邪，并能疏泄气机，使少阳之邪得以疏散；黄芩苦寒，清泄少阳之热，柴胡、黄芩配伍，一散一清，恰入少阳，以解少阳之邪。胆气犯胃，胃失和降，佐以半夏、生姜和胃降逆止呕。人参、大枣扶正祛邪，益气以御邪内传。现代药理学研究表明，小柴胡汤具有解热、抗炎、降血糖、抑制肿瘤细胞增殖等药理作用，可治疗发热、亚急性甲状腺炎、乙型病毒性肝炎、2型糖尿病、肿瘤等疾病[4]。
小柴胡汤临证运用时不局限于胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食等症，凡有气机阻滞之症皆可用之，还可以随症加减：伴乏力、食少便溏之脾胃气虚者，加四君子汤；兼饮食积滞者，酌情加山楂、六神曲、麦芽、谷芽、鸡内金等消食化积之品；痰湿明显者，加二陈汤、温胆汤燥湿化痰；失眠多梦者，加龙骨、牡蛎或远志以安神定志；气滞明显者，加陈皮、枳实、木香、大腹皮等舒畅气机；病情日久，或舌象、脉象表现为血瘀之象者，加川芎、丹参、莪术等活血药以通畅血行、消散瘀血。
3.2 四逆散
四逆散记载于《伤寒论》少阴病篇，主治阳郁厥逆之证，病机为外邪传经入里，气机被郁遏，不得疏泄，导致阳气内郁，不能达于四肢，而见手足不温。方中柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出；白芍与柴胡合用，补养肝血，调达肝气，使柴胡升散而无耗伤阴血之弊，顺应肝脏体阴用阳之性；枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡相伍，一升一降，增调畅气机之功，并奏升清降浊之效；枳实与白芍相配，理气和血，使气血调和；甘草补脾和中，调和诸药。此外，《伤寒论》第318条言：“少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻痢下重。”[2]从中可以推测，四逆散实为调和脾胃、透达郁阳之方。临床上，四逆散常用于治疗由肝脾不和引起的胸胁、脘腹胀痛、手足厥冷或泄利下重等症。现代药理学研究表明，四逆散有催眠、抗抑郁、调节胃肠功能、保肝等药理作用，临床上多用此方加减治疗消化系统疾病、肝胆疾病，疗效显著[5]。
根据患者病情，临床上常进行如下加减：兼反酸、胃灼热者，合乌贝散或左金丸制酸止痛；兼嗳气者，加用旋覆花、代赭石降逆化痰；疼痛较甚者，加延胡索、川楝子活血行气止痛；兼大便干结难解者，加火麻仁、桃仁、苦杏仁等润肠通便；湿邪偏盛者，加平胃散燥湿运脾；饮停胃脘者，合五苓散、苓桂术甘汤；腹痛肠鸣，泻必腹痛，泻后痛缓者，加痛泻要方补脾柔肝止泻；伴头晕恶心者，加半夏白术天麻汤。
3.3 半夏泻心汤
半夏泻心汤属于调和寒热剂，主治寒热互结之痞证。本证为小柴胡汤证误用攻下，损伤中阳，少阳邪热乘虚内陷，致寒热互结而成心下痞。中气损伤，升降失常，故见呕吐、肠鸣下利。方中半夏辛温，降逆止呕、散结消痞，干姜辛热，温中散寒，二者与苦寒之黄芩、黄连相伍，辛开苦降，寒热平调，人参、大枣甘温益气，补脾虚，甘草补脾和中而调诸药。现代药理学研究表明，半夏泻心汤具有保护胃黏膜、调节血糖和血脂代谢、抗细胞凋亡、调节肠道菌群及神经递质等作用[6]。
半夏泻心汤之辛开苦降法属于“和法”,是治疗脾胃病的常用治法，将辛温与苦寒药配伍，调理脏腑气机，消除痞证。随症加减：大便溏泄，辨证属湿热者，加香连丸或木香、槟榔等品；胃偏寒者，加桂枝、干姜等温中散寒；偏热者，加黄芩、栀子等清热泻火；湿邪偏盛者，加藿香、佩兰；兼气滞者，加厚朴、陈皮、大腹皮等理气解郁。
4 病案举隅
4.1 病案一
患者，女，35岁，2020年12月19日初诊。主诉：不思饮食半个月。病史：患者半个月前出现不思饮食症状，自觉纳食不消，平素性情急躁，无胃灼热、反酸等不适，自行艾灸后症状缓解，为求进一步诊治，就诊于我科门诊。刻下症：不思饮食，伴胃脘部胀满不适，胃恶寒，时有嗳气，无胃灼热、反酸等不适，口干，时有口苦，寐一般，大便每日一行，质干。舌暗苔白厚腻，脉沉。西医诊断：功能性消化不良。中医诊断：纳呆。证型：脾虚气滞，饮食积滞。治法：健脾理气，消食化积。处方：小柴胡汤合四君子汤加味。组成：北柴胡10 g, 姜半夏9 g, 黄芩片10 g, 太子参15 g, 白术12 g, 茯苓15 g, 炒谷芽20 g, 炒麦芽20 g, 焦六神曲10 g, 炒鸡内金15 g, 炒莱菔子15 g, 桂枝12 g, 甘草片6 g。7剂，水煎取汁400 mL,每日1剂，早晚分服。
2020年12月26日二诊：患者自诉服药后食欲渐增，胃脘部仍时有胀满，上方去炒谷芽、炒麦芽、焦六神曲，加陈皮10 g, 枳实10 g, 木香10 g, 砂仁6 g(后下)。7剂，煎服法同前，嘱患者饮食清淡，平素调畅情志，忌生冷油腻。
2021年1月2日三诊：患者上述症状均较前缓解，继续服用二诊方5剂，以获全效。
按语：本案患者进食肥甘厚味后出现不思饮食、胃脘胀满等症，病机为饮食不节，损伤脾胃，脾胃运化无权，气机阻滞，而生胀满，脾损日久，无力运化，而致饮食积滞，遂成脾虚气滞、饮食积滞之证。《医学启源》云：“大凡治病者，必先明其标本，标者末，本者根源也。”[7]本病以脾虚为本，饮食积滞、气滞为标，故选用小柴胡汤合四君子汤加味治疗，四君子汤健脾益气，太子参、白术、茯苓、甘草从容和缓，补中宫土气；小柴胡汤疏理气机，一升一降，内外得通，枢机运转，胃气以和。四君子汤与小柴胡汤一补一通，以调其偏盛，扶其不和，使邪祛人安。加炒谷芽、炒麦芽、焦六神曲、炒鸡内金、炒莱菔子消食化积，消而和之。二诊时患者食欲增加，故去消食之品，因其仍胃脘胀满，加陈皮、枳实、木香、砂仁行气除胀，行而和之。
4.2 病案二
患者，男，25岁，2020年12月26日初诊。主诉：间断性胃脘部隐痛1年余，加重2 d。病史：2020年7月22日本院查胃镜，结果显示慢性浅表性胃炎伴糜烂，幽门螺杆菌(-)。患者平素情绪差，易焦虑，晨起恶心，纳差，曾口服泮托拉唑钠肠溶片、猴头菌提取物颗粒治疗，效果不佳。现症见：胃脘部隐痛伴憋胀，焦虑时加重，晨起恶心，纳差，口干口苦，无胃灼热、反酸，大便黏腻不爽，每日一行，眠可，体质量近半年下降10 kg, 舌体胖大，舌质红，苔黄腻，脉沉滑。西医诊断：慢性浅表性胃炎。中医诊断：胃痛。证型：肝脾不调，湿热内蕴。治法：疏肝健脾，清热化湿。处方：小柴胡汤、四逆散合香砂六君子汤加减。组成：北柴胡10 g, 姜半夏9 g, 黄芩片10 g, 枳实15 g, 白芍12 g, 太子参15 g, 茯苓15 g, 陈皮10 g, 砂仁6 g(后下),延胡索15 g, 川楝子10 g, 薏苡仁30 g, 蒲公英30 g, 浙贝母15 g, 鸡内金18 g, 甘草片6 g。7剂，水煎取汁400 mL,每日1剂，早晚分服。
2021年1月2日二诊：患者自诉胃脘隐痛缓解，上方去延胡索、川楝子，加栀子10 g, 黄连片6 g, 苍术15 g。7剂，煎服法同前。
按语：本案患者平素情绪差，易焦虑，致肝气郁结，疏泄失常，气机失和，横逆犯胃，《临证指南医案》曰：“肝为起病之源，胃为传病之所。”[8]木乘土，故胃脘部隐痛，肝郁化火，故口干口苦，脾胃互为表里，加之病程日久，致脾气亏虚，气虚生湿，湿郁化热，遂成肝郁脾虚、湿热内蕴之证，故选用小柴胡汤、四逆散合香砂六君子汤加减治疗。患者易焦虑，晨起恶心，纳差，口干口苦，用小柴胡汤疏利少阳，调畅气机，宣通内外，调畅三焦，使表里、寒热、虚实之证得以和解，使半表半里之邪枢转而散；肝失疏泄，脾滞不运，用四逆散疏柔相合，肝脾并调，和而解之；加香砂六君子汤益气健脾，行气燥湿，补而和之；金铃子散行气止痛，薏苡仁、蒲公英增强清化湿热之力。本案所用药物皆为和缓之药，无峻猛之品，旨在通过缓和、调和以达到调畅气机之功，使脏腑气血复归于平衡，缓和其失调之中焦，共奏疏肝健脾、清热化湿之效。二诊时患者胃脘隐痛消失，故去延胡索、川楝子，加栀子、黄连、苍术增强清热化湿之力。
5 小结
综上所述，临床上治疗脾胃病应遵循“治中焦如衡，非平不安”的原则，将和法应用于各种脾胃病的治疗中。由于脾胃的生理、病理特性，临床上脾胃病常表现为虚实夹杂，寒热错杂，唯有和法能够寒热并用，补泻兼施，疏敛兼顾，利用药物的偏性使机体阴阳、脏腑、气血达到平衡的状态，从而实现治疗疾病的目的。
来源：中国民间疗法 作者：郝钰婷 王健
山西中医药大学
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