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浅谈名医张锡纯论治脾胃病思想及用药特色
张锡纯，字寿甫，河北盐山人，近代著名中医大家，对古籍经典莫不探索其精奥，又敢于大胆创新而不拘泥，为近代中西医汇通代表人物之一。其代表作《医学衷中参西录》广为流传，书中所载方剂大多被现代中医学院方剂教材保留，被誉为“第一可法之书”。张氏尤善论治脾胃病，且见解新颖，但其思想并未单独论述，而是散落在其著作的各个章节中。本文就其论治脾胃病的思想及用药特色总结如下。
1 注重调节脾胃气机的升降
脾胃居中焦，为人体气机上下升降之枢纽，脾主运化升清，胃主受纳降浊，脾胃中气充盛，则运转功能正常，精华上奉，糟粕下传，故机体无病。张氏引用黄元御“中气者，阴阳升降之枢轴，脾属太阴，以纯阴而含阳气，清阳升而温暖，故能消磨水谷。胃属阳明，以纯阳而含阴气，浊阴而清虚，故能容纳”[1]说明脾胃气机升降的重要性，清气生于下而上升，不升则病下陷，浊阴生于上而下降，不降则病上逆[2]。因此张锡纯特别重视调理脾胃升降功能。
对胃气不降病证，张氏认为“阳明胃气以息息下行为顺”，胃气下行则饮食物下达小肠，化为乳糜以供养机体，更能传送糟粕于大肠，以为大便。其认为胃气不降的原因大致为两类，一为患者急躁易怒，肝胆气逆上冲，肝木侮土而使胃气不降；其二为肾虚不摄冲脉之气上冲所致；张氏治疗此类病多以半夏、紫苏子、竹茹、厚朴、枳实、赭石等药为主，且尤善长使用赭石，认为赭石为矿石类药物，其性重坠，不仅能安上冲之气，而且能引胃气下行，药性可直达肠中以通大便。张氏汇通西医，认为赭石为铁氧化物，内含金气可制肝木横恣，且铁氧化物能导电，因此赭石能引浮越之相火下行，因此张氏认为赭石治疗此证用之莫不奏效。方有镇摄汤、寒降汤、温降汤、参赭镇气汤等。
对清气不升病证，《素问·经脉别论》云：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”脾胃虚弱、中气不足、气虚下陷者，张氏独制升陷汤类方。张氏继承李东垣补中益气汤思想创制升陷汤，却较李东垣之方更为简捷，以黄芪为主，补气又兼升气，与胸中大气同气相求；辅以柴胡、升麻引气自左右而上；桔梗为向导引诸药之力上达胸中。诸药合用，使下陷之清气上升。如兼气滞血瘀则用理郁升陷汤，兼脾气极虚则用醒脾升陷汤。
对升降失调、肝气犯胃的病证，张氏认为“肝脾者，相助为理之脏也。人多谓肝木过盛可以克伤脾土，即不能消食。不知肝木过弱不能疏通脾土，亦不能消食。”因此，张氏临床注重升脾降胃，培补中宫，使中气敦厚，而肝木自理。用药多以补脾胃之药为主，辅以泻肝、降胃、镇冲之药，多用黄芪、白术、山药等药补益脾胃。另外，张氏善用生麦芽升肝气，茵陈为青蒿嫩芽，亦具有升发之力，且两药疏肝气而不至于升提太过。其认为桂枝能升陷降逆，对升降失调患者有挽生命于顷刻之功。方有升降汤、培脾舒肝汤等。
2 注重补益脾胃以治疗他脏之病
张锡纯引用《易经》“至哉坤元，万物资生”，说明脾胃对人体的重要性。脾胃属土，既是五脏生成的动力，也是气血流注和精神化生的源泉[3]。《医宗必读》云：“谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，古曰后天之本为脾。”因此张氏认为脾胃健壮，饮食水谷正常腐熟运化，则全身自然健壮，这一思想与李东垣《脾胃论》中“内伤脾胃，百病由生”的思想相辅相成。
病劳瘵日久喘促咳嗽者，注重补益脾胃，培土生金，《医学衷中参西录》开篇第一方资生汤即为治疗此证之方。方中以补脾胃之药为主，且提出生山药、生鸡内金、白术为不可挪移之品，辅以玄参补肾、牛蒡子润肺止咳[4]。
病虚淋浊及肾不纳气者，从补益脾胃出发论治。张氏认为脾虚运化失常，升清降浊功能失常，则造成清浊不分而病淋浊[5]；脾虚日久及肾，肾虚不能纳气则病喘；因此，在治疗时均以补益脾胃为主。用药以生山药、熟地黄、柿霜饼等药补益脾阴以填补下焦真阴[6]，兼用白芍利小便而滋阴清热，龙骨、牡蛎固脱化凝滞。
病胸闷、心悸、眩晕、胸痛等心系病证者，张氏亦从脾胃出发论治。其认为大气即宗气，以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟，大气下陷，上焦心肺两脏无宗气支撑则出现胸闷、胸痛、心悸、眩晕等症状。因此，治疗当从升陷思路出发论治，而脾胃为后天之本，气血生化之源，大气的升举源于脾胃的生化或依赖于脾胃生化的补养，因此治疗离不开补益脾胃[7]。
肝病的治疗张氏沿袭“厥阴不治，求之阳明”（《黄帝内经》）、“见肝之病，当先实脾”（《金匮要略》）及黄坤载“肝气宜升，胆火宜降，然肝气之升赖脾气之升而升，胆火之降赖胃之降而降”的思想，认为欲治肝者，必须培养中宫，中宫脾胃之气厚实，则肝木自理，有时少用理肝之药，也是辅助调理脾胃之品[4]。
另外，张锡纯补脾胃思想在治疗其他疾病方面也有所体现。如张氏为治疗消渴病而独创的玉液汤及滋膵饮中均使用黄芪、山药补益脾胃[8]；再如治疗妇科疾病调理脏腑重在脾胃，调理气血重在消积[9]，所创新方达17首之多，用药也以补脾消食为主。
3 注重淡味养脾，提倡食疗
张锡纯在研究前人经验的基础上提出淡能养脾。陈修园谓：“脾为太阴，乃三阴之长。故治阴虚者，当以滋脾阴为主，脾阴足，自能灌溉诸脏腑也。”因此，张氏尤其重视次煎味淡善养脾阴。徐灵胎谓：“水曰润下，润下作咸……木曰曲直，曲直作酸……皆直言其物之本味。至于土则变其文曰：土爰稼穑，稼穑作甘。盖土本无味，借稼穑之味以为味。夫无味即是淡，故人脾胃属土，凡味之淡者皆能入脾胃也。”因此，张氏补脾胃多用山药、白术、茯苓、麦冬等味淡汁多之药。张锡纯认为白虎汤中用生山药代粳米效果更佳，认为山药汁多而长于滋阴，又能固摄下焦元气，用之则更易淡养脾胃[10]，为后世“甘淡养脾”和“脾阴学说”理论奠定了基础。张氏在临床上还提倡食疗，认为食疗法药性平和，可以长久服用，食疗不仅能治疗疾病，而且对疾病的预后有重要作用。张氏食疗有粥、膏、饼、糕、饮汁等多种方式，且食疗方法治疗小儿疾病尤佳。其所创食疗方中有一味薯蓣饮、薯蓣粥、水晶桃、珠玉二宝粥、薯蓣鸡子黄粥等，使用药物尤以山药为多[11]。
4 小结
张锡纯精研历代医家学术之长，在论治脾胃病时注重脾胃气机升降的调节，临床治疗其他脏腑疾病时，亦从培补中宫入手，兼补他脏，善于使用淡味药补益脾胃，且提倡食疗法在治疗疾病中的作用。其在临床实践上大胆创新，形成了独具特色的张氏脾胃学术思想，用药不拘一格，对药物的认识细微独到，对许多药物的作用不仅沿袭古人，更加亲身体验拓宽其使用范围，尤其擅长使用单味药及药对治疗疾病，对山药、石膏、山萸肉等药物的功效可谓发前人之所未发，为后人使用这些药物提供了极大的指导。
来源：中国民间疗法 作者：罗东 王文文 卢雨蓓
甘肃中医药大学 甘肃省中医院
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